超聲波潔牙形成的氣溶膠潛在危險因素及預防*

龍 剛 綜述，張芬芬 審校

(重慶牙科醫(yī)院 重慶 400010)

近年來，隨著口腔技術的飛速發(fā)展，超聲設備在口腔臨床中廣泛應用。口腔潔治術(俗稱潔牙)是預防和治療牙周病的重要因素治療手段之一。目前，牙周治療常規(guī)都采用超聲潔治術先進行基礎治療，超聲波潔牙機可以有效去除牙菌斑、牙結石等牙周病的主要致病因子，水分子通過超聲波震動迅速破裂而產生巨大能量擊碎牙石，同時在潔牙過程中會產生含有唾液、血液、牙菌斑的氣溶膠[1]。 當這些攜帶著大量可致病微生物的氣溶膠彌散在空氣中，無疑對醫(yī)護人員和患者構成潛在的致病因素之一。本文對超聲波潔牙過程中產生的氣溶膠存在的感染風險進行回顧分析，為指導臨床醫(yī)護人員做好相關防護，盡可能減少醫(yī)院內交叉感染提供參考。

1 口腔診室內氣溶膠的產生來源

口腔診室是集檢查、診斷、治療于一體的相對獨立空間，醫(yī)患溝通、漱口及超聲波潔牙操作等會產生大量氣溶膠和飛沫。大量的氣溶膠和飛沫懸浮在空氣中隨空氣流動而污染診療區(qū)環(huán)境。因此，口腔診室環(huán)境中的微生物氣溶膠主要由口腔診療操作中產生的氣溶膠和噴濺到空氣的飛沫兩部分組成，這些即刻產生的氣溶膠和飛沫中含有大量血液、唾液、微生物、黏膜細胞、牙科材料、牙齒及牙石碎片、牙科用水等大小直徑不等的顆粒物[2]。早在20世紀60 年代 MICIK 等[3]發(fā)現口腔診室內空氣中存在大小不一的氣溶膠顆粒，并指出這些漂浮中的氣溶膠顆粒與醫(yī)患人員呼吸健康之間存在相關性。大量文獻報道證實，超聲波潔牙操作時由于工作機頭的高速震動更易產生大量的吸入性微小顆粒氣溶膠和飛沫，這些吸入性顆粒氣溶膠含有沖洗溶液、唾液、血液、細菌和其他呼吸道或口咽碎片的混合物，這些微生物氣溶膠會快速擴散可能導致整個口腔診室物表和個人防護用品污染或通過吸入傳播疾病，對患者及醫(yī)護人員構成一定的感染風險[4]。

2 口腔診室內氣溶膠的特點及傳播

氣溶膠一般是指懸浮在氣體介質中的固態(tài)或液態(tài)細小顆粒的氣態(tài)分布系統(tǒng)，粒徑值一般在 0.001～100 μm之間[5]。氣溶膠在空氣中懸浮的時間與粒子大小有關，直徑小于100 μm 含有微生物的氣溶膠顆粒可以在空氣中飄浮長達數小時[6]。因此，口腔診室內微小顆粒的氣溶膠由于長時間懸浮于空氣中，易吸入肺部并導致疾病的潛在性致病因子。PIERRE-BEZ等[7]學者研究發(fā)現，超聲波潔治過程中產生的大多數氣溶膠顆粒以患者口腔為中心0.6 m范圍內，離患者最近的區(qū)域中氣溶膠的濃度最高，隨著距離的增加，氣溶膠濃度逐漸減輕。由于患者較長時間大張口，醫(yī)護人員整個面部與患者口腔貼近，醫(yī)護人員近距離可能會吸入大量高濃度的生物氣溶膠，存在潛在性醫(yī)源性感染風險。因此，減輕可吸入氣溶膠傳播的應重點關注患者口腔附近“最大氣溶膠污染”區(qū)域；牙科超聲波潔牙是一個動態(tài)過程，有研究顯示超聲潔牙操作2 h后，空氣中細菌含量單臺牙椅診室上升 4.3 倍；結束后 1 h與潔牙結束時相比，空氣中細菌菌落數單臺牙椅診室下降 39%，是潔牙操作前的 1.9 倍，超聲潔治操作產生的氣溶膠可擴散至水平向 1 m，垂直向 0.5 m[8]。基于口腔診室空氣污染的特殊性，需要一種動態(tài)化多種干預措施同時進行空氣消毒的方法，以此來減少口腔微生物氣溶膠產生及傳播，避免潔牙操作中的醫(yī)務人員成為易受感染的高危人群，減少職業(yè)暴露危險。

