腹腔鏡Nissen胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補手術配合

沈雁宇 喻曉芬*

胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內容物食管反流所致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害，是一種以胃灼熱、反食、反酸、呃逆、胸骨后或心前區(qū)疼痛等為主要癥狀的臨床綜合征[1］。目前，GERD的主要治療方案仍是藥物治療[2］。但藥物治療服藥周期長，停藥后易復發(fā)，因此，越來越多的患者選擇外科手術治療。腹腔鏡抗反流手術具有療效確切、手術損傷小、出血少、患者恢復快、住院時間短等特點，優(yōu)于剖腹手術，在臨床已被廣泛應用，并取得良好效果[3-5］，腹腔鏡胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術在歐美等國家也被視為治療GERD的金標準[6］。2018年1月至2021年7月本院成功開展腹腔鏡Nissen胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術222例，效果滿意。現(xiàn)將手術配合及護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者222例，其中男88例，女134例；年齡29～72歲。所有病例經胃鏡和胃腸造影檢查確診并符合以下納入標準：①患者表現(xiàn)為反酸、惡心、嘔吐、咳嗽、反復噯氣、胸骨后疼痛，經內科保守治療無效；②慢性食管炎導致炎性狹窄；③經久不愈的食管潰瘍；④不愿長期用藥者；⑤Barrett食管；⑥食管旁疝或混合型食管裂孔疝。排除標準：①患嚴重精神心理疾病；②有腹部大手術史、胃腸道腫瘤、嚴重心肺疾病等，不能耐受腹腔鏡手術[7］。

1.2 手術方法 靜脈復合氣管插管全身麻醉成功，取“人”字形仰臥位，氣腹成功調整手術床角度為頭高腳低。留置胃管及導尿管。常規(guī)消毒鋪巾。在臍部正中置入氣腹針，建立人工氣腹。劍突下10～15 cm與左鎖骨中線交接處布局觀察孔，腹腔鏡下評估實施腔鏡手術的可行性，確認后分別在右鎖骨中線肋緣下布局主操作孔，右鎖骨中線平臍及左鎖骨中線肋緣下布局輔助操作孔，劍突下偏左1～2 cm安置Nathason拉鉤，抬起肝臟，充分暴露胃底、食管。超聲刀切開小網膜囊，暴露右側膈肌腳，切除右側部分疝囊組織。從食管前方和后方游離至HIS角，暴露左側膈肌腳，切除左側部分疝囊組織，分離脾胃韌帶，離斷脾臟至胃底的胃短血管，完全游離胃底。8號乳膠導尿管穿過食管后方，Hem-o-loc夾閉。繼續(xù)向上游離食管腹段，至膈上5～6 cm，見到胸膜，向下游離至補片放置范圍。2-0不可吸收線縫合關閉疝環(huán)口至僅容納食管穿過。放置cook7×10 cm U型食管裂孔疝專用補片，2-0不可吸收線縫合固定。口腔插入44號食道探條撐起食道，再將胃底從食管后方拉至右側，與左側胃壁距食道下方3 cm做360°Nissen折疊，退出食道探條至25 cm處，胃鉗牽拉胃前壁，檢查折疊瓣松弛適度，防止折疊瓣狹窄。再用20～25 cm不可吸收線將折疊瓣固定于膈肌腳。撤除食道探條，取出乳膠導尿管，檢查腹腔未見明顯出血，退出器械，關閉氣腹，逐層縫合穿刺孔。最后穿刺孔周圍注射耐樂品鎮(zhèn)痛。

1.3 結果 所有患者術中均未中轉開放手術；術中發(fā)生食管破裂1例，胸膜破裂10例，予縫合修補，術后留置普通胃管減壓，禁食一周，恢復良好；術后1例因術后一天腹腔出血再次手術止血，后痊愈出院。手術過程中未發(fā)生因術中護理操作引起的術中并發(fā)癥。術后患者住院時間1～14 d，平均（4.53±3.2）d。

2 手術配合要點

2.1 術前準備 （1）多學科術前訪視：GERD患者因長期遭受反流引起的胃部不適，易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒。遵循本科實施的“品管圈”術前訪視流程[8］。主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責任護士、巡回護士等針對患者的心理特點制定并實施個體化心理護理：①向患者及家屬告知腹腔鏡手術的優(yōu)點，同時告知患者手術流程，可將手術視頻、成功案例與患者分享，從而緩解其緊張、焦慮的心情；②宣教禁食禁飲等目的及重要性，遵循ERAS：術前6 h禁固體食物，2 h禁飲[9］；③告知患者避免睡前2 h進食，臥床休息時將其床頭抬高15°～20°，避免在睡眠中發(fā)生反流[10］；囑患者餐后站立或散步，幫助食物消化，禁止餐后劇烈運動，松解腰帶；避免進食使食管下括約肌壓力降低的食物，如高脂、巧克力、咖啡、濃茶，勸患者戒煙戒酒[11］；術前減少使用降低食管下括約肌壓力的藥物，如硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動劑。（2）手術器械準備：術晨準備腹腔鏡高清機組、吸引裝置、電刀、超聲刀。術前檢查各儀器設備性能并設置參數(shù)處于備用狀態(tài)。

