張晉峰教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)經(jīng)驗(yàn)撮要

楊文麗，趙淑英，王瑞霞

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是婦女常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥之一，臨床中大多表現(xiàn)為2次或2次以上自然流產(chǎn)甚或每次在妊娠相同時(shí)間范圍出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀或者胎停育現(xiàn)象，多次妊娠失敗給患者的身心健康帶來(lái)了極大的損害。反復(fù)自然流產(chǎn)已經(jīng)影響了1%～5%育齡婦女的健康[1]，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。血栓前狀態(tài)(Prethrombotic state，PTS)是遺傳性或獲得性抗凝因子或纖溶活性缺陷而致血液呈高凝狀態(tài)的一類(lèi)疾病[2]，血液高凝狀態(tài)下使子宮胎盤(pán)位置血液狀態(tài)發(fā)生改變，致使形成局部微血栓、絨毛梗死及蛻膜血管纖維素樣壞死，造成胎兒宮內(nèi)缺血缺氧而發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝甚或死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。西醫(yī)主要以抗凝藥物治療為主，而抗凝藥物的長(zhǎng)期用藥可能會(huì)出現(xiàn)耐藥或過(guò)敏反應(yīng)、皮膚壞死、血小板減少、超敏反應(yīng)及骨質(zhì)疏松等副反應(yīng)，給患者的身心帶來(lái)了一定傷害。

張晉峰教授為享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，山西省名醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)和科研工作40余年，擅長(zhǎng)治療婦科疑難疾病，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)獨(dú)具匠心，臨床療效顯著。張教授認(rèn)為RSA-PTS(Recurrent spontaneous abortion-Prethrombotic state)與心肝脾腎四臟相關(guān)，腎為最先，責(zé)之瘀血，故治療以補(bǔ)腎活血為主，兼以健脾養(yǎng)血，疏肝養(yǎng)心，并結(jié)合“清、種、安”三階梯療法，療效非常。現(xiàn)將張教授治療RSA-PTS治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)：與心肝脾腎相關(guān)，總屬腎虛血瘀

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病因病機(jī)為母體沖任損傷或胎元不健。胎元的生長(zhǎng)發(fā)育與母體的氣血息息相關(guān)，也離不開(kāi)沖任的維系、滋養(yǎng)。腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，經(jīng)至故能有子，腎氣的充盛與否直接決定了沖任二脈是否穩(wěn)固。張晉峰教授認(rèn)為胎兒的發(fā)育賴(lài)于沖任、腎精與氣血的滋養(yǎng)，認(rèn)為RSA-PTS的主要病因病機(jī)為腎虛血瘀，與心肝脾臟腑相關(guān)。腎為先天之本，主藏精和生殖，《傅青主女科》[4]云：“夫婦人受孕，本于腎氣之旺也”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]亦提出“腎旺自可蔭胎”，表明了腎旺與孕胎的重要關(guān)系。且胞脈系于腎，腎氣固則胎元固。脾為后天之本，氣血生化之源，氣充血旺可助胎兒發(fā)育。肝主藏血，心主血脈，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中提及“肝藏血，心行之”，人一身氣血運(yùn)行同樣與心肝相關(guān)；且肝主疏泄，心主神明，人的精神、意識(shí)、情志思維活動(dòng)與心相關(guān)，亦與肝的疏泄功能密切相關(guān)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》[6]中提出瘀血流產(chǎn)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為瘀血阻滯胞宮，胎兒生長(zhǎng)空間受限，且使新血難生，血不入胞胎，胎失所養(yǎng)故流產(chǎn)。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者至少有2次不良妊娠史，多次妊娠損及腎精，耗及腎氣，導(dǎo)致腎精不足育胎，腎氣不及固胎而致屢孕屢墮；久孕、多孕耗竭氣血，水谷精微不及以化生氣血，進(jìn)而脾氣愈虛，氣血愈匱乏，故氣血不足孕胎致胎元失養(yǎng)；多次妊娠失敗致婦人精神欠佳，情緒抑郁甚或心煩失眠、急躁易怒，導(dǎo)致肝失疏泄，心神失養(yǎng)，生理心理上不利于妊娠；加之流產(chǎn)后瘀血穢濁之物留滯胞宮，或多次宮腔操作，損傷胞脈，形成血瘀，血行郁滯，舊血難去，新血不生，而致胎元失養(yǎng)。綜上可知，本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在胞宮，主要病因病機(jī)為腎虛血瘀。