3 口腔診室內生物氣溶膠的種類和檢測方法

口腔診室中病原體主要以氣溶膠的形式傳播，目前文獻報道集中在對生物氣溶膠中細菌種類及含量的測定，口腔診療區(qū)內空氣中可檢出 16 種細菌和23種真菌[9]。UMAR 等[10]對口腔診室內物表取樣進行生物學鑒別顯示：最多見為革蘭陰性細菌，其次為金黃色葡萄球菌 。而針對病毒種類及含量的測定相關報道較少，目前有文獻報道暫未發(fā)現口腔診室內氣溶膠中存在病毒傳播[11]。

診室內空氣環(huán)境中氣溶膠的采集檢測已成為預防呼吸性疾病傳播的關鍵。傳統(tǒng)的氣溶膠自然沉降法采集檢測存在著效率低、粒徑范圍小等問題，其采集檢測效果具有較大的局限性。常規(guī)推薦靜電沉降法、微流控芯片法來采集監(jiān)測口腔診室內氣溶膠微生物，具有采集效率更高，采集氣溶膠粒徑范圍更廣的特點，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)自然沉降法[12]。氣溶膠采集檢測方法不斷地更新，但靜電沉降法、微流控芯片法和傳統(tǒng)的采集檢測方式較為被動，由于亞微米甚至納米級顆粒細微大小的氣溶膠對人體的危害更大，對于該粒徑范圍內粒子的氣溶膠采集檢測預防醫(yī)源性疾病的傳播起到關鍵的作用。目前，PAN等[13]學者已研究出一種新型主動式蒸汽冷凝擴增法，其氣溶膠采集效率可高達 95.8%，對亞微米甚至納米級顆粒大小氣溶膠的采集效率得到極大的提高，為減少口腔診室內生物氣溶膠集聚，顯著提高醫(yī)院感染控制的預警監(jiān)測能力。

4 口腔診室內氣溶膠的危害因素

口腔診室內氣溶膠的危害性大小通常是根據氣溶膠中的微生物種類和含量多少來估計的。超聲潔牙過程中，因超聲波的空化效應，會產生大量的水汽霧，與患者呼出的氣體、唾液和血液混合后形成氣溶膠，而超聲潔牙操作時間長，導致氣溶膠在診室內較大范圍內持續(xù)存在，這一事實已被認為是醫(yī)院內感染防控及職業(yè)安全防護的主要關注點。王鋁亞等[14]提出口腔診室內氣溶膠傳播的范圍不僅僅局限于牙科治療臺,還可能擴展到整個診室，包括無操作區(qū)域。大量文獻報道發(fā)現：口腔潔治使用超聲設備進行治療操作，診室內氣溶膠含量的增高明顯比其他診療操作高，其中細菌性氣溶膠含量最高[15]。李京平等[16]學者以三磷酸腺苷(ATP)生物發(fā)光法檢測也證實，超聲潔治后患者和操作者面部的細菌污染可大幅度提高30余倍。HARREL等[17]研究也發(fā)現，超聲波潔牙時通過超聲霧化使多種細菌及其他微生物以生物氣溶膠的形式擴散在診室空氣中。由于醫(yī)護人員長時間接觸于診室內生物氣溶膠獲得致病微生物的風險較高，一旦患者自身原本就攜帶了病原微生物的情況下，難免會通過潔牙操作將攜帶有病原微生物的氣溶膠散播在空氣中,使在此環(huán)境中工作的醫(yī)護人員和下一位就診患者暴露于潛在的危險性氣溶膠中可能造成傳染，因此超聲潔牙操作時進行合理防護非常必要。

5 口腔診室內氣溶膠的預防措施

由于超聲波潔牙是污染較為嚴重的口腔操作之一,操作過程中不可避免會產生大量潛在感染性氣溶膠，根據其治療特點需采用不同級別防護的防控措施是預防醫(yī)院內感染的重要手段，將氣溶膠減少到最低限度[18]。

5.1合理布局和功能分區(qū)消毒 健全院感制度，制定口腔診室消毒流程制度，強化空氣消毒、物體表面等消毒措施，強化醫(yī)務人員對氣溶膠防控措施的培訓，了解致病性氣溶膠的擴散途徑、可能造成的感染風險及其防控的重要性，按照院感防控和區(qū)域功能需要進行合理布局分區(qū)，根據超聲潔牙污染特點，可設置潔牙專用診室并采取相應的消毒隔離措施。診室環(huán)境中飄浮的氣溶膠在一定程度上會沉降。因此，氣溶膠微生物會暫居于口腔診室的物體表面，口腔診室內物體表面，墻壁、窗戶和窗簾這些等容易殘留致病微生物的區(qū)域，必須定期清洗和消毒。

