冠心病患者心臟康復運動訓練的研究進展

朱可佳，謝文亮，蔣亞辰

冠心病是中老年人群的常見心血管疾病之一。近年隨著人口老齡化進程加劇，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。心臟康復是多種協(xié)同的、有目的的干預措施的綜合，通常以運動訓練為核心［1］。既往研究表明，心臟康復運動訓練（cardiac rehabilitation exercise training，CRET）可有效增加冠心病患者運動耐量，改善其冠狀動脈缺血癥狀［2-3］；此外，其還可以使冠心病患者心血管事件死亡風險降低20%～32%［4］，延緩冠心病進程，降低患者血管重建發(fā)生率及醫(yī)療費用。本研究主要綜述了CRET的發(fā)展歷程、CRET對冠心病影響的相關(guān)機制、CRET方案及居家CRET模式的相關(guān)進展，以期為冠心病的有效防治提供參考。

1 CRET發(fā)展歷程

運動訓練是心臟康復的核心內(nèi)容。早在漢代，華佗就將運動處方用于治療食欲不振、氣血瘀滯及延緩衰老。在古希臘，希波克拉底第1個給患者開具書面運動處方［5］。1968年，HELLERSTEIN［6］開創(chuàng)了現(xiàn)代心臟康復的先河，其采用多學科方法預防冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件，并將運動訓練作為心臟康復的重要輔助手段。STRAUSS等［7］研究發(fā)現(xiàn)，警察和辦公室職員等久坐人群心血管危險因素發(fā)生率很高，而足夠的運動訓練可以減少心血管危險因素。目前，CRET的治療指征很廣泛，不同國家/地區(qū)普遍認同的是，急性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或心臟移植術(shù)后患者可進行CRET［8］。且近年研究表明，心力衰竭患者通過適當?shù)倪\動訓練也可以獲益［9］。

2 CRET對冠心病的影響

CRET是心肌梗死患者的二級預防措施，其與患者死亡率降低和預后有關(guān)［10］。研究表明，CRET使冠心病患者全因死亡率降低13%～36%［11-12］。BEAUCHAMP等［13］的14年隨訪研究結(jié)果顯示，患者死亡率降低了58%。上述研究表明，冠心病患者可以從CRET中明顯獲益。MARTIN等［14］調(diào)查了5 886例冠狀動脈造影后接受CRET的患者，其中49.3%的患者完成了CRET，完成CRET與患者死亡風險〔RR=0.59，95%CI（0.49，0.70）〕、冠心病再住院〔RR=0.68，95%CI（0.55，0.83）〕風險降低相關(guān)。HERANB等［2］對47項隨機對照試驗共10 794例患者進行Meta分析，分別給予基于運動的心臟康復或常規(guī)護理，結(jié)果顯示，短期內(nèi)（＜12個月）基于運動的心臟康復與患者再入院率降低有關(guān)〔RR=0.69，95%CI（0.51，0.93）〕，中長期（≥12個月）基于運動的心臟康復與患者死亡風險〔RR=0.87，95%CI（0.75，0.99）〕和心血管死亡風險〔RR=0.74，95%CI（0.63，0.87）〕降低有關(guān)。CRET的長期獲益證據(jù)［13］和短期獲益證據(jù)［15］相似，總體上CRET可降低冠心病患者的死亡率，改善患者預后。

3 運動訓練對冠心病患者影響的相關(guān)機制

動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理特征，是冠狀動脈狹窄的主要致病因素。動脈粥樣硬化的主要危險因素包括：高血壓、高脂血癥、內(nèi)皮功能障礙和血小板功能異常等，而這些危險因素與冠心病患者缺乏運動訓練相關(guān)［16］。常規(guī)運動訓練可以通過增加血壓和心率而達到促進肌肉形成和肝臟代謝、增加腎臟血流灌注及增強心肌收縮力等目的；此外，運動訓練產(chǎn)生的急性壓力源還會導致機體慢性適應(yīng)，主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)血壓和脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)皮功能、抗血栓形成等，進而對冠心病患者產(chǎn)生積極影響。

3.1 運動訓練對血壓的影響 運動訓練可通過舒張血管和減弱交感神經(jīng)張力而發(fā)揮抗高血壓作用［17］。運動訓練能減輕交感神經(jīng)功能障礙，減少血管緊張素生成，減輕全身血管收縮，減少鈉和水潴留及醛固酮生成，從而改善高血壓患者預后［18］。一項橫斷面研究表明，與久坐的高血壓患者相比，有體力活動的高血壓患者24 h和日間舒張壓明顯降低［19］。DE BARCELOS等［20］將運動訓練（＞6周）對高血壓患者血壓影響的24項臨床研究進行Meta分析，結(jié)果顯示，運動訓練后高血壓患者收縮壓下降10.67 mm Hg〔95%CI（15.421，5.926）mm Hg，P＜0.001〕，舒張壓下降5.49 mm Hg〔95%CI（8.663，2.310）mm Hg，P＜0.001〕，表明運動訓練能夠降低高血壓患者收縮壓和舒張壓。FAGARD等［21］對3 936例原發(fā)性高血壓患者進行分析，結(jié)果顯示，接受耐力和阻力運動訓練的原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓明顯降低。上述研究表明，運動訓練有利于原發(fā)性高血壓患者的血壓管理。

