蕁麻疹臨證辨治體會

胡薈婕，馮婭婭，邢爽潔，譚金華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 皮膚科，廣東 江門 529000)

蕁麻疹是指皮膚黏膜因暫時(shí)性血管通透性增加而引起的局限性水腫，為臨床上常見的瘙癢性、過敏性皮膚疾患[1]。蕁麻疹為中醫(yī)之“癮疹”，根據(jù)病因、癥狀及皮損特點(diǎn)又稱之為“風(fēng)團(tuán)”“鬼飯疙瘩”“風(fēng)疹瘙癢”“赤疹”等，具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)無定處、驟起驟退、瘙癢難忍、退后不留痕跡等特點(diǎn)[2-3]。現(xiàn)代研究表明，蕁麻疹的發(fā)生與食物、藥物、接觸物、感染、物理、精神等多種因素相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，根據(jù)病程長短分為急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹，西醫(yī)治療以抗組胺類藥物為主，對于病情反復(fù)者，臨床上常聯(lián)合激素類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，而反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹或伴劇烈瘙癢嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。多項(xiàng)研究顯示中醫(yī)藥治療蕁麻疹可有效控制癥狀以及減少疾病的復(fù)發(fā)，相比西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢[5-7]。

譚金華主任醫(yī)師從事中醫(yī)皮膚病臨床及教學(xué)工作20余年，先后師從全國名老中醫(yī)熊繼柏教授、梅國強(qiáng)教授、沈英森教授以及中醫(yī)皮膚名家歐陽恒教授、楊志波教授、歐陽衛(wèi)權(quán)教授，治療蕁麻疹具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，可緩解此病癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)，改善患者體質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)將治療該疾病經(jīng)驗(yàn)整理如下，以供臨床參考。

1 臨證體會

1.1 辨明病因，風(fēng)邪為主，亦挾寒、挾濕

蕁麻疹的主要癥狀為皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、伴隨不同程度的瘙癢，具有時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、發(fā)無定處的特點(diǎn)，與風(fēng)邪善行數(shù)變的特征相符。如巢元方《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》所載：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱疹。”而后諸多古籍中也對此病因病機(jī)的認(rèn)識均有補(bǔ)充，但都強(qiáng)調(diào)本病的發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān)。如《千金要方·卷八·論雜風(fēng)狀第一》曰：“風(fēng)邪客于肌膚，虛癢成風(fēng)疹瘙瘡。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)；邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹。”譚師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為風(fēng)為百病之長，六淫之首，是蕁麻疹發(fā)病的主要病因，致病時(shí)風(fēng)易挾寒，風(fēng)寒之邪外襲肌表，營衛(wèi)不和，寒性收引，內(nèi)不疏泄，外不透達(dá)，郁而發(fā)病。結(jié)合嶺南地區(qū)濕氣重的特點(diǎn)，亦認(rèn)為風(fēng)易挾濕致病，風(fēng)濕合邪，蘊(yùn)于肌膚而發(fā)病。

1.2 癥定病性，整體辨證，析寒熱表里虛實(shí)

《類經(jīng)》有云：“人之疾病，或在表，或在里，或?yàn)楹驗(yàn)闊幔蚋杏谖暹\(yùn)六氣，或傷于臟腑經(jīng)絡(luò)，皆不外陰陽二氣，必有所本。”譚師治療本病時(shí)不拘于局部皮損，而是局部辨證與整體辨證相結(jié)合。首先明確疾病寒熱虛實(shí)屬性，故首診時(shí)譚師先詢問患者是否有畏寒、惡熱之癥，據(jù)此以明寒熱。跟師發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者癥狀符合風(fēng)寒證，但癥狀又有不同，譚師多以汗出情況分虛實(shí)。譚師認(rèn)為單純風(fēng)熱型蕁麻疹較為少見，患者所表現(xiàn)出的熱象主要是病邪入里化熱而成。

