腹腔鏡下膽囊切除術聯合內鏡Oddi括約肌切開取石術治療CCWC患者的效果

林先堅 江小杰 廖常希 陳豪

膽囊結石合并膽總管結石（CCWC）是一種常見的膽道疾病，通常需要手術達到去除結石、通暢膽流的治療效果。腹腔鏡下膽囊切除術（LC）在腹腔鏡的清晰視野下可將膽囊完整切除，是臨床上治療膽囊結石的常用方法，但臨床上針對膽總管結石的手術方式存在較大爭議[1]。腹腔鏡下膽道探查取石術（LCBDE）通過切開膽總管，置入膽道鏡使用網籃將膽管中的結石取出，該方式難以改變膽道出口狹窄，易造成結石殘留，術后需要留置T管，影響患者生活質量[2]。內鏡Oddi括約肌切開取石術（EST）在內鏡下使用高頻電刀將Oddi括約肌切開，便于術中操作清除結石，且術后十二指腸乳頭開口增大，有助于患者自排結石，無須留置T管，可減少結石殘留，提高患者生活質量[3]。基于此，莆田學院附屬醫院將對此展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年12月-2021年12月收治的81例CCWC患者，納入標準：（1）符合文獻[4]中CCWC診斷標準；（2）結石數目3個及以上；（3）首次腹部手術。排除標準：（1）既往肝膽手術；（2）膽總管直徑 ＜0.8 cm 或 ＞2 cm；（3）凝血功能障礙。按照隨機數字表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=41）。對照組男21例，女19例；年齡 29～68歲，平均（56.54±9.36）歲；膽總管直徑 0.94～1.89 cm，平 均（1.12±0.27）cm；體重指數（BMI）：19～27 kg/m2，平均（23.23±1.41）kg/m2。觀察組男21例，女20例；年齡28～67歲，平均（56.63±9.42）歲；膽總管直徑 0.93～1.91 cm，平 均（1.14±0.26）cm；BMI：18～28 kg/m2，平 均（23.35±1.43）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，經患者及家屬同意并簽署同意書。

1.2 方法

兩組均完善術前相關檢查，予患者抗炎、補液等常規治療，且由同一組醫生手術與治療。

對照組給予LC+LCBDE治療：先行LC術，囑患者取仰臥位，行全身麻醉，消毒手術部位皮膚，在肚臍上方、劍突下、劍突與肚臍連線中點、右鎖骨中線與右肋緣下1 cm交點處分別取1、1、0.5、0.5 cm的小切口，建立腹壓為13 mmHg的二氧化碳氣腹，然后將腹腔鏡及分離鉗置入。解剖膽囊三角，分別游離、切斷并夾閉膽囊動脈及膽囊管，分離出膽囊后，將膽囊切除取出體外，電凝止血膽囊床。然后行LCBDE術，電鉤在膽總管上段縱行切開一個1.5 cm切口，并從劍突下方切口置入膽道鏡，使用取石網籃將結石取出，嵌入型結石則經激光碎石后將結石取出。取石完畢后，留置T管，縫合各切口，術后8～12周拔除。最后放置引流管，術后2～3 d 拔除。

觀察組給予EST+LC治療：先行EST術，囑患者取左側俯臥位，行全身麻醉，置入十二指腸鏡，擺正十二指腸乳頭，經口插管行膽管造影，知曉膽總管結構及結石相關情況。隨后，在括約肌處切開1.5 cm小口，必要時行球囊擴張，使用取石網籃取出結石，留置鼻膽管引流，腸鏡檢查手術部位有無出血，若無出血則將腸鏡取出，結束手術。術后2～5 d，患者病情穩定拔除鼻膽管后行LC術，方法同對照組。LC術后2～3 d出院。

兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組術后一般狀況、血清學指標、生活質量及并發癥發生情況。（1）術后一般狀況：統計兩組術后肛門排氣、下床活動及住院時間，并計算兩組止痛藥使用率與住院費用。（2）血清學指標：術前、出院當日，晨起采取兩組患者肘部靜脈3 ml，以 3 000 r/min 速度離心 15 min，分離血清，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞醫療，型號：BS-280）采用酶聯免疫吸附法檢測堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素水平（DBIL）水平。（3）生活質量：術前、出院當日，兩組均采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估生活質量，該量表包括物質生活、社會、軀體、心理功能4個維度，每個維度均賦值0～100分，分值越高說明生活質量越高[5]。（4）并發癥：住院期間，統計兩組膽漏、膽管炎、腹腔感染、腹脹的發生情況。

1.4 統計學處理

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后一般狀況比較

兩組術后肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組下床活動時間早于對照組，住院時間短于對照組，止痛藥使用率低于對照組，住院費用高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后一般狀況比較

2.2 兩組血清學指標比較

術前，兩組ALP、GGT、TBIL及DBIL指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），出院當日，兩組ALP、GGT、TBIL及DBIL水平均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清學指標比較（±s）