2 治療原則：孕前早干預(yù)，孕后早保胎

張景岳在《景岳全書(shū)》中提出“預(yù)培其損”是防治滑胎的重要原則。張教授認(rèn)為孕前預(yù)培其損，及早干預(yù)對(duì)于RSA-PTS非常重要，且在臨床治療中療效確切，孕前調(diào)經(jīng)補(bǔ)腎，活血祛瘀，腎精充盛，氣血旺行，使胞宮為孕胎做好充足準(zhǔn)備；同樣孕后要及早進(jìn)行保胎治療，助胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，為其提供充足的生長(zhǎng)基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)。且對(duì)于發(fā)現(xiàn)RSA-PTS妊娠婦女更應(yīng)及早開(kāi)始保胎治療。遵循該治療原則，張教授在臨床中成功為眾多飽受多次流產(chǎn)傷害的婦女送去了福音。

3 治療方法：分期論治，消補(bǔ)兼施

張教授認(rèn)為RSA-PTS應(yīng)當(dāng)分期論治，總結(jié)出一套完整的診療方案，即“清、種、安”三步階梯法。

“清”即養(yǎng)血活血，祛瘀生新，清理胞宮助子宮修復(fù)。流產(chǎn)導(dǎo)致瘀血穢濁聚之胞宮，加之或有宮腔操作損傷胞脈，瘀血阻絡(luò)，致瘀血不去，新血難生，臨床張教授應(yīng)用傅青主經(jīng)典名方生化湯化裁而成益母生化湯以養(yǎng)血活血、祛瘀通絡(luò)，是以“祛邪而不傷正”，即生化湯加益母草、蒲黃、馬齒莧、五靈脂、阿膠。

“種”即益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)助孕。張教授種子階段更重視“調(diào)經(jīng)”，認(rèn)為血旺則經(jīng)調(diào)，經(jīng)調(diào)則自孕。結(jié)合中藥周期理論，遵循月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，以自擬助孕方系列，調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)。經(jīng)期以活血為主，因勢(shì)利導(dǎo)，常用膈下逐瘀湯，寒凝血瘀者則用少腹逐瘀湯，隨證加減補(bǔ)腎藥物；經(jīng)后期則應(yīng)用助孕I號(hào)，即養(yǎng)精種玉湯為基礎(chǔ)方加山藥、白術(shù)、菟絲子、覆盆子、香附等以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)精，助卵泡發(fā)育；經(jīng)間期則善用桂枝茯苓湯加減助排卵，同時(shí)指導(dǎo)同房；經(jīng)前期則用助孕II號(hào)或坐胎方，陰陽(yáng)并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，補(bǔ)充黃體功能，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高著床率。

“安”即補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎。張教授認(rèn)為RSA-PTS患者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)妊娠起即開(kāi)始保胎。張教授善用泰山磐石散加補(bǔ)腎活血中藥保胎。小劑量丹參、三七是張教授常用藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，丹參能夠抗血小板集聚，能顯著降低血液黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞壓積水平，起到抗凝作用[7]，三七可抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，具有抗血栓作用[8]，其效果可媲美甚至優(yōu)于阿司匹林。是以“有故無(wú)殞亦無(wú)殞也”。

在三階梯治療中張教授將補(bǔ)腎活血、健脾疏肝、調(diào)養(yǎng)心神靈活貫穿其中，健脾理氣藥常用陳皮、山藥、黨參、黃芪等；疏肝藥有柴胡、川芎、芍藥、郁金、香櫞、佛手、香附等；寧心安神常用百合、酸棗仁、夜交藤、合歡花等。治療上補(bǔ)腎與活血相輔相成，消補(bǔ)結(jié)合，寓消于補(bǔ)，補(bǔ)中有消，是以“扶正而不留邪，祛邪而不傷正”。張教授認(rèn)為反復(fù)妊娠失敗婦女多有煩躁、焦慮、抑郁情緒，怒傷肝，憂(yōu)思則傷心脾，故治療中兼顧調(diào)節(jié)患者情志尤為重要，臨床中藥物加減應(yīng)用，療效可觀。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，30歲，2019年10月12日初次就診，主訴：胎停育3次，伴月經(jīng)量少1年。現(xiàn)病史：患者自訴2018年7月因胎停育行清宮術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量逐漸減少，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～32天，經(jīng)期3～4天，經(jīng)量少，色深，伴有血塊，腰困，小腹脹痛。LMP：2019年10月11日，量色質(zhì)同前，小腹疼痛難忍，腰困，納一般，眠淺，多夢(mèng)，二便尚可。舌暗，苔薄黃，脈細(xì)澀。既往史：均為妊娠60～75天左右發(fā)現(xiàn)胎停育3次。婚育史：胎停育3次，生化妊娠1次。孕4產(chǎn)0流產(chǎn)4。輔助檢查：抗磷脂綜合征：狼瘡抗凝物1.5(正常參考區(qū)間<1.2)，性激素：孕酮：0.3 ng/mL，血常規(guī)、凝血檢查、自身抗體檢查、同型半胱氨酸檢查、淋巴細(xì)胞亞群檢查、肝腎功、甲功、男方精液常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：滑胎(腎虛血瘀證)，西醫(yī)診斷：RSA-PTS。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血祛瘀。處方：益母生化湯加肉桂3 g，懷牛膝10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g。15劑，每日1劑，用200 mL水沖服，分早晚2次服用。

