風藥在溫病衛氣營血治療中的應用

王浩中 白易靈 韓玲玲 王白雪

風藥是指具有疏風、發散功能的一類藥，其味辛，其性輕，具有清揚開泄，善行主動的特點[1]。風藥起源于張元素《醫學啟源》中“藥類法象”理論，張氏根據藥物四性、五味、功能的不同，認為具有升發之性、味薄者為風藥，分別用于治療內風證和外風證[2]。李東垣將羌活、防風等風藥廣泛應用于脾胃諸病中，以其升發清陽的功能治療脾虛氣陷證，如柴胡、升麻、葛根等藥[3]。

風藥的作用可以概況為“升、散、透、竄、通、燥、動”[3]，針對不同臟腑有不同的功用，作用于肺衛，可疏風解表，宣散透邪，宣肺通腑，祛痰化飲；作用于脾胃，可升發脾陽，行氣化濕；作用于肝膽，可疏利肝膽，順氣導痰；作用于腎，可理血通絡，通陽潤燥；同時因其味辛，具有辛香走竄之性，可開郁暢氣，走竄經絡,在對溫病發病過程中產生的痰、瘀等病理產物能發揮行氣散結、祛痰化飲、活血化瘀的作用[4]。

溫病的病機核心為“陽熱拂郁”，它貫穿于溫病衛、氣、營、血四個階段，遵照《素問·六元正紀大論》“火郁發之”，用藥宜因勢利導，以辛散之藥宣透郁熱，于寒涼之藥中加入輕靈之品，于清降之力中復以宣散之性，則火郁得宣，透邪外出[5-7]。風藥分為辛涼與辛溫之品，各有不同，現就風藥在溫病衛、氣、營、血中的應用作一概述。

1 風藥在衛，辛宣透表

“溫邪上受，首先犯肺”，熱郁于肺，郁熱自內而外達，出現風熱表證，故有發熱、微惡風寒、咳嗽咽痛、頭痛口渴等表現，其病機為溫邪犯表，肺衛失宣。葉天士云“在衛汗之可也”，在衛分階段，當以辛涼輕劑，宣散透邪為務，俟郁熱外透，表證自除矣，宜用輕清之品，宣散透達，使邪從腠理外出。而風藥味辛入肺，輕透宣散，通玄達熱，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。暑濕兼寒之證，風藥自當使用，方能內清暑濕，外散表寒。以風熱表證為例，當用溫病第一方銀翹散辛涼清解，發揮輕疏肺衛，透熱達表之功。方中辛涼之品為主，復加辛溫之品，辛涼風藥如銀花、連翹、薄荷等疏風清熱，透熱達表。合以辛溫風藥荊芥穗、淡豆豉既加強辛涼藥解表散邪，同時又避免涼遏太過。臨床中患者惡寒、無汗重，則說明邪氣閉郁明顯，當用辛溫風藥透邪外達。牛蒡子合薄荷疏散風熱、清利頭目，蘆根、竹葉清熱生津；桔梗、生甘草利咽止咳，全方涼溫并用，疏清兼顧，使肺中郁熱得以宣散，邪去熱清則宣降得復，共奏辛涼透邪、祛邪外出之功[8-9]。

2 風藥在氣，清熱透邪

邪氣傳入氣分階段，一方面邪正交爭，里熱熾盛，一方面熱擾氣機，氣滯而郁，里熱與氣滯相合，形成郁熱。熱郁于內，故有大熱、大汗、大煩渴、脈洪大或大便閉塞、脘腹痞滿等表現，其病機為熱郁氣分、熱熾津傷[10]。

以溫熱之邪為主，若為腸腑郁熱證，自當不宜應用風藥，當予以承氣湯類瀉下熱結，急下存陰，使熱邪外達。若為無形邪熱彌漫于氣分，葉天士云“到氣才可清氣”，當以清氣法為務，同時因氣分熱盛傷津，宜早清郁熱而挽救陰液，以苦寒、甘寒之品清氣分之熱。但寒涼之品輕則收引凝滯，重則阻遏氣機，導致陽氣閉郁，邪不外透，反而引邪深入[11]。應當在清氣分之熱的基礎上佐少量辛透風藥，如薄荷、蟬蛻等既可達熱透表，又可避免涼遏氣機。

