基于少陽三焦縱橫論談柴胡溫膽瀉心湯治療代謝綜合征并脂肪肝的啟發初探

楊利娟，楊傳經，程獻輝

(1.貴州中醫藥大學 研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003)

脂肪肝是由于各種因素干擾肝細胞內脂肪的代謝，最終導致肝細胞內脂肪變性和脂質蓄積為特征的臨床病理綜合征。脂肪肝又是一應激相關性疾病，受遺傳、環境、代謝三因素的影響[1]。在臨床上，脂肪肝大致分為兩類，據是否存在長期酗酒史，分為酒精性脂肪肝(AFLD)、非酒精性脂肪肝(NAFLD)，也可見兩者并存。NAFLD的發病率隨著生活水平提高、多元化飲食習慣而急速上升，已成為我國第一大慢性肝病及健康檢查肝臟生化指標異常的主要原因，嚴重威脅人們的健康[2-3]。現代醫學認為NAFLD主要為糖類、脂質、蛋白質等物質代謝紊亂而引起的代謝性肝損傷，與肥胖、胰島素抵抗(IR)等因素聯系密切，因此，NAFLD被認為是代謝綜合征肝臟病變的一種征兆[4-5]。盡管中醫學上NAFLD無明確病名，但對其核心病因病機卻有著深刻認識。中醫藥治療NAFLD優勢明顯，如不良反應少、個體化治療突出、患者易于接受等[6-8]。中醫學對NAFLD的發生發展可從少陽樞機不利及三焦氣化不暢兩方面解讀。人體內臟腑氣機失調、氣血津液輸布異常，阻滯少陽樞機及三焦氣化，而致少陽樞機不利、三焦氣化不暢。故以調整少陽樞機、暢達三焦氣化為主，使縱向的水液輸布流通，橫向的氣機通暢，從而收到滿意的效果。楊傳經教授為第四批全國中醫臨床人才，多年運用柴胡溫膽瀉心湯于臨床，療效頗佳。楊傳經教授在治療代謝綜合征并脂肪肝方面靈活運用柴胡溫膽瀉心湯，調整少陽樞機、暢達三焦取得了較好的療效。現基于“少陽三焦”之縱橫論談對NAFLD的認識，并將楊傳經教授運用柴胡溫膽瀉心湯治療代謝綜合征并脂肪肝的思路與經驗闡述如下，以饗同道。

1 少陽樞機及三焦氣化的認識

1.1 中醫角度

“少陽樞機”一詞首見于《素問·陰陽離合論》，其言：“是故三陽之離合也……少陽為樞。”[9]少陽具有宣發、通調的作用，故稱之為“樞”。少陽之“樞”，可調暢氣機，使氣機升降暢達；可疏調水道，使三焦氣化暢通，水液代謝流暢。少陽三焦——六腑之一，居軀殼之內，臟器之外，其外連腠理，內鄰諸臟，故非表非里，正居表里出入之處，恰具內外轉樞之關鍵，因此，少陽才有這樣的特點：“病主半表半里、治在內外分解”。且三焦具有水火兩性的特點，既是運行水液之通道，又是游行相火之大腑，因而少陽才有“為病寒熱夾雜，治須寒溫并調”的特點。此外，三焦為輔助傳化水谷之腑，又為元氣之別使，故少陽又有“病易虛實相間，治有攻補兼施”的特點。總之，少陽三焦水火氣機之轉樞失職，一切的表里寒熱虛實常同時并發，自然也有“少陽為樞”而以疏利樞機為第一要義的獨特和法。少陽主樞，調暢氣機，少陽三焦，通調水道，輸布津液，為人體氣機、陰陽、水火等運行的通道。是故氣機及氣化紊亂、水液代謝失常等均因于少陽樞機不利及三焦氣化不暢而出現。

1.2 西醫角度

隨著西方醫學的引入，諸多醫家對西方解剖學、生理學有了了解，故而對少陽三焦之形質解釋有著諸多見解，產生了各類不同學說，如“脂膜學說”“淋巴學說”“統六腑氣化學說”“神經學說”“胸腹腔學說”“整體代謝學說”等[10]。其中，黃文政[11]教授基于中醫“少陽主樞”“三焦者決瀆之官”等理論，提出了“疏利少陽，通暢三焦”的思想，他認為三焦是一個網絡系統，龐大而復雜，使臟腑經絡功能和信息傳導協調，并將這種疏導調節作用稱之為“三焦網絡調節機能”。

2018年，Benias等[12]在《Scientific Reports》雜志發表文章，宣布發現了人體內一個未知的“新器官”——充滿流體的“間質組織”，并指出他們利用最新技術發現了一條“流動流體的高速公路”。研究人員稱，這個新發現的“器官”遍布人體結締組織薄層中，是起連接作用的間質，這些間質位于皮膚下層，沿著筋膜并連接在一起形成強大的柔性蛋白質網支撐的網絡，其間充滿了液體。很多人認為，這就是中醫的人體“少陽、三焦焦膜及經絡”[13]。