3.2 運動訓練對脂質(zhì)代謝的影響 運動訓練可以改善血脂代謝。MANN等［22］研究表明，中等強度有氧運動和抗阻訓練均可以增加患者HDL-C，而高強度運動訓練則會降低LDL-C和TG。一項納入48項研究共2 990例患者的Meta分析結(jié)果顯示，有氧運動訓練可有效改善患者血脂代謝，且有氧運動訓練強度與TG降低有關(guān)，而有氧運動訓練量與HDL-C升高相關(guān)［23］。MUSCELLA等［24］研究證實，脂質(zhì)是機體運動期間的重要能量來源，尤其是低強度和中等強度運動訓練，體力活動會改變脂質(zhì)分布，進而降低心血管疾病發(fā)生風險。王光益等［25］針對90例PCI后患者進行個性化康復運動訓練，結(jié)果顯示，康復運動訓練后患者糖脂代謝、心功能、運動功能及生活質(zhì)量明顯改善，分析其原因可能如下：康復運動訓練可誘導肌細胞、脂肪細胞產(chǎn)生更多的葡萄糖運載體和胰島素受體，進而增強組織細胞中胰島素的敏感性，促進糖原轉(zhuǎn)化，最終改善糖脂代謝。

3.3 運動訓練對內(nèi)皮功能的影響 血管內(nèi)皮細胞可以通過調(diào)節(jié)血管張力而維持血流動力學穩(wěn)定，可直接作用于心血管和外周血管疾病［26］。既往研究表明，定期運動可以降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率［27-28］。不同強度和持續(xù)時間的有氧運動訓練具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的作用，主要表現(xiàn)為血流介導的血管內(nèi)皮舒張（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）增加。目前，肱動脈FMD是血管內(nèi)皮功能的評價指標。肱動脈FMD每減少1%，心血管疾病發(fā)生風險增加13%［29-30］。YOU等［31］研究發(fā)現(xiàn)，8周及以上高強度有氧運動訓練可有效增加健康中老年人群的FMD。但目前尚無足夠證據(jù)表明，何種強度、持續(xù)多長時間的運動訓練在改善血管內(nèi)皮功能方面更具優(yōu)勢［32］。

3.4 運動訓練對血栓形成的影響 運動訓練是心臟康復最常用的方法之一，其可抑制血小板活化過程，延緩冠心病患者血管再狹窄［33］。研究表明，運動訓練可以促使主動脈血流量增加，誘導一氧化氮釋放［34］，抑制血栓形成［35］。DURMU?等［36］將300例穩(wěn)定型冠心病患者分為CRET組和非CRET組，結(jié)果顯示，CRET組患者平均血小板體積下降幅度大于非CRET組（-1.10比-0.10，P＜0.05），提示CRET可能通過降低血小板活化水平而預防血栓形成；但該研究僅檢測1次平均血小板體積，未動態(tài)觀察平均血小板體積變化，且患者使用抗血小板藥物也會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 CRET方案

研究表明，居家CRET和院內(nèi)CRET在改善心肌梗死、心肌血運重建和心力衰竭患者生活質(zhì)量方面效果相似［37］。高強度間歇訓練（high-intensity interval training，HIIT）和中等強度連續(xù)訓練（moderate-intensity continuous training，MICT）是CRET中最有效的運動方案，但一直存在爭議［38］。WESTON等［39］對參加HIIT與MICT的1 468例患者進行Mate分析，結(jié)果顯示，HIIT對心肺功能的改善效果優(yōu)于MICT。有隊列研究表明，HIIT可以改善冠心病患者內(nèi)皮功能，提高患者生活質(zhì)量，加速脂肪氧化，降低空腹血糖及改善心肺功能［40］。

但相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，CRET的執(zhí)行結(jié)果并不理想，如ELLINGSEN等［41］研究發(fā)現(xiàn)，77例行HIIT的患者中僅15例達到了HIIT目標，65例行MICT的患者中33例運動強度高于規(guī)定強度。MUNK等［42］發(fā)現(xiàn)40例患者PCI后實施HIIT 6個月，患者炎癥標志物（IL-6和IL-8）水平降低，抗炎細胞因子IL-10水平升高，其中IL-6、C反應(yīng)蛋白水平降低與PCI后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。與抗炎作用相反，運動訓練對血小板介導的炎癥標志物沒有影響。HANNAN等［43］納入17項研究共953例受試者（其中行HIIT者465例，行MICT者488例）的Meta分析結(jié)果顯示，HIIT在改善患者心肺功能方面優(yōu)于MICT。該研究還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時間＞6周的CRET可使患者心肺功能明顯改善，持續(xù)時間為7～12周的CRET可使患者心肺功能最大限度改善。但TSCHENTSCHER等［44］研究發(fā)現(xiàn)，HIIT與金字塔訓練（pyramid training，PYR）效果相似，并建議設(shè)計更高強度的運動訓練方案，以縮短運動訓練持續(xù)時間，提高患者CRET實施期間的依從性。此外，還需要進一步評估個體化運動訓練在心臟康復中的長期獲益。GOMES-NETO等［45］納入12項研究共609例冠心病患者的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MICT相比，HIIT改善了冠心病患者峰值攝氧量〔1.3 ml?kg-1?min-1，95%CI（0.6，1.9）ml?kg-1?min-1〕。因此，CRET方案的確定仍有待多中心、大樣本量研究進一步探索。