譚金華主任醫(yī)師臨床上將本病具體分型如下：①風(fēng)寒表實(shí)證：疹色淡紅，遇寒加重，惡寒無汗，舌淡苔薄，脈浮緊等；②風(fēng)寒表虛證：表邪欲出，營衛(wèi)不和，有汗而惡寒或有汗而不多，舌淡苔薄白，脈浮等；③外寒里熱證：風(fēng)寒束表，衛(wèi)氣不得宣發(fā)，腠理閉塞，時(shí)日已久，表邪未解，故風(fēng)邪在表為寒，入里化熱而導(dǎo)致外寒里熱，此類患者身有惡寒、口渴喜飲、無汗而煩、伴咽痛，脈浮數(shù)等；④風(fēng)濕蘊(yùn)膚證：風(fēng)濕合邪入里化熱，合脾胃之濕蘊(yùn)于肌膚而發(fā)疹，癥見風(fēng)團(tuán)色紅，瘙癢劇烈，口渴，心煩，大便質(zhì)黏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡，甚者見眼瞼浮腫等；⑤陽虛寒濕證：患者素體陽虛，加之外感風(fēng)寒濕，癥見瘙癢不甚，惡寒無汗，舌淡胖，脈沉等；⑥血虛寒厥證：素體血虛而受風(fēng)寒，寒邪入里凝滯，可見疹色淡白，四肢厥寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)等。

1.3 六經(jīng)定向，后取方藥，活用麻黃類方

譚師指出蕁麻疹如“皮膚上的感冒”，邪犯肺衛(wèi)則見咳嗽、流涕等，而邪侵肌表故見風(fēng)團(tuán)、瘙癢等，且身癢提示邪氣在表[8]，治療時(shí)可循六經(jīng)定向論治處方。治療表邪郁閉太陽之風(fēng)寒表實(shí)證用麻黃湯；營衛(wèi)不和之風(fēng)寒表虛證用桂枝湯；表邪郁閉太陽之輕證方用桂枝麻黃各半湯小汗解表；太陽陽明合病之外寒里熱證則用大青龍湯發(fā)汗解表，兼清郁熱；太陽少陰之陽虛寒濕證用麻黃附子細(xì)辛湯助陽解表；太陽陽明合太陰之風(fēng)濕蘊(yùn)膚證用麻黃連翹赤小豆湯解表散邪祛濕；厥陰之血虛寒厥證方用當(dāng)歸四逆湯溫陽散寒，養(yǎng)血止癢。尚有學(xué)者研究表明麻黃類方治療皮膚病臨床療效明顯[9]。

臨床應(yīng)用之時(shí)多臨證處方，若舌黃苔滑膩，大便質(zhì)黏，濕熱盛者，加生石膏、梔子等；瘙癢劇烈者，加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、烏梢蛇等；睡眠不佳者，可加遠(yuǎn)志、合歡皮、酸棗仁等；血虛者，皮疹色淡，舌淡白，可加赤小豆、當(dāng)歸等；若舌苔滑膩，脈滑等濕象顯著者，可加蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁、敗醬草等，根據(jù)“以皮治皮”理論，臨床上還可加用皮類藥物[10]，如白鮮皮等。

1.4 中病即止，顧護(hù)正氣，重視補(bǔ)肺健脾溫腎

疾病具有動態(tài)變化的特點(diǎn)，故在疾病的不同階段應(yīng)予相應(yīng)治療方案[11]。譚師認(rèn)為蕁麻疹應(yīng)重視中病即止的治療原則。治療表證時(shí)強(qiáng)調(diào)見汗止后服，不可過汗，過汗傷津傷陽，甚則亡陽。如《醫(yī)學(xué)心悟》云：“凡攻病之藥皆損氣血，不可過也”。因此運(yùn)用麻黃類方治療本病時(shí)，如表證已解，即皮疹發(fā)作次數(shù)及瘙癢緩解，則去麻黃，顧護(hù)正氣，以防攻邪太過而傷氣血。

對于長期反復(fù)發(fā)作的慢性蕁麻疹患者，譚師指出久病多挾濕，濕性重濁，其性黏滯，是疾病反復(fù)遷延不愈的關(guān)鍵因素。濕行于肌腠，肺主皮毛，濕從寒化，寒濕傷脾陽，致脾陽不振之證；甚者見脾虛及腎，腎陽虛衰，故臨床上急性蕁麻疹可遷延為慢性。此時(shí)疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，在慢性蕁麻疹急性發(fā)作時(shí)當(dāng)以解表祛邪利濕為主，而后重補(bǔ)肺健脾溫腎。

