赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應用及現代藥理研究*

周玉媛，周 萌，王起成，鄧涵杰，湯 玉，毛文倩，梁 婷

1 廣西中醫藥大學瑞康臨床醫學院，廣西 南寧 530000；2 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院；3 廣西壯族自治區皮膚病防治研究所

赤芍是我國傳統中藥材，為毛莨科植物芍藥（Paeonia lactiflomPall.）或川赤芍（Paeonia veitchiiLynch.）的干燥根，性味苦、微寒，歸肝經［1］，具有清熱涼血，散瘀止痛的功效，是臨床治療銀屑病的常用中藥材。秦萬章教授提出銀屑病“新血證論”，認為“血證”包括：血熱、血燥、血虛、血瘀、血寒和血毒［2］。赤芍因其特殊的治療功效，在銀屑病各型血證中均可應用，是治療銀屑病最常用的一味中藥，血熱證和血瘀證中應用最多。筆者就赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應用現狀及藥理作用機制進行分析，現報道如下：

1 赤芍在銀屑病各型血證中的臨床應用

1.1 血熱證赤芍善清血分實熱，故常應用于銀屑病血熱證。因“血受熱則煎熬成塊”，血熱證患者常兼有血瘀癥狀，赤芍不僅可清熱涼血，還能活血化瘀，故在治療血熱證的同時還能兼治血瘀證。血熱證常用方劑有很多，其中含有赤芍的方劑有犀角地黃湯、涼血解毒湯、加味芩珠涼血方、清熱涼血方、涼血活血湯、消銀膠囊、消銀解毒顆粒等。治療銀屑病血熱證的代表方劑是犀角地黃湯和涼血解毒湯［3］。其中涼血解毒湯又是在犀角地黃湯的基礎上加減而來的，之后各家自擬和常用的方劑也大多是在此方的基礎上加減變化而來。犀角地黃湯（犀角30 g，地黃24 g，芍藥12 g，牡丹皮9 g）中赤芍和牡丹皮配伍，共同發揮清熱涼血，活血散瘀之功，寓有“涼血散血”之意，治療熱入血分證，可清熱寧血而無耗血動血之慮；赤芍與生地黃配伍，在涼血活血的同時還能兼顧滋陰，可清熱化瘀而不傷陰；赤芍與犀角（現多用水牛角代替）配伍，可使清熱涼血之力更強，還能涼血消斑，適用于血熱之證，如徐蓉等［4］用加味芩珠涼血方（赤芍、牡丹皮、水牛角、生地黃、黃芩、紫草、珍珠母、生牡蠣、生甘草等，具體劑量不詳）治療銀屑病血熱證105例，總有效率為77.8%。涼血解毒湯中赤芍又常與丹參配伍，既能清熱涼血，又能活血祛瘀，在清血熱的同時兼顧活血祛瘀，使瘀去熱清，邪熱自散。如朱小會［5］用涼血解毒湯（赤芍、黃芩、生槐花、水牛角、丹參、生地黃等，具體劑量不詳）治療60例銀屑病血熱證患者，總有效率為96.67%。

1.2 血瘀證赤芍具有散瘀止痛的功效，故常運用于治療銀屑病血瘀證。在血瘀證中，赤芍常配伍當歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀的藥，不僅可增強活血祛瘀能力，還能涼血以清瘀熱。治療銀屑病血瘀證的常用方劑有很多，其中含有赤芍的方劑有桃紅四物湯、血府逐瘀湯、化瘀通絡方、理血消銀湯、桃紅二芍湯等。

桃紅四物湯是治療銀屑病血瘀證的基礎方也是常用方，很多常用方劑都是在此基礎上加減變化而來的。方中赤芍和桃仁、紅花、川芎配伍，可發揮活血祛瘀功效，赤芍與生地黃配伍可清熱涼血，使瘀去熱清，赤芍合當歸可養血，祛瘀而不傷正。郭建輝等［6］以化瘀通絡方（川芎、赤芍各9 g，桃仁、熟地黃、紅花、當歸各12 g等）治療尋常型銀病血瘀證患者，發現化瘀通絡方療效好，能明顯改善患者血液流變性，降低其血漿內皮素水平。張雪冰等［7］采用桃紅二芍湯（赤芍15 g，丹參15 g，白芍15 g，桃仁15 g，紅花20 g，川芎20 g等）治療血瘀型尋常型銀屑病患者，可明顯減輕患者臨床癥狀，且有改善白細胞介素17（interleukin 17，IL-17）、白細 胞 介素23（interleukin 23，IL-23）等細胞因子及免疫細胞功能的作用。

