以補為本治療腦小血管病認知障礙

唐 潔，胡 華，關(guān)卓杰，陳超凡

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

腦小血管病(Cerebral small vessel disease，CSVD)是一類起病隱匿，無特異性早期臨床癥狀的一類疾病，其病變部位主要位于腦的穿支動脈、小動靜脈及毛細血管[1]。在影像學上，CVSD表現(xiàn)形式具有多樣性，包括腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、腦微出血以及V-R間隙擴大[2]。就其臨床癥狀而言，CVSD可表現(xiàn)為認知障礙、血管性癡呆、錐體外系癥狀、步態(tài)異常、尿便障礙等多種非特異性的臨床表現(xiàn)。其中，腦小血管病導致的認知障礙多以進行性執(zhí)行功能下降、注意力減退以及反應處理速度減慢為主要表現(xiàn)，由于起病隱匿，且疾病進展緩慢，常難以引起患者重視，使得患者錯過最佳治療時機，進而嚴重影響患者日常生活質(zhì)量和身心健康。目前認為腦小血管病認知障礙的發(fā)生機制或與皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡遭到破壞相關(guān)[3]。腦小血管病認知障礙并無明確的針對性治療，其主要治療措施包括早期干預、控制危險因素，以及藥物對癥治療，如應用膽堿酯酶抑制劑以及抗N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等[4]。從中醫(yī)學角度講，腦小血管病認知障礙屬中醫(yī)學“癡呆”“喜忘”“神呆”“愚癡”范疇，通過中醫(yī)藥早期干預腦小血管病認知障礙具有獨特的優(yōu)勢，本研究將從中醫(yī)角度探討腦小血管病的病因病機及辨證施治。

1 腦小血管病的中醫(yī)病名及病因病機

1.1 病名

我國古代文獻中并無明確的“腦小血管病”及“認知障礙”的病名，據(jù)腦小血管病認知障礙的臨床表現(xiàn)特點，可以將其歸屬于祖國醫(yī)學“健忘” “神呆”“愚癡”“癡呆”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“善忘”“喜忘”的病名，并解釋了相關(guān)病因病機。皇甫謐將此病命名為“呆癡”“癡證”。《景岳全書》則明確提出了癡呆的病名，認為“凡平素無痰，而或以郁結(jié)、或以思慮、或以疑貳、或以驚恐，而漸致癡呆、言辭顛倒、舉動不經(jīng)，或多汗、或善愁”。《丹溪心法》記載了健忘的癥狀為“為事有始無終”“言談不知首尾”。《諸病源候論》《太平圣惠方》等古籍亦有關(guān)于記憶障礙的描述，將其稱之為“健忘”“喜忘”“善忘”等。

1.2 病因病機

腦小血管病的病因不外乎年老體弱、情志所傷以及久病耗損等，現(xiàn)代研究表明腦小血管病認知障礙的發(fā)生與年齡相關(guān)，且隨年齡的增長，患病率逐漸升高[5]，高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、血脂代謝異常等是其發(fā)病的相關(guān)危險因素[6]。中醫(yī)學認為，此病的基本病機是髓海不足、神機失用，其病位在腦，與五臟之功能失調(diào)密切相關(guān)，尤以腎為主。《素問》認為腦、髓皆為奇恒之腑，腦作為元神之腑，具有協(xié)調(diào)五臟活動，統(tǒng)領(lǐng)五官諸竅的作用，與人體基本生命活動，情感、欲望、思維、意識等精神活動以及視聽言動等感覺運動密切相關(guān)。同時，腦為髓之海，髓由腎精所化生，其后天充養(yǎng)亦依賴于腎精，故古籍有云：“腦髓生于腎精……精足則髓足，髓足則腦充。”腎精則是在先天之精的基礎上，相合于脾胃所化生的后天之精而成，若腎氣不足，先天之精匱乏，或脾胃虧虛，后天之精化生乏源，致使腎精不足以生養(yǎng)腦髓，髓海空虛，則可見“喜忘其前言”“迷惑善忘也”。髓的化生亦依賴于氣血津液的濡養(yǎng)，“五谷之津液和合而為膏者……補益腦髓”“胃流津液，滲入骨空，變而為髓”。津液滲注于骨，能充養(yǎng)骨髓，滲注于腦，則充養(yǎng)腦髓。《醫(yī)學衷中參西錄》則敘述了血對于髓的滋養(yǎng)作用——“腦髓神經(jīng)所以能司運動者，實賴腦中血管為之濡潤”。如若脾胃虧虛，水谷失于運化，氣血津液化生乏源，又或心氣虧虛，化生血液不足，又或腎氣虧虛，臟腑氣化功能衰退，則氣血津液衰少，難以濡養(yǎng)腦髓，神機失用，故見神呆、喜忘。此外，痰瘀亦是此病發(fā)病的重要病理因素，正所謂“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也” “其人喜忘者，必有蓄血”，五臟功能虧虛，津液代謝障礙，水濕內(nèi)聚而成痰；氣血運行不暢，或血液外溢而成瘀，痰濁、瘀血阻于腦絡，致使腦氣與臟腑之氣不相順接，而發(fā)為病。