以濕熱之邪為主，若陽明胃熱與太陰脾濕相合，熱邪挾濕，形成濕熱，濕熱交蒸，郁于氣分不易外散，應清熱化濕、宣發郁熱。濕為陰邪阻遏氣機，火熱為陽邪傷津耗液，濕熱相合，構成一對矛盾體，難解難分，熱邪宜清，但寒涼之性易壅塞凝滯濕邪，使濕邪內困；濕邪宜燥，但燥熱之性易助長熱邪，使熱邪更甚。故使用少量風藥如蘇葉、防風、薄荷配伍在清熱化濕藥中，風動則濕化，在清熱同時不使濕邪內困，在燥濕同時反制熱性，既可疏化濕邪，又能行氣宣散，防濕熱之邪壅滯。若濕熱夾風侵入經絡脈隧致痙，當祛風化濕、清熱通絡，選用秦艽、威靈仙、蒼耳子等藥，如薛生白所言：“一則風藥能勝濕，一則風藥能疏肝也選用地龍諸藤者，欲其宣通脈絡耳”；若濕邪蒙蔽上焦，當清宣上焦、芳香化濕，可與風藥輕宣透邪、宣化濕邪等，使濕熱之邪從氣分宣透，勝濕燥濕。

3 風藥在營，透熱轉氣

邪熱傳入營分，脈管中陰液受損，同時邪熱不得外越而郁于營分，故有身熱夜甚、心煩不寐、斑疹隱隱等表現，其病機為營熱陰傷，擾神竄絡。葉天士云“入營猶可透熱轉氣”，邪熱初入營分，宜以咸寒之品清解營分熱毒，甘寒之品滋養脈中陰液，并加入輕清透泄之品，給邪氣以出路，同時防止滋膩礙脾。趙紹琴認為在清營熱、滋營陰的基礎上，再排除營熱外達的障礙，包括形成的痰濕瘀滯等病理產物，使入營之熱就能迅速運轉出氣分而解[12]，而風藥既可疏邪達表、輕透郁熱，使熱邪有外透之機[13]，又可疏利氣機，行氣開郁，防止痰瘀濕滯阻礙氣機；同時可提高藥物的靈動性，防止礙脾呆滯，可達到透熱轉氣、宣暢氣機、宣展脾氣的目的，如銀花、連翹、竹葉、防風等。代表方如清營湯，清透養相結合，清營解毒、透熱養陰。方中犀角、丹參、黃連涼營解毒、清心除煩；生地、麥冬、元參清熱涼血、養陰生津，銀花、連翹、竹葉芳香透達、輕清透泄，使邪熱從營分轉出氣分而解。

4 風藥在血，涼血散熱

若溫熱、濕熱之邪深入血分，一則熱為血滯，絡脈凝瘀，二則火熱損傷血絡，血溢脈外而成瘀，三則熱傷陰血，耗傷血液而血虛，故有斑疹密布、各種出血癥等表現，其病機為瘀熱互結，動血耗血。葉天士云“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，宜清血分之熱，如犀角、丹皮、赤芍、大青葉等涼血散瘀，入血分之藥，佐辛涼風藥使血分之郁向營分、氣分透散，以驅散血分郁熱，行脈中瘀血，避冰伏之虞，但不可單用或過用辛溫升提的風藥，導致動風、閉竅、加重出血，出現抽搐、神志昏聵、斑疹密布等危象。風藥辛散清揚，可活血散瘀，行氣透熱，可達到透血分伏熱、散血中瘀滯，減輕熱瘀互結的病理改變，選藥如桑葉、蟬蛻、荊芥、防風、白芷、獨活等[13]。若溫熱之邪深伏陰分，邪熱不甚，陰液未竭，當予以清熱疏散之品透血分伏熱，佐以風藥宣透伏邪、領邪外出。若邪伏少陰，當予以淡豆豉宣發郁熱；若邪伏少陽，當予以淡豆豉、柴胡、薄荷疏散透邪；若邪伏陽明，當予以薄荷、桑葉、蟬蛻開路透達。

