楊志波教授“從肺論治”銀屑病經驗

陽 歡，楊志波

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005)

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，易反復發作，屬于免疫引起的多基因遺傳性慢性皮膚病。該病冬季高發，目前在我國的發病率為0.5%[1]，對患者的生活質量造成很大影響。銀屑病臨床可分為尋常型、膿皰型、關節病型、紅皮病型，皮損以紅斑、鱗屑、丘疹局限或廣泛分布為特點，伴瘙癢，對患者身心產生巨大影響。銀屑病常在各種內外因素如感染、紫外線、吸煙、嗜酒、飲食藥物等影響下，引發疾病發生甚至加重[2-3]，其中咽部鏈球菌感染引起銀屑病復發較為多見。楊志波教授是中華中醫藥學會皮膚分會主任委員，從事中醫皮膚科臨床工作三十余載，在臨床診治中重視病史詢問，注重內外兼治、病證結合，善于平治權衡，每獲良效?，F將楊志波教授從“從肺論治”銀屑病的經驗介紹如下。

1 “從肺論治”思想溯源

“從肺論治”思想源于《黃帝內經》“肺主皮毛”理論，是中醫臟腑經絡相關學說的重要組成部分[4]。中醫“肺主皮毛”理論體現在“肺合皮毛、肺生皮毛、肺應皮毛、肺主皮毛”四個方面[5]。肺宣發衛氣于體表，溫煦皮膚，使皮膚維持著相對恒定的溫度，維持機體正常生命活動；肺司汗孔之開合，調節汗液代謝，使皮膚柔潤；衛氣護衛肌表，皮毛抵御外邪，是機體防止外邪入侵的第一道防線。肺輸布津液，充養皮膚，在生理上，“肺宣五谷味，熏膚，充身，澤毛”“皮毛助宣肺氣，開合有度以衛外也”；在疾病發生上，肺病及皮，皮病及肺；在治療上，皮病治肺，肺病調皮，肺和皮毛形成了一個雙向調節、互相影響的關聯體系[6-7]。

2 “從肺論治”思想與現代醫學的關系

近年來，中醫學在闡明“肺與皮膚”的內在聯系與協調機制，揭示療效規律等方面取得了一定進展。研究表明，肺和皮毛在組織起源、病理形態、氣體交換、免疫-內分泌調控、信號轉導通路、基因蛋白表達等方面可能存在密切聯系[8-10]。從胚胎發育來講，肺與皮毛均由原腸胚發展而來，氣管、支氣管、肺泡是由原腸形成時從外胚層分離出來的內胚層發育而成，這在從胚胎學上證實了“肺與皮毛”的聯系。在機體進化過程中，肺適應內呼吸而產生的特化的“皮毛”——皮膚可通過增大表面血管密度和縮短擴散距離，直接攝取氧氣，并排出CO2，發揮呼吸的功能[11]。呼吸道黏膜-皮膚免疫系統能下調全身免疫應答的效應T細胞參與免疫應答，共同構成機體的免疫體系[12]。牛麗穎等[13]研究大鼠肺氣虛動物模型并證實當肺損傷時可使肺和皮膚組織中Fas、Fas-L均呈陽性表達，皮膚中Zn、Fe、Ca、Mg含量明顯降低，揭示了“肺外合皮毛”的理論內涵。丁建中等[14]研究發現，外燥環境可使肺部充血、水腫，同時出現表皮增厚皺縮、真皮變薄、汗腺減少、結締組織增生、新毛生長受抑等，為環境因素共同影響皮膚和肺病理變化提供了組織學證據。GOUIN L等[15]研究發現，胸腺基質淋巴生成素(TSLP)優先表達于肺、腸、皮膚等上皮細胞的細胞因子，TSLP對樹突狀細胞(DCs)具有重要調控作用，在特應性皮炎、哮喘等炎癥發生中具有重要意義。王丹丹等[16]研究發現，濕疹和過敏性哮喘發病存在內在聯系機制，濕疹可能通過受損皮膚分泌的TSLP進入到血液并到達肺部從而引發哮喘，推測TSLP可能作為皮膚和肺聯系的物質基礎之一。因而，夯實“肺主皮毛”理論基礎，揭示皮膚和肺內在聯系的物質基礎是臟腑經絡相關研究的趨勢之一。