綜上所述，腦小血管病的病位在腦，與五臟皆相關(guān)，尤以腎為主。年老體弱、情志不遂或久病耗損、臟腑功能失調(diào)、腎精不足或氣血津液虧虛，則腦髓化生乏源或失于濡養(yǎng)；或痰瘀痹阻于腦絡，腦脈不通，而發(fā)為此病。其本在于臟腑虛衰，標在于痰濁、血瘀。故而再治療上，應從虛論治，以補為主，補臟腑之虛衰、腎精之虧虛、氣血津液之不足，同時兼顧祛痰化瘀等法，辨證施治，以達改善癥狀、延緩病程進展的目的。

2 辨證施治

2.1 腎虛精虧、髓海不足者當補腎填精益髓

腎、腦在生理病理上密切相關(guān)，其陰陽互濟、經(jīng)絡相通、精髓相資。《先醒齋醫(yī)學廣筆記》言：“夫髓者，至精之物，為水之屬；腦者，至陽之物，清氣所居。”腦居于人體至高之位，手三陽經(jīng)以及足三陽經(jīng)皆行于頭面部，乃諸陽之會，其象為天，故為陽。“腎者至陰也”，腎居于人體臟腑最低位，其象合地，故為陰。然腦中髓者，屬陰，腦之陽氣為陽，腎重命門之火，屬陽，腎所藏之精為陰。在生理上，陰升陽降，腎之精上養(yǎng)腦髓，腦之陽氣下助腎氣，升降相因，陰陽相依[7]。在經(jīng)絡聯(lián)系上，腎通過足太陽、足少陰以及督脈與腦相連。督脈者，“和少陰”“貫脊屬腎”，其“上至風府，入屬于腦”，與膀胱足太陽之脈共起于目內(nèi)眥，“上額交巔，入絡腦”“內(nèi)夾脊抵腰中，入循膂絡腎”，形成“腦-督脈-腎”的相關(guān)通路[8]，加強腎腦之間的聯(lián)系，維持人體基本生命活動。在精髓化生上，腎精乃腦髓化生之源，是腦髓形成的物質(zhì)基礎，腎藏精，在腎氣、腎陰以及腎陽的作用下，化生腦髓，并在臟腑氣化的作用下，不斷上行充養(yǎng)腦髓。《靈樞》有云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《類經(jīng)》載：“精藏于神，腎通于腦……諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生。”腎精充足，腦髓化生有余，則“輕勁多力，自過其度”。反之“腎不生則髓不能滿”，腦髓空虛，髓減腦消，則“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，甚或“突然昏厥，知覺運動俱廢”。故對于腎虛精虧、髓海不足之腦小血管病認知障礙的患者，癥見健忘、神呆、動作遲緩、腰酸骨軟、齒脫發(fā)焦等腎虛精虧之表現(xiàn)，應當以補腎填精益髓為治則，方可用六味地黃丸加減，酌情加減補腎填精之品，如杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿等。

