球囊擴張術對卒中后假性球麻痹引起吞咽障礙患者訓練的可行性分析及質量把控*

楊春林，包兄兄

甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730050

目前，我國每年腦卒中新發病例超過200萬，因卒中死亡者超過150萬，腦卒中后有22%～65%的患者發生吞咽障礙［1］。卒中后假性球麻痹引起的吞咽功能障礙發病率高達51%～73%，臨床主要表現為吞咽困難、言語困難、發聲困難。球囊擴張術選擇雙腔氣囊導尿管（在無專用氣囊導管時）經口腔插入食管到環咽肌下緣，再通過改變注氣量（或注水量）來改變球囊直徑，經環咽肌下緣開始自下而上逐漸向上提拉而進行擴張，從而幫助患者恢復吞咽功能。經過反復機械擴張牽拉環咽肌，可以促進環咽肌正常開放、關閉，改善感覺輸入，緩解異常局部肌張力，重新建立皮質與腦干吞咽中樞之間聯系，從而改善吞咽功能。目前臨床實踐及數據研究表明，球囊擴張術是治療吞咽障礙的有效方法之一。護理人員是該方法的主要執行者，也是此項操作的質量把控者。本文就護士操作球囊擴張術訓練卒中后吞咽障礙的可行性分析及質量把控進行如下論述：

1 吞咽障礙功能的評定

目前臨床常見的評估吞咽功能的方法主要有兩種：第一種是床旁評估，即醫護人員通過體格檢查或吞咽量表進行評估，如洼田飲水試驗、反復唾液吞咽試驗、聯合吞咽篩查方案、進食評估問卷調查工具10（eating assessment tool-10，EAT-10）、吞咽篩查量表；第二種是使用儀器設備檢查進行評估，如鋇餐透視、吞咽造影、纖維喉鏡等。兩種評估方法各有利弊，前者簡潔方便，可實施性強，目前臨床最常用；后者評估更為準確客觀，但因檢查技術復雜，操作及設備要求高，主要由專業人員操作，因此相對較少。

洼田飲水試驗由日本學者洼田俊夫提出［2］。具體方法是：患者坐位，飲溫開水30 mL，觀察吞咽所需的時間和嗆咳情況，以此來判斷患者的吞咽功能。該方法簡單、易操作，患者容易接受，臨床應用最為普遍。該方法主要由?？谱o理人員完成，適用于意識清楚，能配合評估的患者。在臨床運用過程中使用改良后的飲水試驗，即30 mL的水從小劑量開始，分多次飲用，每口飲水量逐漸遞增。若飲水量遞增到一口量（即5 mL）時出現嗆咳，再用同等量水進行測定，如仍有嗆咳現象則停止該試驗，若無嗆咳現象發生，繼續遞增每口飲水量，當飲水量達到11 mL后，可逐漸加大每口飲水量，但最大每口增加量不超過6 mL，在增加飲水量過程中若出現嗆咳則停止該試驗，反之則可繼續試驗，直至全部飲完30 mL水。

2 球囊擴張術

2.1 實施方法[3-5]根據患者的情況，準備一根雙腔球囊導尿管（臨床常用14號），同留置導尿過程一樣，先檢查氣囊是否完好，協助患者采取30°～90°體位。按照經口留置胃管的操作方法，先測量長度即從鼻唇溝至耳垂，耳垂至環咽肌處，其長度約為28～30 cm，即導尿管外露口腔部分約10 cm左右，再潤滑導尿管前端，用鑷子夾住導尿管前端5 cm處，囑患者張嘴，發“啊”聲（舌后墜患者用壓舌板壓住舌根部，方便插入），囑患者做吞咽動作，順勢將導尿管由口咽處緩緩插入至環咽肌下方約胸部食管的位置，將導尿管末端置入操作前準備好的溫開水杯內，無氣泡逸出方可證明導尿管在食管內，然后向導尿管球囊內注入空氣5～9 mL，使球囊擴張（建議首次從小劑量開始，最大注入氣量不宜超過9 mL），待球囊擴張后，拔除注射器，再緩緩向外提拉導尿管，遇到最大阻力時來回牽拉1～3次（患者環咽肌上下移動），繼續向外牽拉尿管，當提拉過程中導尿管阻力銳減時，繼續提拉導尿管，直至拔出導尿管，再抽出球囊中的空氣，囑患者休息片刻，觀察并詢問其有無不適，根據患者耐受情況，重復以上操作3～5遍，每次增加的注氣量不超過0.5～1 mL，整個操作過程大約為25～30 min。

2.2 操作流程護士操作前準備→雙人核對醫囑→評估環境、患者情況并做好解釋→用物準備→再次核對并協助患者擺放體位→標記插入長度→潤滑導尿管→開始插管→確認導尿管在食管內→向球囊內注入空氣5 mL→輕輕向外提拉導尿管→阻力最大時來回牽拉→阻力銳減時拉出球囊導尿管→抽出球囊中空氣→重復以上操作3～5次，每次增加注氣量不超過0.5～1 mL。

2.3 操作優點[6]球囊擴張術符合生理規律，患者無呃逆、出血、感染、誤吸等并發癥，操作方法簡便，易于掌握，創傷小，起效快，縮短住院時間，減少患者治療費用，避免了長期留置胃管，為臨床提供了安全、有效的治療方法，且成本低廉、患者依從性較高，可短時間內使患者的吞咽功能得到有效改善，同時能降低肺部感染的發生率。