1.5 三因制宜，整體調(diào)護(hù)，注重天人一體觀

蕁麻疹發(fā)病與季節(jié)氣候、地域環(huán)境、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小等相關(guān)。蕁麻疹多發(fā)于春夏、秋冬之交或氣溫驟變之際。江門地屬嶺南，常年炎熱，多雨潮濕，而嶺南人喜飲寒涼藥湯以及食魚蝦蟹等多濕多陰之品，易傷脾陽，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，形成了嶺南人濕熱、脾虛、氣虛為主的體質(zhì)[12]。譚師常囑患者飲食應(yīng)避免生冷寒涼、酒肉肥甘之品，夏季避免長時(shí)間于冷氣房中，季節(jié)交替及寒冷時(shí)節(jié)注意保暖，適當(dāng)運(yùn)動增強(qiáng)體質(zhì)。通過跟師觀察，患者正常服藥，注意飲食控制及生活護(hù)理，往往收效頗佳。

2 病案舉隅

黎某，女，56歲，2019年9月7日初診。主訴：全身皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢7天。病史摘要：7天前患者因外感風(fēng)寒后，全身皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，顏色淡紅，大小不一，搔抓后融合成片，反復(fù)發(fā)作，夜間瘙癢加重，汗出不多，惡風(fēng)，納可，睡眠差，二便調(diào)。癥見：雙手前臂見部分風(fēng)團(tuán)，大小不一，顏色淡紅，高出皮膚，界限清楚，皮膚劃痕試驗(yàn)陽性，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：癮疹(風(fēng)寒表虛證)。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。治法：疏風(fēng)解表，調(diào)和營衛(wèi)。處方：桂枝麻黃各半湯加減：麻黃10 g、桂枝15 g、白芍15 g、苦杏仁10 g、大棗10 g、生姜6 g、炙甘草10 g、徐長卿15 g、浮萍10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g。中藥顆粒7劑，水沖服，一天一劑，早晚分服。囑患者注意保暖，適當(dāng)運(yùn)動，飲食忌生冷、酒等。

2019年9月16日復(fù)診。患者訴服藥后風(fēng)團(tuán)及發(fā)作次數(shù)明顯減少，瘙癢緩解，汗出正常，癥見雙手前臂風(fēng)團(tuán)消退，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。予前方去麻黃7劑。服藥后患者風(fēng)團(tuán)未再發(fā)作。

按：本案患者全身泛發(fā)風(fēng)團(tuán)、瘙癢，屬中醫(yī)“癮疹”范疇，風(fēng)寒之邪行于肌表而出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢，營衛(wèi)不和，邪正相爭，正氣欲鼓邪外出故有汗出而不多，證屬風(fēng)寒表虛之輕證，根據(jù)患者當(dāng)下癥狀提示邪氣仍在太陽，未入少陽及陽明。如《傷寒論》第23條曰：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”故予桂枝麻黃各半湯，疏風(fēng)解表，調(diào)和營衛(wèi)，小汗解表，加浮萍、徐長卿、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢。復(fù)診時(shí)患者汗出正常，此時(shí)邪從汗出而瘙癢緩解，則去麻黃，不可過汗。

3 結(jié)語

中醫(yī)中藥治療蕁麻疹可取得良好療效、有效縮短疾病病程以及提高患者生活質(zhì)量。因此在臨床上辨治蕁麻疹時(shí)要明確病因病機(jī)，善于觀察皮損及詢問患者整體情況，綜合不同中醫(yī)辨證體系可更好地診治疾病。而在整個(gè)治療過程中需要仔細(xì)追蹤病情變化，靈活用藥，標(biāo)本兼顧，同時(shí)要與患者充分溝通，飲食及生活調(diào)護(hù)上要做到相應(yīng)的配合方可利于疾病的恢復(fù)。