何嘉琳診治宮腔粘連致不孕癥經驗

沈 丹 何嘉琳 章 勤

宮腔粘連又稱為Asherman 綜合征，是因子宮內膜損傷導致宮腔部分或全部封閉，從而引起月經量少甚至閉經、周期性腹痛、不孕或流產等癥狀。宮腔粘連的發病率較高，其中主要原因為宮腔操作、宮腔感染，據報道，反復人工流產、清宮導致宮腔粘連發生率約25%～30%[1]。宮腔粘連是目前臨床上導致不孕癥的原因之一。目前西醫治療上多采用宮腔鏡手術分解粘連，恢復宮腔的正常解剖結構，術后輔以雌孕激素序貫用藥治療以促進子宮內膜修復，部分患者可取得較好的療效[2]。對于中重度宮腔粘連的患者，宮腔鏡術后雖然宮腔形態重建成功，但子宮內膜損傷面較大，破壞嚴重，患者妊娠的概率極低，或妊娠后容易停止發育導致流產[3]。何嘉琳教授，享受國務院政府特殊津貼專家，主任中醫師，碩士生導師，系浙江“何氏婦科”第四代嫡系傳人，第三、四、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。何老師從事中醫婦科臨床、教學、科研工作逾五十載，在治療宮腔粘連致不孕癥方面經驗豐富，筆者有幸跟其門診，獲益頗豐，現總結如下。

1 病因病機

中醫古籍中沒有宮腔粘連致不孕癥相關記載，根據其臨床癥狀，可歸屬于中醫“不孕”“墮胎”“滑胎”等范疇。素體虛弱，流產或宮腔操作損傷胞宮胞絡，導致腎—天癸—沖任—胞宮的功能失調，以致腎中精氣不足，沖任虧虛；感染邪毒，以致氣血運行不暢，瘀血停滯，沖任受阻，胞宮、胞脈閉塞，從而出現不孕、墮胎、滑胎等癥狀。該病的病因病機多責之“虛”“瘀”，同時兼有“濕”“熱”，病位在胞宮，病性屬本虛標實，虛實夾雜。

2 治療特色

何老師認為宮腔粘連導致的不孕癥，有其明確的病因——宮腔操作不當或宮腔操作次數過多，從而導致宮腔的形態及功能失常。臨證時首先注重詳問病史（孕產史），主張在辨證論治的基礎上盡早結合現代醫學的檢查方法明確診斷，目前常用的現代醫學檢查方法主要為B 超及宮腔鏡。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準，也是治療宮腔粘連的主要手段。中醫治病講究望聞問切，何老師認為現代醫學的檢查方法和治療手段可以更加直觀地了解宮腔情況，從而延伸中醫“望診”的能力。

對于繼發不孕或者反復流產伴隨有月經量少甚至閉經的患者，一旦B 超檢查提示宮腔粘連或內膜薄，何老師首先建議先行宮腔鏡下粘連分離術，以恢復宮腔的正常解剖形態結構。中醫圍繞宮腔鏡手術期、宮腔鏡術后助孕期、妊娠后保胎期三個階段進行辨證施治。

2.1 宮腔鏡手術期 宮腔粘連患者在宮腔鏡直視下可見子宮內膜充血明顯，病理檢查多提示子宮內膜炎癥反應，且宮腔鏡手術本身亦為一種金刃操作，需預防感染發生。何老師結合多年臨床經驗，在宮腔鏡手術期治療上以益氣化瘀，清熱利濕為主，自擬何氏益氣化瘀方，藥物組成：黃芪15 g，焦白術10 g，紅藤、敗醬草各30 g，蚤休9 g，蛇舌草30 g，丹皮10 g，生地炭12 g，山萸肉、當歸、川芎各10 g，赤芍15 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，生甘草3 g。

對于中重度宮腔粘連患者，為盡快促進內膜增長以預防復粘，何老師通常輔以人工周期治療（補佳樂1 次2 片，1 天1 次，連服21 天，第12 天加服地屈孕酮片，每次1 片，1 天2 次，兩藥同時服完）。