2 基于“少陽三焦”探究少陽樞機及三焦辨證與NAFLD的關系

查閱相關醫學典籍發現，NAFLD無確切的中醫病名，但根據其癥狀，可屬于“肝積”“肝癖”“肥氣”“脅痛”“痰濁”“濕阻”等類別[14-16]。病位在肝、脾胃，與三焦相關。肝主疏泄，疏通、暢達氣機、氣血津液；脾主運化，轉輸、布散氣血精微、津液，為水谷精微、氣血生化之源；三焦主持諸氣，運行水液，是氣與水液升降出入的通路。若肝臟受損，失于疏泄，則少陽樞機不利，氣血津液運行不暢，積而成瘀，久瘀化熱。木郁土壅，脾失健運，水谷精微不化，化生痰濕，痰濕內蘊，積久化熱。肝失疏泄，脾失健運，以致三焦氣化失常，氣、血、津、液不得以正常生成、輸布和排泄，則化生水濕、痰濁、瘀血、膏脂等。

在探索代謝綜合征并發脂肪肝的病因和發病機理中，總結古代醫學書籍的記錄，并參考相關文獻，發現其病因主要與飲食、勞逸、情志及體質等相關，其中，因飲食及勞逸無度最終出現肥胖是最常見的病因。發病機理多為飲食不節、勞逸懶動，長此以往使脾胃受損，土壅木郁，肝脾氣郁，致少陽樞機不利，氣機郁滯，三焦氣化不暢，水液輸布受阻，聚凝成痰，久之蘊痰生濕化熱，痰熱互結，最終形成“膏脂”。痰、濕、濁、瘀、熱等為病理因素，只有調整少陽樞機、暢達三焦氣化，才能促使體內膏脂正常輸布與代謝。

NAFLD的關鍵發病機理為橫向之少陽樞機不利，縱向之三焦氣化不暢，中滿而生內熱。《黃帝內經》有云：“肥者令人內熱，甘者令人中滿”。飲食不當和過食油膩者，導致中焦運化失調，膏脂不能及時排除體外，壅滯于內而阻礙氣機。氣滯則中滿，中滿而肝失升發調達，木不疏土，積久而化熱，而引起NAFLD。

3 柴胡溫膽瀉心湯方的由來

柴胡溫膽瀉心湯方由小柴胡湯、溫膽湯、半夏瀉心湯三方加減化裁而來。小柴胡湯出自東漢張仲景的《傷寒雜病論》，為和解少陽樞機之古今臨床第一方。方中柴胡味苦性平，可直入肝膽經，引肝氣上升，膽氣下降助消，為君藥；黃苓苦寒，善清泄少陽之半表半里熱，為臣藥；柴苓相配，有散有清，藥力入主人體焦膜、和解少陽樞機之邪；半夏與生姜降逆和中兼止嘔以為佐；參、棗健脾兼扶正。炙甘草調和諸藥以為使藥。小柴胡湯全方和法、和解少陽，使樞機利而邪氣解。

葉桂《溫熱論》列舉之溫膽湯中陳皮與枳實辛開苦降、理氣行滯兼燥濕化痰，且宣通上焦之肺氣。炙甘草與茯苓健脾益氣兼運化水濕，且茯苓淡滲利濕，導濕熱之下行。半夏燥濕開郁以暢中焦，與陳皮則兼化痰飲。竹茹清熱化痰和胃。諸藥相配，宣上、暢中、滲下并兼顧理氣、健脾之功，是為分消走泄之名方。

代謝綜合征首要因素是肥胖或超重，肥胖之人常多陽虛多氣虛，且肥人多水濕痰濁。此種體質不論是先天遺傳或后天所獲，均與脾胃之運化和受納失調有關。人體上下氣機升降之樞機為中焦脾胃，中焦脾胃為后天之本、氣血生化之源。平素嗜食肥甘及飲食不節，均損傷脾胃之氣，中焦脾胃的升降功能可受影響，中焦氣機壅滯，發生脘痞滿悶，在多種致病因素影響下，脾胃氣虛、氣滯，可出現濕濁內蘊及寒熱錯雜等變證，故臨床上補脾胃須兼顧樞機，首選半夏瀉心湯補脾和中法，方中既有芩連、干姜寒熱平調，辛開苦降，又有參草棗補中焦之虛，和中兼補、寒熱并用，使脾胃樞機得復。