2019年10月30日二診，LMP：2019年10月11日，經(jīng)量稍有增加，色深，血塊多，腰困，小腹脹痛好轉(zhuǎn)。納可，眠淺，二便可。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細(xì)澀。查B超示：子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯器質(zhì)性改變。處方：助孕I號(hào)加山藥10 g，白術(shù)10 g，石斛10 g，麥冬10 g，香附10 g，酸棗仁10 g，百合10 g，柴胡6 g，丹參6 g，10劑，用200 mL水沖服，每日1劑，分早晚2次服用。

2019年11月3日三診，患者精神可，無(wú)明顯不適，訴睡眠較前明顯改善。舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈細(xì)澀。處方：坐胎方(黃芪10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，枸杞10 g，鹿角霜6 g，巴戟天10 g，紫河車(chē)6 g，香附10 g，蒼術(shù)10 g，酸棗仁10 g，甘草6 g)。7劑，200 mL水沖服，每日1劑，分早晚2次服用。

2019年11月11日四診，LMP：2019年11月10日，現(xiàn)經(jīng)期第2天，經(jīng)量可，色紅，腰困，小腹脹痛較前輕，舌質(zhì)淡暗苔薄黃，脈細(xì)微澀。處方：少腹逐瘀湯加肉桂3 g，丹皮6 g，益母草15 g，懷牛膝10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g。7劑，200 mL水沖服，每日1劑，分早晚2次服用。

遵循調(diào)周法治療2個(gè)月經(jīng)周期。

2019年12月24日復(fù)診，LMP：2019年12月9日，經(jīng)量可，色紅，血塊少，無(wú)腰困，小腹稍有脹痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。復(fù)查抗磷脂綜合征檢查：狼瘡抗凝物1.04。卵泡監(jiān)測(cè)示：左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)較大卵泡(18.2 mm×16.8 mm)。處方：桂枝茯苓丸。3劑，囑患者2日后同房，3日后復(fù)查B超提示已排卵。遂予坐胎方15劑。

2020年1月25日復(fù)診，患者訴月經(jīng)推遲未至，自測(cè)尿早孕陽(yáng)性。無(wú)明顯不適，納可，眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細(xì)。查HCG：12 845 mIU/mL，E2：1 974 pg/mL，P：25.14 ng/mL。B超：宮內(nèi)早孕(宮腔內(nèi)可見(jiàn)16.0 mm×12.0 mm孕囊光環(huán))。投以泰山磐石散加續(xù)斷10 g，丹參6 g，三七6 g，酸棗仁10 g，百合10 g，15劑。保胎治療至孕12周，胎元穩(wěn)固，脈象滑利停藥。電話(huà)隨訪，該患者于2020年9月順產(chǎn)一子，胎兒各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。

按：該患者以“胎停育3次，伴月經(jīng)量少1年”求診，結(jié)合病史及輔助檢查，可以基本診斷為RSA-PTS，一診患者正值經(jīng)期，遂予益母生化湯以活血祛瘀清理胞宮郁滯；二診患者經(jīng)期后故予助孕I號(hào)以補(bǔ)腎養(yǎng)精，助卵泡發(fā)育；三診為經(jīng)前期投以坐胎方以補(bǔ)腎填精，健脾養(yǎng)血，增強(qiáng)黃體功能；四診月經(jīng)來(lái)潮，予少腹逐瘀湯溫經(jīng)散寒，補(bǔ)腎活血祛瘀，經(jīng)量較前增長(zhǎng)，血塊明顯減少。因此按照調(diào)周法兼補(bǔ)腎活血法調(diào)理2個(gè)月經(jīng)周期后，患者復(fù)查狼瘡抗凝物已降到正常區(qū)間，卵泡監(jiān)測(cè)助排卵并指導(dǎo)同房，患者成功妊娠，緊接以泰山磐石散補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎，少佐丹參、三七以抗血液高凝，保胎超過(guò)既往流產(chǎn)時(shí)間患者各項(xiàng)指標(biāo)正常后停藥。

5 結(jié)語(yǔ)

張晉峰教授運(yùn)用補(bǔ)腎活血法并結(jié)合三階梯法治療RSA-PTS療效顯著，臨床中四診合參，對(duì)癥治療，消補(bǔ)兼施，譴方用藥中將健脾疏肝、寧心安神結(jié)合其中，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的優(yōu)越性。