鐵蛋白輔助診斷幼兒嗜血細胞綜合征1例

聞 宇，馬靜茹，周 芮*

(吉林大學第二醫院 1.核醫學科;2.檢驗科,吉林 長春130041)

噬血細胞綜合征(HPS)，又名噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(HLH)，是由于細胞因子風暴導致的淋巴細胞、巨噬細胞增生和活化，并伴有血細胞吞噬現象的一種綜合征。依據病因，又可將嗜血細胞綜合征分為原發性和繼發性兩種。原發性噬血細胞綜合征為遺傳相關型，表現為常染色體或X連鎖隱性遺傳，伴有相關基因遺傳；繼發性噬血細胞綜合征常繼發于風濕免疫性疾病、各種病毒如EB病毒、細菌、寄生蟲所引起的感染或代謝性疾病、腫瘤等疾病[1]。嗜血細胞綜合征因早期多以發熱為首要表現，實驗室檢查表現為二系減低，易被誤診為再生障礙性貧血、急性白血病、血小板減少等疾病[2]，導致病情延誤。現就吉林大學第二醫院收治的1例通過鐵蛋白輔助早期診斷的嗜血細胞綜合征病例報道如下。

1 病歷資料

男患5歲，主因“發熱8天，發現血小板減少2天，皮疹1天”入兒科住院。主要臨床表現為發熱、皮疹、血小板及粒系降低，血紅蛋白略降低。發熱最高體溫39.5℃，熱時無寒戰、抽搐、皮疹，口服退熱藥體溫可降至正常，間隔4-6 h體溫復升。查體：體溫38.5℃，生長發育正常，營養良好，顏面及周身可見散在紅色皮疹，與皮膚表面相平，疹間皮膚正常，壓之褪色。雙側頸部可觸及多個黃豆粒大小的淋巴結，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，充血。肝肋下3.0 cm，質軟邊銳，脾肋下5 cm，質韌，無壓痛及叩擊痛，腸鳴音4-6次/分。余查體未見異常。輔助檢查:血常規：WBC1.50×109/L，NEUT1.0×109/L，LYM%22.8%，NE%60.4%，RBC4.09×1012/L，HGB 104 g/L，PLT64×109/L；CRP31.64 mg/L。谷丙轉氨酶：35 U/L。谷草轉氨酶：183 U/L。總蛋白：53.4 g/L，白蛋白：32.1 g/L。總膽汁酸：16 μmmol/L，視黃醇結合蛋白：5.8 mg/L，前白蛋白9.5 mg/L。α-羥丁酸脫氫酶：1584.3 U/L，乳酸脫氫酶3232.1 U/L。肌酸激酶同工酶：48.9 U/L。支原體抗體IgG 陰性，支原體抗體IgM 陰性；衣原體抗體IgM 陰性；衣原體抗體IgG 陰性。EB衣殼抗原IgG抗體 陽性EB衣殼抗原IgG抗體 陰性。鈉：123 mmol/L，鉀：3.4 mmol/L，鈣：1.97 mmol/L，氯：92 mmol/L，肌酐：35.0 μmmol/L。胸部CT：雙肺紋理增強、紊亂、模糊。雙側肺門不大。心影大小及密度正常。縱隔內未見明顯腫大的淋巴結。雙側胸膜光滑。