5 居家CRET模式

目前，居家CRET是心臟康復研究領(lǐng)域的熱點。BRAVOESCOBAR等［46］針對中等程度缺血性心臟病患者采用基于互聯(lián)網(wǎng)的可穿戴智能監(jiān)測設(shè)備（遠程心電監(jiān)護儀）進行居家CRET，并與醫(yī)院CRET相比，結(jié)果顯示，兩組患者血壓、運動能力、實驗室檢查指標比較無統(tǒng)計學差異，且均未發(fā)生嚴重心臟相關(guān)并發(fā)癥，表明居家CRET與醫(yī)院CRET的有效性和安全性相似。一項涵蓋17項隨機對照試驗共2 172例患者的Mate分析結(jié)果顯示，與中心CRET相比，家庭CRET有更高的完成率〔RR=1.04，95%CI（1.01，1.07）〕［47］，分析其原因與移動監(jiān)測設(shè)備的應(yīng)用有關(guān)［48］。美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）發(fā)布的一份共識，強調(diào)在3～12個月干預期內(nèi)以家庭和移動監(jiān)測設(shè)備為基礎(chǔ)的CRET可以使患者血壓、血脂、血糖等指標明顯改善［49］。居家CRET可改善多個短期結(jié)局指標，如自我管理、功能訓練、體質(zhì)量管理、飲食習慣等，進而使患者迅速建立個體化的心臟康復模式，也為建立長期CRET奠定基礎(chǔ)。居家CRET的長期計劃一般包括12周的運動訓練和監(jiān)督、遠程功能評估、生活方式教育及持續(xù)的醫(yī)學監(jiān)督和緊急支持，主要目的是進行長期的行為矯正，以提高患者的生活質(zhì)量及延長其壽命。孫豪等［50］發(fā)現(xiàn)，運用智能手機等電子設(shè)備對患者進行實時遠程監(jiān)控，可以實時掌握患者居家CRET的第一手資料，更好地監(jiān)督CRET的執(zhí)行效果，從而解決患者依從性差的問題。

雖然基于移動健康的CRET是當前的研究熱點，且CRET的干預效果可靠、可行性強，但基于移動健康的CRET落實情況尚不理想［51］。SALVI等［52］研究結(jié)果顯示，移動健康系統(tǒng)的參與和完成時間似乎較短，其中居家康復階段的完成率偏低（僅為34%）。目前，盡管CRET干預監(jiān)督方面存在一些技術(shù)挑戰(zhàn)，但近期一項居家CRET試驗結(jié)果顯示，基于家庭計劃的CRET成本效益更高，藥物成本降低［53］。

上述研究表明，居家CRET的實施將促進延續(xù)性護理質(zhì)量的提高，因為其可以為不同生活方式的患者定制個性化康復治療策略，極大地滿足了患者的差異化需求，從而提高康復治療的依從性。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，盡管PCI能夠改善絕大多數(shù)冠心病患者的臨床轉(zhuǎn)歸，提高其生活質(zhì)量，但恢復冠心病患者心功能及減少冠狀動脈再狹窄仍任重道遠。CRET在促進患者健康、提高醫(yī)療資源共享、減輕患者疾病負擔等方面作用明顯。AHA和ACC推薦將常規(guī)運動訓練作為二級預防及降低冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病發(fā)生風險的措施（Ⅰb類推薦）［54］。但以運動訓練為主導的居家CRET在我國尚未普及，患者參與率低、依從性差。傳統(tǒng)的醫(yī)院CRET存在諸多限制，如通勤時間長、交通問題、醫(yī)院容量有限等。近年隨著信息化時代的到來，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為CRET的普及和推廣提供了廣闊空間，加快了居家CRET的創(chuàng)新步伐，互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療技術(shù)改變了CRET模式，提高了偏遠地區(qū)及年老體弱人群心臟康復的參與率。但我國CRET研究尚處于初級階段，未來應(yīng)多開展居家CRET方案及依從性的相關(guān)研究，以提高患者CRET參與率；充分利用可穿戴設(shè)備、計算機、智能手機應(yīng)用程序等優(yōu)化CRET支持手段，為患者提供個體化CRET方式、提高患者參與率；進一步擴大CRET的受眾群體，消除醫(yī)療服務(wù)資源分布不均衡給患者帶來的不利影響。

作者貢獻：朱可佳、蔣亞辰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；朱可佳、謝文亮進行文章的可行性分析，撰寫、修訂論文；謝文亮進行文獻/資料收集；蔣亞辰進行文獻/資料整理；朱可佳負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。