2.1 咽部微生態與銀屑病發病的關系

微生物群在人類健康和疾病發生中有關鍵作用。皮膚、腸道、咽部等微生態紊亂在慢性炎癥性皮膚病的發生發展中有重要作用。研究發現42%的斑塊型銀屑病患者有咽喉痛相關的銀屑病加重，確診鏈球菌感染的銀屑病患者中有72%報告有咽喉痛相關銀屑病加重[17]。鏈球菌與斑塊型銀屑病和點滴型銀屑病發病均有關，并被認為是通過超抗原誘導的T細胞活化和局部超抗原效應誘發疾病。鏈球菌超抗原與構成性表達的人類白細胞抗原、巨噬細胞上的DR同型(HLA-DR)分子、樹突狀細胞結合，形成角質細胞，促發炎癥?；罨腡細胞遷移到皮膚和鏈球菌超抗原的局部作用共同導致白細胞介素-1和腫瘤壞死因子α的釋放，可能引起或加重銀屑病炎癥[18]。在針對銀屑病咽部菌群的研究中發現，銀屑病患者與健康正常人咽部微生態組成結構上存在明顯差異[19]。HERBERTB ALLEN MD等在每個扁桃體切除標本細胞外和細胞內都發現了膜狀生物群落，因此提出銀屑病皮損的發展很可能是由于銀屑病基因和膜狀生物群落的共同作用，細胞內膜狀生物群落能在某種程度上抵抗免疫系統和抗生素的作用，它們難以根除，扁桃體細胞內膜狀生物群落可作為感染病灶，并可通過分子模擬提供刺激皮膚T細胞的抗原。這種慢性狀態可能有助于解釋銀屑病的復發和緩解，進一步證明銀屑病的微生態發病機制[20]。中、重度銀屑病患者患代謝綜合征、冠心病、糖尿病等的風險增加，而研究發現，咽部微生物群落也與糖尿病、心血管疾病等系統性疾病緊密相關[21-23]。已知的銀屑病危險等位基因HLA-C*06∶02也是扁桃體炎的危險因素；此外，HLA-C*06∶02/HLA-38b*5701是銀屑病的危險性單倍型基因，也是扁桃體炎的危險性最強的單倍型基因，這些研究進一步證實了咽部微生態與銀屑病之間的聯系[24]。

2.2 扁桃體與銀屑病的關系

研究發現，扁桃體可調節T細胞，包括Th2、Th17及T細胞介導的免疫反應，這是防止微生物入侵的一道防線；而目前研究發現，銀屑病的誘發因子主要為IL-17、IL-22、IL-23R及CCR6。不少病例報道對咽部感染伴發銀屑病的患者施行扁桃體切除術后發現，咽部癥狀與銀屑病皮損均明顯好轉[25-26]。COHNJE等[27]長期研究銀屑病與咽部疾病的關系，發現扁桃體切除術對某些患者可能有相當大的益處，如斑塊型銀屑病患者HLA-Cw6等位基因與鏈球菌性喉部感染在扁桃體切除術后明顯改善，表明扁桃體切除術可以成為現有治療的輔助手段。DEBBANEHM等[28]檢索分析了近60年的研究文獻，結果顯示扁桃體切除術是治療膿皰型銀屑病、斑塊型銀屑病、點滴型銀屑病的有效治療方式之一。研究表明扁桃體切除治療有效率和銀屑病的發病年齡和遺傳因素——即與I型銀屑病與II型銀屑病的分型無關[29]。但扁桃體切除術的手術風險需納入臨床考慮，其用于銀屑病的最佳適應證還有待進一步研究。

3 “從肺論治”銀屑病

中醫認為“肺之合皮也，其榮毛也”，肺的宣發輸精于皮毛，皮膚得以溫潤和滋養。肺在竅為鼻，咽喉為肺之門戶，與外界相通，“凡邪氣之人，必從口鼻”，肺為嬌臟，不耐寒熱，易被外邪侵擾，致氣機壅滯，腠理閉塞，肺氣失宣，營衛氣血不能外達皮毛，以致肌膚失養，因此多數銀屑病患者感受外邪后誘發本病或導致病情加重[30]。銀屑病基本證型分為血熱型、血瘀型、血燥型[31]，楊志波教授臨證時，常在把握基本病機的基礎上選用清肺、潤肺、宣肺及引經透表等藥物。血熱型銀屑病，需達熱出表，宣濕透熱，調氣機，暢三焦，開血熱外出之路，促使病邪由深出淺、向外透達，達到祛邪之目的，常用生地、牡丹皮、赤芍、丹參、玄參等品；若氣分有熱波及營血則常用金銀花、連翹、牛蒡子等，既清宣肺衛、透邪外出，又清解肺毒[32]。楊志波教授特別強調在治療銀屑病時應注意“平治于權衡”，在大量使用苦寒之品的同時還注重宣通陽氣，疏通腠理，認為麻黃、細辛等辛溫之品，能溫能通，可宣發肺衛之氣，既能防止陽氣郁遏，又有利于透邪外出。同時善用芳香宣透法，其意在宣通肺氣，宣暢氣血，透邪外出，取杏仁、桑白皮宣通上焦肺氣。在治療血瘀病證時，以活血法為主，配合汗法，常用麻黃、桂枝辛溫透表，臨床療效顯著。《素問·藏氣法時論》有言：“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”血燥之證臨床應重涼潤養陰并輔以辛散，涼以清解血熱，潤以養血滋陰，辛以宣散透邪，使邪內外兩解[33]。選用荊芥、防風祛風解表，并配合生地、麥冬、北沙參以涼血養陰。楊志波教授在臨床診治中，重視咽部望診與咽部病史問診，發現多數銀屑病患者伴有扁桃體和舌腭弓呈慢性充血，或有咽痛、易感冒以及急性扁桃體炎反復發作等病史，應從肺辨治銀屑病，重視銀屑病與扁桃體炎的關聯，如患者發生咳嗽咳痰、咽部紅腫或扁桃體炎癥時，給予銀花、黃芩、桑白皮清肺熱；牛蒡子、蟬蛻解毒利咽；麥冬、蘆根、沙參、浙貝母潤肺燥；黃芪、黨參補肺氣；桔梗、前胡宣降肺氣。