柴胡溫膽瀉心湯治療代謝綜合征并脂肪肝，可使橫向之少陽樞機利，縱向之三焦氣化、水濕代謝暢，起到調少陽、暢三焦之功效。

4 運用經驗

典型醫案舉例：患者，男，49歲。2020年2月21日初診。患者因“頭暈、雙目干澀，脅下肝區及后背部對稱性區域不適半年”就診，5年前因右上腹部不適檢查發現輕度脂肪肝，未予規范診治，半年前行B超檢查提示輕度脂肪肝轉為重度脂肪肝。患者喜食辛辣、油膩食物，常暴飲暴食。入院癥見：面色欠華，形體肥胖，頭暈、雙目干澀，脅下肝區及后背部對稱性區域不適，多食則上腹部疼痛，眠可，大便調，小便黃，舌紅苔黃厚膩，舌底脈絡瘀滯，脈沉弦滑略數。查體：Wt 95 kg，BMI 29.5 kg/m2。心肺腹(-)：脅下肝區及后背部對稱性區域壓痛。輔查：肝功能：TBIL：44.4 μmoL/L，DBIL：10.7 μmoL/L，AST：66 U/L，ALT：85 U/L；血脂提示：TC：281.06 mg/dL，TG：556.41 mg/dL。腹部B超所見：肝臟大小正常，右肝斜徑13.5 cm，形態飽滿，包膜光整，肝實質回聲密集，血管紋理不清晰，遠場回聲衰減，肝區未見占位性病變；肝內膽管未見擴張；門靜脈主干內徑寬1.0 cm，門靜脈血流速度因衰減嚴重，無法測量。超聲提示：重度脂肪肝。肝纖維：肝臟硬度：13.1%，脂肪衰減：333 db/m。西醫診斷：脂肪肝(重度)；中醫診斷：肝積-少陽濕熱兼瘀。治法：調少陽、暢三焦、利濕熱、活氣血，以柴胡溫膽瀉心湯加減。處方：竹葉柴胡10 g、半夏10 g、黃芩10 g、酒黃連6 g、干姜10 g、陳皮15 g、枳殼10 g、茯苓30 g、竹茹15 g、甘草6 g、茵陳20 g、赤芍20 g、虎杖20 g、地耳草20 g、生山楂20 g、絞股蘭20 g、荷葉10 g。以水煎煮，1劑/d，2次/d，100 mL/次，服藥后無不適感。該患者多次復診，予上方加減服用6月后，脅下肝區及后背部對稱性區域不適感基本消失，頭暈、雙目干澀較前明顯改善。納眠可，二便調，舌苔厚膩及舌底瘀滯較前改善，脈偏弦緩。且體重下降至82 kg，BMI 26.5 kg/m2。復查B超提示重度脂肪肝轉為輕度脂肪肝。復查肝纖維提示脂肪衰減下降至243 db/m。

按：中年男性患者，常食辛辣、油膩食物，久之損傷脾胃。飲食積于中焦，脾胃運化輸布達極限，余者變生膏脂沉積體內，日久則見形體肥胖，腸胃不適，血脂升高，膽紅素異常。過食辛辣、油膩食物，直接影響脾胃運化功能，水液布散不利，聚水成飲，飲凝為痰，久之蘊痰生濕化熱，耗傷肝之陰血，進一步發展為脂肪肝，臨床表現為脅下肝區及后背部對稱性區域不適，頭暈、雙目干澀等。舌紅苔黃厚膩，舌底脈絡瘀滯，脈沉弦滑略數均為少陽濕熱兼瘀之舌苔脈象，故以組合方劑柴胡溫膽瀉心湯化裁，調整少陽樞機、暢達三焦氣化，結合靶藥茵陳、虎杖、地耳草加減治療本病。方中茵陳、虎杖、黃連、地耳草皆為清利濕熱之佳品，同時茵陳、虎杖、地耳草另有利膽退黃之功，以降膽紅素。而赤芍清熱涼血，入肝經而護陰血。痰濕瘀于體內，阻血脈之通行，故以赤芍、絞股蘭祛瘀通經、山楂利濕通絡以通暢血脈，荷葉輕身瘦身。全方以調少陽樞機而清濕熱為要，三焦通而濕熱除，進而脂肪肝向愈。

5 結語

綜上，NAFLD發病率之高，已成為目前第一大肝病[17]。早期脂肪肝可無特殊表現而易被忽視，至后期可合并多種并發癥，故脂肪肝的早期預防、診治非常重要。西醫對于本病的治療多以強調降脂、保肝降酶等為主，但臨床療效尚不令人滿意，且伴有不同程度的副作用[18]。中醫藥治療本病需明確發病機理，力求治病必求于本之法也，基于對“少陽三焦”理論的認識，組合柴胡溫膽瀉心湯治療，使少陽之“樞”功能恢復，三焦“氣化”暢通，從而使氣血津液運行舒暢。楊教授運用柴胡溫膽瀉心湯，隨證加減選藥，橫向調節少陽樞機氣機，縱向調整三焦氣化、水濕代謝，使氣、血、津、液均得以正常生成、輸布和排泄，異常之水濕、痰濁、瘀血、膏脂等得以消散和樞解，進而使機體代謝回歸正常之狀態，達到不降脂而脂自降，不降酶而酶自降，逐漸治愈脂肪肝的目的，為中醫臨證治療代謝綜合征并脂肪肝提供了一種創新性、全面性、系統性的思路，為現代醫學認為該病需終身治療而找到根治之方法。