5 典型病案

郭某，男，49歲，2020年11月29日就診，以癢咳1月，伴咽干而痛為主訴就診。患者1個月前出現咽癢、咽痛而咳，自行購買抗生素及止咳藥未緩解，去年秋季曾出現同樣癥狀，來診時調治好轉，現癢咳明顯，咽干，咽痛，口苦，有黃白粘痰，流少量清涕，舌紅少津，苔薄黃而干，脈浮細而數。診斷為秋燥，辨證為燥熱犯肺，治法以輕宣溫燥，潤肺止咳，處方以桑杏湯加減化裁，藥用：桑葉10g，杏仁10g，浙貝15g，南沙參30g，麥冬15g，生地15g，黃芩15g，瓜蔞皮15g，桔梗10g，前胡15g，蜜紫菀15g，蜜枇杷葉15g，蟬蛻5g，荊芥5g，防風5g。 3劑，2天1劑 。服用3劑后，自訴效果好，咳嗽減輕，原方又服3劑好轉。

按：患者為中年男性，就診時間雖然在11月29日，但發病在10月份，既往秋季曾出現過類似情況，舌質紅少津，脈細數，考慮為陰虛體質，易感受燥熱病邪，故出現咳、咽干、咽痛、粘痰、苔干等臨床表現，患者癢咳，脈浮為夾有風邪。燥熱犯肺，當以辛涼甘潤，輕宣肺衛，用桑杏湯加潤肺止咳藥，考慮陰傷體質，加用麥冬、生地滋陰；燥熱生風，加強了疏風藥的應用，方中除涼疏燥熱的桑葉、蟬蛻，配以辛溫宣散的荊芥、防風，既有助宣燥散風治癢咳，又防滋陰呆滯礙脾胃，故能獲得良效。

6 討論和小結

溫病其病機核心為“郁熱”，邪氣有從衛、氣、營、血逐漸深入之勢，“火郁則發之”，治當宣郁清熱 使郁開熱出，熱有外達之路而散。風藥味辛性輕，輕清上揚，可開達通路，疏利氣機，給邪氣外透之機，若為溫熱之邪，邪熱郁于衛表，而致衛分證，治療時應以開達腠理為主；里熱熾盛，而成氣分證，熱者寒之，治療時以清熱為主，為防止過寒而凝滯氣機，宜佐宣通之品；里熱內陷，而成營血分證，治療時以清營涼血為主，宜佐宣散之品透邪外出；若為濕熱之邪，因其治療的矛盾性，予性寒之品恐壅滯濕邪，予辛燥之品恐助長熱邪，應用風藥可開表宣散、燥濕勝濕。故在衛氣營血階段，均可應用風藥使邪氣散血分、透營分、出氣分、宣衛分。

辛溫風藥宣透之力強于辛涼之藥，且有助熱之弊，治療時應注意辛涼與辛溫之品的配比與應用階段，以平和之藥為要，更不可重投、妄投，以免過于辛溫發散耗氣傷津。溫病衛氣營血各階段均可運用風藥，主要起“透”、“散”、“通”、“動”的作用。除了透邪外達、宣散伏熱之外，溫病中后期，出現痰、濕、瘀等病理產物時，能夠用風藥宣通氣機、化痰通瘀。溫病用清熱滋陰，熱者寒之是正治之法，或用辛涼之品以疏風散熱、導邪外出，或用苦寒之品清熱瀉火，或用甘寒之品滋陰潤燥，應用少量風藥與寒涼藥相佐，相反相成，既避免寒涼藥物阻遏氣機，困邪深入之弊，又使藥物組方更具靈動之性，有利于脾胃運化，化解寒涼藥物滋膩礙脾之弊。當然，溫病中應用風藥時要考慮藥物性味、劑量大小、用藥時間長短，方能到達預期效果。