橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位失敗的影響因素

鄧有清

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈腕關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折，約占全身骨折的1/6，為臨床多發(fā)、常見骨折類型，主要臨床表現(xiàn)為腕部活動(dòng)受限、腕部壓痛、腕部腫脹、皮下瘀斑等癥狀，若未及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能，給患者日常生活帶來(lái)不便[1]。目前，對(duì)于保守治療效果不佳或損傷程度較重的患者需進(jìn)行手術(shù)治療，其中掌側(cè)入路的切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是主流手術(shù)方案，可有效減輕患者疼痛，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)部位的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[2-3]。但相關(guān)研究表明此項(xiàng)手術(shù)的臨床效果與其術(shù)后鎖定鋼板復(fù)位成功關(guān)系密切，一部分患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)位失敗，損害手術(shù)獲益，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，需二次手術(shù)[4]。因此，積極探尋此類患者術(shù)后復(fù)位失敗的相關(guān)因素對(duì)減少其發(fā)生具有重要意義。鑒于此，本研究回顧性分析220例行掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，分析此類患者術(shù)后復(fù)位失敗的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月-2022年1月南平市第一醫(yī)院收治的220例行掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨遠(yuǎn)端骨折符合文獻(xiàn)[5]《外科學(xué)》第9版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查證實(shí)；②單側(cè)骨折；③均首次行掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療；④均獲得100 d的隨訪；⑤臨床資料保存完整，無(wú)缺失。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴多處復(fù)雜骨折、感染、皮膚缺損等；②骨折為陳舊性、病理性骨折；③合并嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾??；④背側(cè)骨塊粉碎無(wú)法辨別；⑤合并前臂組織嚴(yán)重?fù)p傷，如骨筋膜間室綜合征；⑥合并骨代謝疾病。220例患者，男115例，女105例；年齡46～74歲，平均（62.27±4.52）歲；致傷原因：交通事故傷45例，壓砸傷25例，摔傷150例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集 查閱患者基線資料，并記錄研究所需資料，內(nèi)容主要包括年齡（≥60歲、＜60歲，以橈骨遠(yuǎn)端骨折流行病學(xué)中多發(fā)年齡為分界）、性別（男、女）、骨折側(cè)別（右側(cè)、左側(cè)）、致傷原因（交通事故傷、壓砸傷、摔傷）、骨折AO分型（A型、B型、C型 ）、體重指數(shù)（body mass index，BMI，根據(jù)中國(guó)成人BMI的分類建議劃分[6]：18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖）、合并尺骨莖突骨折（是、否）、手術(shù)者工作年限（≥5年、＜5年）、術(shù)后引流（是、否）、粉碎性骨折（是、否）、患側(cè)月骨凹塌陷（≥5 mm、＜5 mm）、伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松[是、否，參考文獻(xiàn)[7]《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》中的相關(guān)內(nèi)容，患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限癥狀，采用雙能X線骨密度儀對(duì)患者進(jìn)行骨密度T值檢查，骨密度T值采用世界衛(wèi)生組織的T評(píng)分法對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，若T值≤-2.5則診斷為骨質(zhì)疏松癥]、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定情況（未進(jìn)行、進(jìn)行）。

1.2.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位情況判定 使用C型臂術(shù)中透視機(jī)對(duì)患者進(jìn)行X線復(fù)查，若結(jié)果顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整高度差＜1 mm，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌、背側(cè)緣連線與橈骨干成角＜5°，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干軸線成角＜15°，上橈骨莖突至尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離＜2 mm則判定為復(fù)位成功，其余情況則判定為復(fù)位失敗。將判定為內(nèi)固定術(shù)復(fù)位失敗患者的臨床資料納入復(fù)位失敗組，將判定為內(nèi)固定術(shù)復(fù)位成功患者的臨床資料納入復(fù)位成功組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位失敗的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位失敗情況

220例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨訪期間發(fā)生內(nèi)固定術(shù)復(fù)位失敗41例（18.64%）為復(fù)位失敗組，復(fù)位成功179例（81.36%）為復(fù)位成功組。

2.2 基線資料比較

復(fù)位失敗組粉碎性骨折、患側(cè)月骨凹塌陷、伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定情況與復(fù)位成功組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位失敗影響因素的Logistic回歸分析