2.2 脾腎兩虛者當益氣健脾、補腎生精

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出脾腎相關(guān)的理論，并得到后世醫(yī)家的不斷補充，國醫(yī)大師鄧鐵濤認為“脾腎相關(guān)”隸屬于“五臟相關(guān)學說”，現(xiàn)今脾腎相關(guān)的理論在多種疾病的治療中應用廣泛，如阿爾茨海默癥、精神分裂癥以及小兒腦癱等[9-11]。脾腎-腦相通的理論亦是在脾腎相關(guān)理論的基礎上建立起來的。先天之本“腎”與后天之本“脾”之間存在互資互助的密切關(guān)系，脾之運化，依賴于腎陰腎陽以及腎氣的資助調(diào)節(jié)，腎之藏精及所化生的元氣，亦有賴于脾所運化的水谷精微的補充。腦髓的生成不僅在于腎精的化生，更需要脾胃所運化的氣血精微的不斷充養(yǎng)，正如《醫(yī)林改錯》所言：“飲食生氣血……化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。” 若脾失健運，氣血精微化生乏源，上不足以養(yǎng)腦、下不足以補充腎精，終至腎精虧虛、腦竅失養(yǎng)而神機漸廢，正所謂“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛”。現(xiàn)代醫(yī)學研究的腦腸軸進一步為脾腎-腦相通理論提供了依據(jù)[12]。然“補腎不若補脾”“脾安則腎愈安”，故對于脾腎兩虛之腦小血管病認知障礙的患者，癥見腰膝酸軟、肌肉萎縮、納差乏力、氣短懶言等脾腎虧虛之表現(xiàn)，應當以益氣健脾為主，輔以補腎生精，方可用四君子湯加減，加用補腎之品如山藥、山茱萸、牛膝等，如偏于陽虛者，出現(xiàn)四肢欠溫、五更泄瀉等癥狀，可合溫脾湯，并加用巴戟天、小茴香等補腎氣、助腎陽，在治療中，應當謹防滋膩礙胃。

2.3 肝腎虧虛者當養(yǎng)肝益腎

《辨證奇聞》有言：“蓋目之系，下通于肝，而上實屬于腦。腦氣不及，則肝之氣應之，肝氣太虛，不能應腦。”以此提出了“腦氣不足治在肝”的觀點。肝，風木之臟，集氣血陰陽于一身，體陰而用陽，其肝之陰血常易虛，肝之陽氣常有余。然《素問》言：“腎生骨髓，髓生肝。”腎藏精，“精聚為髓”，肝藏血，“精髓化生為血”，腎精、肝血互生互化，即所謂肝腎精血同源。“腎經(jīng)不足，肝元自虛，水木不能相生，則窮俱不利”，腎精虧虛，母病及子，則肝血化生不足，肝血虧虛，反之又勢必影響腎精化生，久之則腦髓失于充養(yǎng)，腦髓漸消而影響腦之功能。此外肝主疏泄，一則助脾運化，使氣血生化有源；二則可通過調(diào)暢全身氣機從而促進精血津液的正常運行，使精血上輸于腦，維持腦的正常生理功能。肝血不足以濡養(yǎng)自體，影響肝的正常生理功能，則肝失疏泄，橫逆犯脾，氣血生化乏源，腦失所養(yǎng)，或氣血津液輸布障礙，不能上行濡養(yǎng)腦髓。肝之陰血不足，亦可使肝陽之氣上亢，陰不潛陽，而上擾頭目清竅。《辨證錄·健忘門》提出：“不去填腎中之精，則血雖驟生，而精仍長涸。但能救一時之善忘，而不能冀長年不忘也。”故而對于兼見雙目干澀、視物模糊、肢體麻木、失眠多夢等肝之陰血不足的患者，應在補腎益精的基礎上輔之以養(yǎng)血滋陰柔肝，方可用左歸丸合四物湯加減。肝氣郁結(jié)較重者，應酌加柴胡、薄荷、合歡皮等疏肝解郁之品；肝腎陰虛較重者，酌加女貞子、生地、白芍等滋養(yǎng)肝腎之品，如若肝陽偏亢，亦可酌加平肝潛陽之藥。

2.4 痰瘀互結(jié)者應當化痰祛瘀兼補腎健脾

痰瘀是腦小血管病認知障礙疾病發(fā)生發(fā)展過程中的產(chǎn)物，亦是該病的致病因素。痰邪的產(chǎn)生與五臟虛損密切相關(guān)，尤以脾腎為重。脾虛，運化失職，則“清濁不分，停留津液而痰生”；肝失疏泄，“則木克土，而痰不能化”；肺失宣降，或腎虛蒸騰氣化功能異常，亦可使得津液代謝異常而痰濁內(nèi)生。《辨證錄·呆病門》記載：“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病。”《血證論》有言：“痰沉于心包……致精神恍惚，凡事多不記憶……”且病情深重與痰濁深淺呈正相關(guān)，痰濁愈盛者，呆氣愈深。此外老者多瘀，年高者，臟腑功能衰退，氣不攝血則血液外溢而成瘀；氣不行血則血液停聚而成瘀；血虛津虧不能濡養(yǎng)脈管、脈管枯涸而積血成瘀。瘀血阻滯腦脈，氣血不能上注于腦，則“無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)”；腦髓神經(jīng)失其所司，則神明失用。然痰濁、瘀血為患日久，又可影響臟腑功能，因?qū)嵵绿摚纱诵纬膳K腑虛衰-痰瘀互結(jié)-臟腑虛衰的惡性循環(huán)。故對于痰瘀互結(jié)而癥見呆若木雞、不思飲食、口中痰涎、肌膚甲錯、面色晦暗者，應當補腎健脾與化痰祛瘀合用；偏血瘀者，可方選通竅活血湯；久病氣血不足者，可方選補陽還五湯；偏痰濁者，可方選溫膽湯加減。