1.3 其他各型血證銀屑病證型多變，常多個證型同時出現，且“血瘀貫穿其疾病的始終”［2］，故在治療中均可運用赤芍。

在血燥證中，赤芍常配伍生地黃、白芍、玄參等滋陰涼血的藥，常用方劑有涼血潤燥方、清營飲、消銀顆粒等。因燥亦生火，故血燥證常有熱象，治療時用赤芍與滋陰藥配伍，使涼血而不傷陰，潤燥去火而不傷正。馬麗娜［8］用消銀顆粒（赤芍、生地黃、玄參、牡丹皮，具體劑量不詳）治療79例銀屑病患者，總有效率94.59%。

在血虛證中，赤芍可配伍當歸、熟地黃、白芍、阿膠等養血補血藥，如養血潤膚四物湯、當歸補血湯、桃紅二芍湯等。因血虛而運行不暢或有離經之血，均可導致瘀血阻滯，故治療時用赤芍配伍養血補血藥，不僅可生血以補其不足，還能活血以祛瘀，并助血運行。范延華等［9］用滋陰養血湯（當歸15 g，赤芍15 g，生地黃15 g，天冬15 g，麥冬15 g，雞血藤20 g等）加減聯合紫外光治療60例銀屑病血虛證患者，總有效率85%。

在血寒證中，赤芍可配伍桂枝、細辛、麻黃、附子等溫陽散寒的藥，如麻黃紫梅湯、溫血散寒方、溫陽活血化瘀湯等。因“寒凝血瘀”“寒極生熱”，銀屑病血寒證發展過程中可有血瘀、血熱的癥狀，故在治療時用赤芍配伍散寒的藥物，不僅可活血祛瘀，還能制約溫陽藥物，以免一味溫補而成熱證。黎珍娟［10］以麻黃紫梅湯（赤芍12 g，麻黃10 g，桂枝12 g）治療尋常型銀屑病，總有效率93.3%。

在血毒證中，赤芍可配伍黃芩、連翹、土茯苓、板藍根等清熱解毒的藥，如解毒散瘀湯、涼血解毒退銀湯、涼血解毒消風湯等。因血毒證可由血熱證郁久而成，血毒凝結又可致瘀血內阻，故治療時可用赤芍配伍清熱解毒藥，不僅增強其清熱涼血之功，還能活血化瘀以散血毒。歐陽飛［11］用涼血解毒消風藥（赤芍、生地黃、牡丹皮、紫草、水牛角、土茯苓、大青葉、黃芩、金銀花，具體劑量不詳）治療120例銀屑病患者，治療后銀屑病皮損面積和嚴重性指數總分顯著低于治療前。

2 赤芍的現代藥理研究

現代藥理研究顯示，赤芍含有豐富的苷類化合物，主要有芍藥苷、芍藥內酯苷、芍藥新苷、芍藥新甙、芍藥醇、沒食子酸乙酯、氧化芍藥苷、芍藥吉酮、芍藥內酯A等成分。這些單萜苷被認為是赤芍的主要活性成分，故赤芍具有抗凝、抗血栓、消炎、抗腫瘤等功效［12］。