2.2 宮腔鏡術后助孕期 對于輕度宮腔粘連患者，下個月經周期開始即可給予助孕治療。對于中重度宮腔粘連患者，需再次復查宮腔鏡，明確無復粘后，下個月經周期即可助孕。助孕期間以何氏育麟方加減，藥物組成：黃芪15 g，太子參20 g，當歸12 g，川芎10 g，熟地12 g，砂仁（后下）5 g，枸杞子12 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，香附10 g，蛇床子、防風各6 g，蓯蓉10 g，仙靈脾15 g，炙甘草5 g。排卵前可輔以活血化瘀或清熱利濕之品，如紅藤、敗醬草、茯苓、澤瀉等，排卵后輔以巴戟天、杜仲溫腎助陽，蘇梗、陳皮理氣助孕卵著床。對于宮腔粘連術后存在薄型子宮內膜患者，當加強補腎活血助膜之品，比如龜板、黃精、雞血藤、丹參等。

2.3 妊娠后保胎期 何老師認為，中重度宮腔粘連或者多次宮腔粘連分離術史的患者，內膜功能有不同程度的損傷，需關注孕后陰道出血及腰酸腹痛情況，血清人絨毛促性腺激素、雌二醇以及孕酮的水平，B 超胚胎發育、子宮動脈血流阻力及胎盤位置情況。總體治療上以何氏益腎健脾安胎方加減，藥物組成：黃芪15 g，太子參30 g，炒白術10 g，炒白芍15 g，阿膠珠（烊化）9 g，黃芩10 g，砂仁（后下）5 g，川斷15 g，菟絲子30 g，杜仲、桑寄生、苧麻根各15 g，生甘草3 g，蘇梗、陳皮各5 g。可酌情加予當歸、川芎、丹參等行氣活血之品，增加子宮血供以改善內膜功能，同時后期亦需關注胎盤位置，若胎盤位置偏低，可加用升麻、桔梗、柴胡益氣升提之品，促進胎盤提升。

3 典型病例

邱某某，女，36 歲，已婚，因“3 次不良妊娠”于2018 年12 月初診。患者14 歲月經來潮，平素月經周期規律，30～33 天一行，5 天凈，生育史：1-0-3-1，孩11 歲，3 次難免流產清宮術（2015 年3 月、2016 年5月、2018 年6 月）。末次月經2018 年11 月29 日。刻下月經量少、色暗，腰酸，胃納可，夜寐欠安，舌暗紅，苔薄白，脈細澀。西醫診斷：復發性流產；中醫診斷：滑胎，腎虛血瘀證。曾外院查夫妻雙方染色體正常，此次就診完善母體血栓前狀態、免疫、內分泌等因素及男方因素，均未見明顯異常。12 月12 日行陰道B超：內膜雙層0.7 cm，內膜呈Y 型，連續性中斷。B 超提示宮腔粘連，何老師建議經凈后盡早行宮腔鏡手術。患者2019 年1 月4 日在杭州市中醫院行宮腔鏡下粘連分離術，宮腔鏡術中情況：重度粘連，宮腔形態嚴重失常，只可窺及部分左側宮腔，內膜充血雜亂極明顯，宮底向前突出，呈弓型子宮，雙側輸卵管通暢。術后輔以何氏益氣化瘀湯益氣養血、利濕化瘀，方藥：黃芪15 g，焦白術10 g，紅藤、敗醬草各30 g，蚤休9 g，蛇舌草30 g，丹皮10 g，生地炭12 g，萸肉、當歸、川芎各10g，赤芍15 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，生甘草3g，14 貼，每日1 劑，水煎，分2 次服。同時配合人工周期（補佳樂2 mg，每天1 次口服，共21 天；地屈孕酮片10 mg，每天2 次口服，共10 天）。宮腔鏡術后2 周復診，去生地炭、丹皮等涼血散瘀之品，加枸杞、熟地各12 g，巴戟天10 g 滋腎填精，溫補腎陽。3月6 日行宮腔鏡復查，術中提示：宮腔形態基本恢復正常，內膜分布均勻。患者4 月轉經后即開始備孕，予何氏育麟方加減，補腎健脾，溫陽助孕。調理1 個月后懷孕，孕后積極保胎，予何氏益腎健脾安胎方加減，補腎固沖安胎。患者無陰道出血，B 超檢查子宮動脈血流阻力高，加予當歸10 g、丹參10 g 改善子宮動脈血流，促進胚胎發育。查B 超檢查胎兒頸后透明層（NT）：1.8 mm。孕15+周時B 超提示胎盤位置低，接近宮頸內口，何老師于安胎方中加升麻10 g、柴胡5 g、桔梗12 g 益氣升提，助胎盤提升。之后隨訪終獲良好妊娠結局。