將表1中基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的粉碎性骨折、患側(cè)月骨凹塌陷、伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定情況作為自變量并賦值說(shuō)明，見表2，將患者掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位結(jié)局作為應(yīng)變量（復(fù)位失敗=1，復(fù)位成功=0）。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，粉碎性骨折、患側(cè)月骨凹明顯塌陷、伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、未進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定情況均是橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位失敗的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位失敗影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

人體橈骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠(yuǎn)的部分，為生物學(xué)解剖結(jié)構(gòu)薄弱處，一旦遭受直接或間接外傷暴力容易并發(fā)橈骨遠(yuǎn)端骨折[8]。臨床多采取掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，可在直視下利用器械及手法進(jìn)行復(fù)位，增加骨折端血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[9]。但有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位失敗情況，導(dǎo)致骨折愈合進(jìn)程大幅受阻，影響術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練及其預(yù)后。因此，亟須探究橈骨遠(yuǎn)端骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位失敗的影響因素，為臨床干預(yù)措施針對(duì)性的制定提供有力依據(jù)。

本研究初步比較橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位失敗、復(fù)位成功的患者相關(guān)基線資料，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，粉碎性骨折、患側(cè)合并月骨凹明顯塌陷、伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、未進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定均是手術(shù)復(fù)位失敗的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（1）粉碎性骨折：橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重，骨缺損程度較高，骨折塊數(shù)較多，其干骺端不能提供足夠的支撐力，使橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定后強(qiáng)度及穩(wěn)定性相對(duì)較差，進(jìn)而明顯增加患者腕關(guān)節(jié)的反向運(yùn)動(dòng)引起的骨折復(fù)位后位置丟失的風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)此建議臨床進(jìn)一步精確手術(shù)操作，患者應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，避免功能鍛煉包括鍛煉過早、鍛煉強(qiáng)度過大。（2）患側(cè)月骨凹明顯塌陷：從人體月骨凹的解剖結(jié)構(gòu)及塌陷骨折的機(jī)制來(lái)看，月骨凹約占患者橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的50%，同時(shí)是屬于人體關(guān)節(jié)面載荷的中軸，此處發(fā)生較為嚴(yán)重的塌陷容易造成難愈合的骨缺損，影響骨折端的固定強(qiáng)度，因此患者的骨塊穩(wěn)定性較差，易發(fā)生移移位造成術(shù)后復(fù)位失敗[11]。對(duì)此建議應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者月骨凹塌陷情況，對(duì)程度較重的患者應(yīng)經(jīng)專家會(huì)診后交由經(jīng)驗(yàn)更為豐富的術(shù)者處理，以減少?gòu)?fù)位失敗的發(fā)生。（3）伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位成功的基礎(chǔ)是需要一定的把持力，而伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者骨代謝水平異常，骨密度低，典型特點(diǎn)為骨骼質(zhì)量降低，會(huì)明顯降低骨骼對(duì)鎖定鋼板螺釘?shù)陌殉至?，容易?dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位失敗概率增加[12]。對(duì)此建議對(duì)此類患者可在通過定量CT檢查的輔助下將螺釘固定于靠近關(guān)節(jié)面的部位，還可以盡可能選擇直徑較粗的內(nèi)固定螺釘增強(qiáng)把持力。（4）未進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)結(jié)構(gòu)在維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、維持前臂的軸向力線、防止患者橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)塌陷中有著重要地位，臨床由于擔(dān)憂螺釘穿透患者背側(cè)骨皮質(zhì)造成肌腱激惹，多采用較測(cè)量長(zhǎng)度略短的遠(yuǎn)端螺釘固定，雖能減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)患者橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊的固定強(qiáng)度不足，導(dǎo)致其處于未固定狀態(tài)，當(dāng)患者術(shù)后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，周圍韌帶會(huì)對(duì)背側(cè)骨塊造成一定的牽拉，引起其移位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力不均勻，最終導(dǎo)致患者發(fā)生內(nèi)固定復(fù)位失敗[13]。對(duì)此建議可采用背側(cè)小切口入路的螺釘加壓固定對(duì)不穩(wěn)定的背側(cè)骨塊進(jìn)行固定，而非采取傳統(tǒng)的背側(cè)低切跡鋼板固定，或可在實(shí)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定同時(shí)有效避免肌腱激惹。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位失敗的危險(xiǎn)因素可能為粉碎性骨折、合并月骨凹明顯塌陷、伴原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、未進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨塊加壓固定，臨床可據(jù)此提出針對(duì)性方案，以降低切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后復(fù)位失敗率。