2.4 進食體位臨床實踐表明，腦卒中后吞咽障礙患者進食體位對后期治療、康復及生活質量產生嚴重影響，錯誤的進食方式也增加了患者發生誤吸及肺炎的概率。美國胸科學會、加拿大重癥監護試驗中心及疾病控制與預防中心均推薦抬高床頭30°～45°，可有效減少發生誤吸，進食前后抬高床頭的時間越長患者發生誤吸的風險越?。?］。同時進食環境宜安靜、避免人多嘈雜，進食速度宜慢，進食結束后宜保持半坐臥位至少半小時。根據患者病情適當調整進食體位，對于臥床或鼻飼者宜取仰臥位、頭部前屈位，搖高床頭30°～60°，可將偏癱患者的患側肩部用枕頭墊起，喂食者位于健側；能下床者取直坐，頭稍前屈。

2.5 飲食性狀腦卒中吞咽障礙患者進食時宜選擇容易吞咽、密度均勻、黏性適宜、不易松散的食物，這類食物通過咽和食道時不容易變形和吸附在食道黏膜上［5-6］。根據患者病情及吞咽能力的恢復，食物的狀態宜從糊狀、膠凍狀，逐漸過渡為流質、半流質及普食，同時應選擇富含高蛋白、高維生素，患者喜歡的食物，以增進患者的食欲，保證充足的營養。避免進食容易引起嗆咳的湯、水及不易吞咽的干食。水分的攝入應盡量混在半流質的食物中給予，進食速度不宜過快，可采用下頜貼近鎖骨的方式，反復吞咽，減少誤吸的可能。

3 質量把控

3.1 心理護理球囊擴張術是近年來針對腦卒中后吞咽障礙患者開展的一項新技術，大多數患者由于不了解此項操作，存在不同程度的焦慮、恐懼心理，甚至懷疑其療效，因此操作前應積極向患者及家屬詳細介紹操作方法、安全性及治療效果，介紹成功案例，鼓勵其樹立治療信心，緩解顧慮，提高依從性［7-9］。

3.2 操作要點此項操作宜飯前進行，痰液較多時宜先吸痰。每次操作前后應及時評估患者吞咽功能，依據其吞咽功能恢復情況及患者耐受情況調整操作次數。每次操作后，通過洼田飲水試驗，對比訓練前后患者吞咽障礙改善情況，以此增加患者治療的信心。在操作過程中及結束后，詢問患者是否有不適，并通過聲音是否嘶啞判斷其咽部黏膜水腫情況，必要時遵醫囑給予霧化吸入，防止黏膜水腫，臨床實踐通過近百例案例目前尚未發現患者出現明顯的黏膜水腫情況。球囊注氣時應注意選擇正確的注氣管道即“Y”型處有正壓接頭的一端，操作過程中若發現牽拉阻力較大時勿強行拽出，應回抽少量空氣，再次緩慢牽拉出球囊導尿管。

3.3 健康宣教加強對患者及家屬的健康宣教，提高其認知能力和依從性，向其講解疾病的相關知識、誤吸的危險性及預防措施［10］。告知患者及家屬，除每次球囊擴張術后積極進行空吞咽動作、多咀嚼食物外，無論是在住院期間還是出院之后均應注意以下幾點：首先，加強康復訓練，包括口面肌群的運動訓練、下頜的運動訓練、舌肌訓練、喉上提訓練、聲帶內收訓練、發聲訓練［11-14］。其次改進食物性狀，主要是將堅硬的食物變軟，清稀的食物增稠，此外，還要避免固體和液體混合在一起食用。第三，注意進食順序，應當從糊狀食物逐漸過渡到軟飯等食物，最后可進食普通食物和液體食物。第四，食具選擇：應選擇匙面小、難以粘上食物、有保護膠套或邊緣鈍、手柄長、手柄粗的湯匙及改良筷子，以利于吞咽［15-17］。第五，及時調整空吞咽與交互吞咽、側方吞咽等吞咽方法。通過以上幾種護理方法，可以幫助患者增加相關吞咽肌的收縮力量，減少吞咽障礙的并發癥，提高康復護理效果。

4 討論

大量研究表明［18］，球囊擴張術在治療腦卒中吞咽障礙方面療效顯著。近年來隨著優質護理的開展，臨床護士對患者的健康宣教越來越重視，吞咽障礙的康復也成為?？泼舾兄笜酥?。目前各個級別的醫院均可能存在吞球囊擴張術，操作本質類同于胃管置管術。胃管置管術是護士50項基本操作之一，對于此項操作的方法、注意事項及不良事件的處理流程均已完全掌握，而且護士在操作過程中可以準確地掌握患者吞咽功能恢復的程度，為下一步臨床治療提供依據。但目前尚未查閱到有關護士操作球囊擴張術訓練假性球囊麻痹患者標準流程的文獻報道，甘肅省中醫院從2018年底開始由腦病科護士操作此項技術，至今護理假性球囊麻痹吞咽障礙患者已有近百例，得到了患者的認可且臨床效果確切，無不良事件的發生。當然隨著技術的嫻熟、應用的推廣，得到球囊擴張術訓練腦卒中后假性球囊麻痹吞咽障礙患者會越來越多，其社會效益亦愈加顯著，具有重要的臨床意義，值得臨床推廣和應用。