4 病案舉隅

患者李某，男，53歲，2020年11月10號初診。主訴：全身反復起紅斑伴瘙癢4年余，加重1月余。患者自述4年前無明顯誘因出現雙下肢紅斑丘疹、脫屑伴瘙癢，未予重視，后泛發至全身，遂于外院皮膚科診治，診斷為“銀屑病”，內服外用藥物(具體用藥不詳)治療后，癥狀緩解，后時有復發，時好時壞，搽用“卡泊三醇軟膏”可以緩解，1月前因上呼吸道感染皮疹再次泛發至全身前來就診。初診時患者全身泛發鱗屑性紅斑，瘙癢劇烈，偶有咳嗽，伴少量黃痰，大便稍干，小便赤，納一般，夜寐因瘙癢欠佳，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。查體：三測正常，扁桃體腫大二度腫大，咽后壁充血，未見糜爛，呼吸音稍粗，心腹未見明顯異常；專科檢查：軀干四肢可見紅斑丘疹、斑丘疹、斑塊，色鮮紅，呈點滴狀或幣狀，大小不一，上覆銀白色厚層鱗屑，局部皮膚肥厚、干燥，刮屑試驗(+)，薄膜現象(+)，點狀出血(+)。治法：清肺泄熱，涼血解毒。方藥：水牛角30 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、赤芍藥10 g、土茯苓30 g、雞冠花6 g、桑白皮15 g、黃芩10 g、銀花15 g、牛蒡子15 g、玄參10 g、浮萍6 g、淮山15 g、甘草6 g，共7劑，煎服，1劑/d，分早晚兩次溫服。2020年11月17日復診，患者全身皮損較前消退，顏色明顯變淡，四肢伴見少量鱗屑，夜間仍有瘙癢，無咳嗽咳痰，晨起口干，納寐尚可，大便稍干，小便可。舌質淡紅，苔薄白，脈弦數。原方去水牛角、牛蒡子、浮萍，加麥冬10 g、北沙參15 g、鐵皮石斛3 g，共10劑。再次復診時皮損基本消退，無明顯瘙癢，給予原方7劑，兩日1劑，1月后隨訪無復發。

按：血熱之尋常型銀屑病，治以涼血解毒、清肺泄熱，血熱證多由熱毒熾盛于血分所致，方中苦咸寒之水牛角，涼血清心解毒；甘苦寒之生地黃，涼血養血、滋陰生津，一助犀角清熱涼血止血，二助恢復已失之陰血；赤芍藥、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，土茯苓清熱涼血；雞冠花甘、澀，涼取其涼血之功；淮山健脾益氣，甘草調和藥性。患者咳嗽咳痰，予桑白皮、黃芩清肺瀉熱，銀花、牛蒡子清熱解毒利咽，玄參滋陰潤肺，浮萍引邪透表。復診時，患者皮損較前好轉，去水牛角寒涼之品，防日久傷胃，無咳嗽咽痛等癥狀去牛蒡子，后期以清肺潤燥養陰為主，去浮萍，加麥冬、北沙參、鐵皮石斛等滋陰潤肺之品。

5 結語

楊志波教授在診治銀屑病的過程中，善于整體把握，重視咽部望診與咽部病史問診，發現多數銀屑病患者伴有扁桃體和舌腭弓呈慢性充血，或有咽痛，易感冒及急性扁桃體炎反復發作等病史；而咽炎、扁桃體炎易導致咽部微生態紊亂，咽部微生態紊亂會進一步導致皮膚微生態失調，從而發病。在辨證論治之后，“從肺論治”，常兼顧清利肺熱、解毒利咽或固衛肌表，并囑患者預防感冒，提高免疫，減少誘發因素，臨床療效顯著。