入院后提檢相關檢查并進行骨髓活檢：鐵蛋白Fer>2000.00 ng/ml；凝血常規：凝血酶原時間 13.2 s，凝血酶原活動度 76%，纖維蛋白原測定 1.12 g/L，凝血酶時間 19.9 s，D-二聚體 18.95 μg/ml，纖維蛋白(原)降解產物 38.2 μg/ml，甘油三酯 3.45 mmol/L。EB病毒殼抗原IgG 陽性，EB病毒核抗原IgG 陽性。數日后，骨髓活檢結果：增生活躍，G=79%、E=9.5%、G/E=8.32∶1。粒系增生活躍，成熟階段細胞較多。紅系增生減低，以中晚幼為主，形態無明顯異常。成熟紅細胞大小不一。淋巴細胞占11%。全片共見巨核細胞48個。分類25個，其中，成熟有血小板形態巨核細胞1個、成熟無血小板形成巨核細胞24個。血小板散在、易見。血片：白細胞總數減少。粒細胞呈核左移。成熟紅細胞大小不一。計數100個白細胞未見有核紅細胞。淋巴細胞占14%。血小板散在、易見。細胞內鐵：陰性。細胞外鐵：陰性。檢驗診斷：骨髓增生活躍 有缺鐵征象(請結合其他)。NK細胞活性 14.97%。

通過患兒持續發熱>38.5℃，7日；肝脾腫大；血細胞減少(二系降低),高甘油三酯血癥，低纖維蛋白原血癥；鐵蛋白>500 μg/L,診斷為噬血細胞綜合征后，給予94方案維持化療(地塞米松、依托泊苷、環孢素)8周，患兒病情緩解，無發熱，淋巴結無腫大，肝脾較病初前略回縮，白細胞總數 5.1×109/L，中性粒細胞百分比 49.4%，中性粒細胞計數 2.50×109/L，紅細胞計數 3.47×1012/L，血紅蛋白含量 97 g/l，血小板計數 254.0×109/L，C-反應蛋白 1 mg/L；鐵蛋白Fer 133.28 ng/ml；總蛋白 62.3 g/L，球蛋白 19.6 g/L，總膽紅素 22.60 μmol/L，間接膽紅素 16.30 μmol/L，單胺氧化酶 15.4 U/L，肌酸激酶28 U/L，乳酸脫氫酶349 U/L，a-羥丁酸脫氫酶 307 U/L，超敏C反應蛋白 0.71 mg/L，甘油三酯2.36 mmol/L，患兒病情好轉，視為疾病緩解，停化療藥后等待骨髓造血干細胞移植。

2 討論

該患兒為5歲學齡前期男孩，急性起病，病程短。臨床主要表現為發熱、皮疹，雙側頸部多發淋巴結腫大，肝脾腫大，化驗提示血常規提示血小板、白細胞計數、中性粒細胞降低，血紅蛋白于正常臨界值，纖維蛋白原低于1.5 g/L，血脂提示為高甘油三酯血癥，鐵蛋白>500 μg/L，離子紊亂，血鈉、血氯、血鈣、血磷降低，符合國際組織細胞協會于2004年修訂的HLH診斷標準[3],明確診斷為HLH。

鐵蛋白作為一種急性時相蛋白，在HLH診斷標準中屬于準確性較高的一項檢查，不需要骨髓穿刺，入院后提檢鐵蛋白后即可明確診斷，為病情的及時治療提供條件[4]。該患兒經過8周的維持化療后，原發熱癥狀減輕，實驗室檢查結果好轉，鐵蛋白恢復正常，說明鐵蛋白在HLH的診治過程中也具有提示預后的作用。鐵蛋白明顯升高不僅有助于確診HLH，且隨著疾病經過有效治療及好轉，血清鐵蛋白水平下降，甚至可呈正常，張輝[5]等學者的研究也證實了這一觀點。

HLH病死率極高[6]，需要早期及時治療才有可能完全緩解。因此能夠早期診斷及排除診斷疑似HLH的患者很重要。幼兒HLH的臨床表現很不典型，且幼兒HLH病例數較少，因此，很難對幼兒HLH進行早期診斷及對癥治療?[7]。而鐵蛋白作為一種準確度較高的血清學指標，為早期診斷及救治該HLH患兒提供了重要幫助，且在疾病的診治過程中，鐵蛋白水平的降低也是治療有效及預后良好的標志之一。綜上，鐵蛋白可作為輔助診斷及排除診斷HLH的重要指標。