3 病案舉隅

患者高某，女，85歲，因“記憶力下降2年，加重2月，精神行為異常2天”于2019年11月就診。患者近2年出現(xiàn)記憶力逐漸下降，2月前癥狀加重，遺忘近事，難以記起當前日期，言語重復，反應遲鈍，后來又出現(xiàn)精神行為異常、精神亢奮、好動、言語錯亂，偶有幻覺，無頭暈頭痛，無行走不穩(wěn)，無惡寒發(fā)熱等不適，納可，夜寐欠安，大便正常，夜尿多，舌暗，舌下脈絡迂曲，苔白，舌根苔稍膩，脈弦細。既往有腰椎間盤突出癥病史，否認高血壓、腦出血、腦梗死等病史。查體：四測正常，神清，精神尚可，查體欠合作，對答部分切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射靈敏，四肢肌力5級，四肢肌張力未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。走“一”字步、指鼻試驗、閉目難立征欠配合。簡易智力狀態(tài)檢查量表(16分)：中度。完善顱腦MRI+DWI示：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯急性腦梗塞灶；缺血性腦白質(zhì)病變，腦萎縮；左側(cè)頂枕葉、半卵圓形中心陳舊性腔隙性腦梗塞。西醫(yī)診斷：腦小血管病認知功能障礙；中醫(yī)診斷：癡呆。根據(jù)患者舌脈證，辨證為腎精虧虛、痰瘀互結(jié)，以補腎填髓、祛痰化瘀為治法，組方：熟地黃、醋龜甲、益智仁、補骨脂、續(xù)斷各15 g，山茱萸12 g，骨碎補、桃仁各10 g，蜜遠志9 g，石菖蒲、紅花各6 g。處方7劑，水煎服，分兩次溫服。服7劑后患者精神行為異常較前好轉(zhuǎn)，無明顯幻覺，無胡言亂語，記憶力未見下降，訴全身乏力，偶有肢體麻木疼痛，原方加黃芪20 g、當歸15 g、雞血藤15 g，處方7劑。7劑后患者精神行為無異常，記憶力明顯改善，囑原方繼服1月。

按：患者年歲較高，腎虛精虧，髓海不足，故神機失靈，出現(xiàn)記憶力下降、反應遲鈍；腎虛固攝無權(quán)，則夜尿頻多；故當以補為主，方中熟地黃滋陰補腎、填精益髓，龜甲滋陰潛陽、補腎養(yǎng)血，補骨脂、續(xù)斷溫腎助陽，四者合用陰陽并補，以資壯髓海。配伍骨碎補補腎強骨；山茱萸、益智仁，增補腎營髓之功，且可固精縮尿。然老年多瘀，且患病日久，痰瘀互結(jié)腦竅，清竅被阻，則見精神行為異常，故當兼顧化痰祛瘀之法，配伍石菖蒲、遠志除穢祛痰、通利九竅；桃仁、紅花活血化瘀。諸藥合用，補其本虛，祛其標實，達補腎填髓、祛痰化瘀之功。后患者全身乏力，肢體麻木疼痛，考慮患者為氣血虧虛、氣血運行不暢所致，故加用黃芪補氣升陽，當歸、雞血藤養(yǎng)血活血、化瘀通絡，氣旺血行，則麻木、疼痛自除。此病并非一日之功可去，繼服1月后，療效滿意。

4 結(jié)語

腦小血管病認知障礙與多種老年慢性疾病如高血壓、糖尿病等密切相關(guān)，且起病隱匿，極易錯過最佳治療窗口，降低患者生活質(zhì)量，危及患者身心健康，故而早期防治尤為重要。從中醫(yī)學角度來看，此病總屬本虛標實，治療當以補為主，兼顧祛痰化瘀之法，使腦髓充、腦竅通。然臨床之中，患者虛、痰、瘀程度不同，應結(jié)合具體實際，辨證施治，調(diào)整處方用藥，方可發(fā)揮最佳療效。