表2 兩組血清學指標比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 ALP（U/L）GGT（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）術前 出院當日 術前 出院當日 術前 出院當日 術前 出院當日觀察組（n=41） 211.47±15.43 81.52±6.47* 318.29±18.76 72.49±5.36* 43.69±9.37 14.39±3.32* 27.32±4.27 7.56±1.84*對照組（n=40） 211.39±15.62 85.49±6.58* 318.34±19.14 75.63±6.25* 43.74±9.53 16.26±3.47* 27.29±4.31 8.72±2.14*t值 0.023 2.737 0.012 2.425 0.024 2.477 0.031 2.613 P值 0.982 0.008 0.991 0.018 0.981 0.015 0.975 0.011

2.3 兩組生活質量比較

術前，兩組GQOLI-74各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），出院當日，兩組GQOLI-74各維度評分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 物質生活 社會功能 軀體功能 心理功能術前 出院當日 術前 出院當日 術前 出院當日 術前 出院當日觀察組（n=41） 65.75±7.62 83.19±9.16* 64.19±4.59 81.46±6.52* 59.64±4.35 84.16±5.38* 62.37±5.62 84.46±6.34*對照組（n=40） 65.88±7.74 78.24±9.28* 63.84±4.65 77.65±6.72* 59.75±4.63 81.22±5.49* 62.54±5.73 80.84±6.47*t值 -0.076 2.416 0.341 2.589 0.110 2.434 0.135 2.543 P值 0.939 0.018 0.734 0.011 0.913 0.017 0.893 0.013

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率（14.64%）與對照組（20.00%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

CCWC患者主要表現為寒戰高熱、上腹痛等癥狀，需要通過手術清除結石、解除梗阻才能有效緩解上述癥狀。LC利用微創技術將膽囊切除，徹底清除膽囊結石，具有創傷小、恢復快的優點，是治療膽囊結石的主要方法，但治療膽管結石的手術方法臨床醫生意見不一[6]。LC聯合LCBDE同期治療CCWC患者，LC術完畢后，立即行LCBDE術，使用網籃將膽道結石取出，放置T管，患者手術應激反應較大，下床活動時間晚，止痛藥使用多，住院時間延長[7]。LC聯合EST分期治療CCWC患者，先行EST術，通過膽管造影能夠了解結石大小、數目及膽管結構，清除膽管結石更徹底，待患者恢復后再行LC術，弱化兩次手術同期進行對患者的刺激，可減輕機體應激反應，有助于術后快速恢復[8]。

本研究中，兩組術后肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組下床活動及住院時間短于對照組，止痛藥使用率低于對照組，住院費用高于對照組，GQOLI-74各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明LC聯合EST治療CCWC患者可減少止痛藥的使用，促進臨床轉歸，提高生活質量。可能的原因是LC聯合EST是一種分步驟、階段化治療，先行EST治療膽總管結石，待患者術后恢復良好，再行LC治療膽囊結石，分步完成手術治療，將手術應激減小，同時因為沒有放置T管，有效減少止痛藥的使用，同時易于患者耐受，有助于早期下床活動，促進術后恢復，縮短住院時間，從而提高生活質量[8]。但分兩次完成手術，會相應地增加手術耗材，因此手術費用較高。EST術中行膽管造影，可盡早發現膽道變異及結石位置、大小等情況，同時術中切開括約肌取出膽道結石，減小膽總管壓力，并減輕膽管炎癥反應，有助于保障后期LC術安全實施的，促進機體恢復，提高生活質量[9]。兩組均為微創手術，盡量避開胃腸部，對胃腸功能影響較小，因此兩組術后肛門排氣時間相差不大。

患者膽道受阻時機體ALP、GGT水平會明顯升高，可一定程度上反映術后結石殘留的情況，TBIL及DBIL水平表示膽汁淤滯程度，可側面反映結石殘留狀況。本研究中，出院當日，觀察組ALP、GGT、TBIL及DBIL水平均低于對照組（P＜0.05），說明LC聯合EST治療CCWC患者可減少結石殘留。可能的原因是EST中切開Oddi括約肌，使十二指腸乳頭開口擴大，便于術中清除結石，同時有利于術后機體自然排出結石，防止結石殘留。LC術將膽囊完整切除，可最大限度地降低膽囊結石掉落膽總管的風險，減少結石殘留。另外，先行EST術，其中需要膽管造影，能夠知曉膽總管結構及結石大小、數目等基本情況，有助于保證后續LC術的成功實施[11]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率（14.63%）與對照組（20.00%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明LC聯合EST治療CCWC患者不增加并發癥發生率，這與戴兵等[12]研究結果相似，其結果中觀察組并發癥發生率（9.43%）與對照組（18.87%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與EST能較好地保留膽道的完整性，從而保護膽道功能，降低手術對機體的損害有關。

綜上所述，LC聯合EST治療CCWC患者可避免結石殘留，減少止痛藥的使用，促進臨床轉歸，提高生活質量，且不增加并發癥發生率，但住院費用較高。