2.2 術中配合及術后護理 （1）巡回護士：開通靜脈通路，留置胃管及導尿管，排空胃液和食物殘渣后拔除胃管。與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同執(zhí)行Time-out制度核對確認患者手術相關信息。①體位與皮膚管理：“人”字形仰臥位，雙腿分開外展角度＜90°，手術床頭高腳低約30°[12］，保持床單位布單整潔、平整，合理約束，確保患者體位安全。體位受壓部位予凡士林涂抹[13］，根據(jù)患者自身情況選擇合適的泡沫敷貼，創(chuàng)立局部封閉式微環(huán)境，維持正常溫濕度，預防壓力性損失的發(fā)生[14］。在患者肌肉豐富處貼與電刀相連電極板，避開皮膚破損、毛發(fā)、骨隆突處，確保患者裸露皮膚與金屬無接觸，防止電灼傷。②預防術中低體溫發(fā)生：患者進入手術間時，手術間溫度控制在24～26℃，保持溫暖環(huán)境，術中加強覆蓋，避免不必要的暴露；手術開始后，調節(jié)室溫至21～25℃。術中輸入預熱（37～38℃）液體，有效預防體溫降低和熱量丟失；根據(jù)患者體溫及時調整充氣式加溫儀的設置溫度。③與器械護士一起清點手術器械及敷料，協(xié)助手術醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾。連接腹腔鏡高清機組、超聲刀及各種管道。氣腹機壓力為12～15 mm Hg。根據(jù)患者年齡、病情、手術需求隨時調整CO2流量。氣腹建立完成后，協(xié)助手術醫(yī)師固定Nathason拉鉤，充分暴露肝臟。④食道探條管理：提前與麻醉醫(yī)師溝通，麻醉成功后不放置牙墊。食管裂孔疝修補完成后，放置食道探條前將患者頭部托起，使下頜盡量靠近胸骨柄，避免誤入氣管，用石蠟油潤滑44號食道探條，腹腔鏡監(jiān)視下經口置入60 cm，保證折疊瓣松弛適宜，手術醫(yī)師完成胃底折疊后，拔除食道探條。⑤高值耗材管理：提前申領術中所需食道裂孔疝專用補片和止血材料。（2）器械護士：①熟知手術方式和步驟，提前準備手術用物。術前30 min鋪設無菌臺、洗手上臺，與巡回護士共同清點器械及敷料，并檢查手術器械完整性。②協(xié)助醫(yī)師消毒鋪巾，連接并固定各種管線及光源攝像頭；協(xié)助醫(yī)師建立人工氣腹，安置各曲羅卡，予劍突下偏左1～2 cm做0.3 cm小切口，中彎擴張后安置Nathason拉鉤。根據(jù)術中手術醫(yī)師的步驟及時準確傳遞所需器械及物品，關閉疝環(huán)口及縫合補片時，準確傳遞合適顏色的縫針。

2.3 術后護理 （1）嚴格執(zhí)行Time-out制度，檢查患者全身皮膚情況并記錄，完成所有手術護理記錄單。密切觀察患者各項生命體征，檢查各管路并正確標識，在確保各管路安全的情況下，搬運患者至轉運床，協(xié)助麻醉醫(yī)師將患者送往復蘇室，并做好交接。（2）術后48 h內，巡回護士根據(jù)本科室制定的患者術后回訪單及時做好術后回訪工作，包括心理護理、健康教育，了解傷口愈合情況及征求意見等，認真填寫訪視單，對病人提出意見及時整改。

3 討論

肝臟的懸吊有利于腹腔鏡下視野的暴露，術野暴露越充分，手術操作難度就越小[15］，Nathason拉鉤抬起肝左葉，更好的暴露術野，術中根據(jù)患者肝臟大小挑選Nathason拉鉤的大小，正確選擇、傳遞并放置好Nathason拉鉤是手術成功的關鍵之一。無Nathason拉鉤可用鞋底針懸吊肝臟予肝圓韌帶上方。根據(jù)組織性質挑選不同材質縫線，根據(jù)組織厚度選擇縫針大小及裁剪縫線長度。用提前剪好的20 cm 2-0強生ETHIBOND不可吸收線縫合關閉疝環(huán)口，白色、綠色縫線交替使用；縫合補片時用綠色16 cm 2-0強生ETHIBOND不可吸收線，與補片顏色相區(qū)別。

GERD為慢性疾病，患者普遍均存在緊張、焦慮等負面情緒，腹腔鏡下胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術是新開展術式，多學科術前訪視時主動與患者進行溝通，消除或減輕患者對手術的未知和恐懼，增加醫(yī)護之間的信任感，樹立患者康復的信心，以樂觀的心態(tài)迎接手術，加強此類患者的心理疏導是手術成功的基礎[16］。

胃食管反流患者病情多樣、癥狀不同，此手術步驟繁雜、術中腔鏡器械復雜，術前需護理人員主動查閱文獻資料，充分了解體位擺放、手術的方式、步驟及術中所需特殊器械，并提前與手術醫(yī)師溝通，熟記醫(yī)師的步驟和特殊習慣，密切配合，術后不斷總結、改進，從而縮短手術時間。術中發(fā)生食管破裂時及時修補，術后留置胃管，胃腸減壓。游離食管腹段至膈肌時，密切觀察患者生命體征，發(fā)生胸膜破裂時，用提前準備好的2-0普理靈及時修補。

腹腔鏡高清機組、超聲刀等均為貴重器械，儀器使用結束后應及時關閉，攝像頭、光纖、超聲刀電源線等自然彎曲盤好，直徑15～20 cm，避免扭曲、折斷[17］。護理人員知曉正確的使用、消毒和保養(yǎng)方法，所有器械的取放、裝卸和清潔均需小心謹慎，術閉由供應室專門人員清洗保養(yǎng)。

腹腔鏡Nissen胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術是治療GERD的重要手術方式，在臨床實踐中廣泛開展，對手術護理也提出相應挑戰(zhàn)。安全、成功放置食道探條是完成胃底折疊的前提，做好術前訪視、醫(yī)護溝通、掌握術中所需器械的安裝及使用、做好體位、體溫、皮膚管理，熟悉配合手術各環(huán)節(jié)，是確保手術安全，保障患者舒適，預防并發(fā)癥的重要保障。