2.1 抗炎作用銀屑病是一種系統性慢性炎癥性疾病，臨床上多見有炎性皮疹和指征，血象中可見炎癥細胞的活躍。羅明波等［13］通過實驗研究發現，銀屑病患者血中白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞（neutrophilicgranulocyte，NE）、單核細胞（monocyte，MO）、血小板計數（platelet count，PLT）、淋巴細胞絕對值比值（absolute lymphocyte count，NLC）、血小板計數與淋巴細胞絕對值比值（ratio of platlet count to lymphocyte absolute value，PLR）、病情嚴重度指數（severity of illness index，SII）、衍生粒淋比（derive neutrophil-to-lymphocyte ratio，dNLR）較正常對照組顯著升高。炎性細胞因子損害如白細胞介素、趨化因子、抗菌蛋白等均呈現異常的炎性反應［14］。異常升高的中性粒細胞可分泌各種促炎細胞因子如IL-17、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumour necrosis fac-tor-α，TNF-α）等，參與銀屑病的發生和進展，而IL-17及TNF-α作為重要的炎癥因子又能分泌炎癥介質，促進中性粒細胞聚集、活化，進一步加重炎癥反應［15］。赤芍作為治療銀屑病的常用藥物，具有抗炎、鎮痛、抗腫瘤、免疫調節等作用［16］。目前對赤芍抗炎作用的研究主要集中在芍藥苷。芍藥苷作為赤芍的主要活性成分，其具有下調炎性細胞因子、上調抑制性細胞因子、調節Th17/Treg平衡、減少特異性淋巴細胞增殖等多種作用。現代研究發現，芍藥苷能明顯抑制TNFα誘導的人真皮微血管內皮細胞HMEC-1趨化因子信使核糖核酸（messenger ribonucleic acid，mRNA）的表達，表明芍藥苷具有抑制TNF-α誘導的趨化因子產生和抗白細胞遷移的能力，說明芍藥苷具有體外抗炎作用，可作為治療炎癥性皮膚病的候選藥物［17］。故赤芍在治療銀屑病時具有改善炎癥反應的作用，對于銀屑病血熱證的治療具有關鍵作用。

2.2 抗凝和抗血栓作用根據“新血證論”：“血瘀貫穿疾病的全過程”［2］，銀屑病在發生發展的整個過程中均可有血瘀證的病理表現。研究顯示，銀屑病存在血瘀的客觀指標，患者皮膚微血管形態學改變是銀屑病可檢測到的最早的組織學變化［18］。VAYA等［19］發現銀屑病患者的血漿黏度、纖維蛋白原水平及紅細胞聚集能力較健康人群升高。國內也有學者發現，銀屑病存在如血漿內皮素增高、血液流變學改變、微循環障礙等病理改變［20］。藥理研究顯示，赤芍能夠改善血液因流變性改變出現的濃、黏、凝集狀態，降低血小板聚集和紅細胞聚集，降低全血黏度，減少血栓形成［21］。樂娜等［22］通過實驗發現，高劑量赤芍可通過降低紅細胞最大聚集指數（maximum erythrocyte aggregation index，MAXD）、升高紅細胞最大變形指數（maximum erythrocyte deformation index，MAXDI）來降低血液的黏滯度和凝固性，改善血液流變學異常，故用赤芍治療銀屑病可有效改善患者的癥狀。

2.3 抗腫瘤作用銀屑病是一種免疫介導的多基因遺傳性皮膚病，其病程較長，治療往往是長期的，銀屑病及其相關治療會增加淋巴瘤和非黑素瘤皮膚癌的患病風險［23］。早期研究證明，芍藥苷通過多通路、多靶點可誘導癌細胞的凋亡，有阻滯癌細胞侵襲及轉移的作用，且具有抑制人黑素瘤細胞株A375增殖的作用［24］。許惠玉等［25］通過實驗研究發現，赤芍總苷（total paeony glycoside，TPG）可通過提高細胞內鈣離子濃度、下調線粒體膜電位的方式，誘導腫瘤細胞死亡。故可認為，赤芍對于銀屑病的治療是通過其抗腫瘤作用而達到的。

3 小結

銀屑病是一種慢性復發性系統性皮膚病，其確切發病機制尚不明確，目前認為與遺傳因素、環境因素及免疫因素相關［26］。該病病程較長，需要長期治療。目前針對銀屑病的系統治療仍以阿維A、免疫抑制劑及生物制劑為主，但其不同程度的副反應及高額的經濟成本限制了臨床的廣泛應用，中醫藥治療銀屑病歷史悠久，而且在臨床上也取得了較好的效果［27］。

從中醫角度來說，赤芍具有清熱涼血，散瘀止痛的功效。因銀屑病以“血熱為先，血瘀貫穿其疾病的始終”［2］，在該病的發展過程中多見血熱證和血瘀證［28］，故治療時常用到赤芍。另外，赤芍可與不同的藥物配伍，在血燥、血虛、血寒、血毒各證型中發揮不同作用。

此外，現代藥理研究表明，赤芍具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗腫瘤等作用，可通過改善血液流變學指標，減輕微循環障礙、炎癥反應等，達到治療和改善銀屑病癥狀的目的。