5.2醫(yī)護人員個人防護 YANG等[19]學者研究發(fā)現，超聲波潔牙機時產生的唾液氣溶膠顆粒，確定了4個氣溶膠含量最高的位置，即醫(yī)護人員的胸部和患者胸部及頭部 。因此，醫(yī)護人員在潔牙操作過程中會產生大量氣溶膠，這屬于感染風險較大的操作常規(guī)配備如口罩、手套、面罩等防護品，更應重視標準防護。標準預防[20]是將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，均需隔離，且強調患者和醫(yī)務人員的雙向防護。《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》中也明確指出，醫(yī)務人員進行口腔診療規(guī)范操作時，應戴口罩、帽子，可能出現患者血液、體液噴濺時，應戴護目鏡，每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。因此，超聲潔牙時醫(yī)務人員操作前應正確穿好防護衣、佩戴好一次性外科口罩、手套、帽子、防護面罩或護目鏡，操作后正確脫換防護衣、手套、帽子、口罩和防護面罩等；操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，護目鏡和防護面罩均應使用消毒濕巾擦拭消毒。

5.3控制感染源 超聲潔治操作過程中時會產生大量的氣溶膠，這其中很大可能攜帶大量的致病微生物。MARUI等[21]證實口腔治療治療前使用0.12%～0.2%氯己定等漱口水漱口，可以減少60%以上的細菌數量。 STHLI 等[22]發(fā)現，3%過氧化氫漱口液在使用超聲波潔牙機進行潔治時用，過氧化氫沖洗可增加生物膜內活菌的減少，還會減少細菌通過氣溶膠傳播。劉靖等[23]研究也發(fā)現，0.12%氯己定、3%過氧化氫漱口液均可有效降低超聲潔治術中空氣菌落數。楊亦婕等[24]研究也表明，在進行潔牙操作前及操作中，常規(guī)使用抗菌漱口液，有效地減少患者唾液中的病原微生物；同時也可以減少超聲波潔牙操作帶來的診室內氣溶膠中的細菌含量，從而盡可能降低氣溶膠所致院感風險。因此，超聲潔牙前后應常規(guī)指導患者使用抗菌漱口液，有效減少患者唾液中的病原微生物，大大降低診室內微生物氣溶膠可能感染的風險，從而避免口腔醫(yī)護人員和患者感染疾病的風險增加。

5.4改良處理超聲潔牙用水 口腔超聲潔牙過程中的用水是產生氣溶膠的主要來源之一，目前已有證據表明超聲設備的水路，是診室內產生細菌性氣溶膠的重要因素[25]，通過化學和物理方法改良超聲波潔牙機水路是切斷傳染來源的重要措施，可有效減少牙科治療用水的微生物載量從而降低氣溶膠危害[26]。目前，洗必泰、氯己定等用于超聲波潔牙機水路作為超聲設備冷卻劑，有效地幫助減少了牙科氣溶膠中的細菌數量[27]。因此，改良和消毒超聲潔牙機水路是切斷避免水傳染來源的重要措施。避免水路污染的主要措施包括：(1)定期消毒水路，潔牙前對超聲波潔牙機水路沖洗消毒，清除供水管壁微生物；(2)超聲波潔牙機水路中加含氯消毒劑等廣譜抗微生物消毒劑。以減少潔牙操作中產生氣溶膠的細菌含量。

5.5改善診室空氣質量 超聲潔牙過程中診室內應開窗通風和定時消毒是迅速降低口腔診室中感染性氣溶膠含量常規(guī)有效方法之一。局部排氣通風可將診室內氣溶膠濃度顯著降低，因此是減少牙科氣溶膠擴散的主要手段[28]，加強診室內空氣流通可以降低診室細菌性氣溶膠的濃度，從而降低感染的風險，傳統(tǒng)的紫外線、臭氧及化學空氣消毒法對潔牙好后的診室進行空氣消毒均能殺滅空氣中的致病微生物，可有效減少空氣中的病原微生物，但是也存在相應的缺陷。目前，口腔診室可以使用空氣凈化系統(tǒng)，循環(huán)凈化空氣降低致病性氣溶膠的濃度，從而減少感染的風險。HALLIER等[29]證實,空氣循環(huán)凈化系統(tǒng)可以顯著降低高速備洞、超聲潔牙等口腔診療操作時診室內感染性氣溶膠濃度，達到良好的診室空氣消毒效果，因此加強診室內空氣流通及消毒，口腔診室內配備通風換氣系統(tǒng)以及空氣循環(huán)凈化消毒設施還是有必要的。

5.6規(guī)范超聲潔牙操作 超聲波潔牙操作過程中采用四手操作，護士全程同時采用弱強吸設備再加上口外真空吸引器，及時吸走患者口內唾液和水，有效減少口腔診室內空氣中病原微生物的數量和濃度[30]。有研究結果表明，使用弱吸設備和強吸設備分別導致口腔氣溶膠總體減少 63% 和 88%，再加上口外真空吸引器可導致減少 96%[31]。因此，超聲潔牙時采用四手操作，有效采用弱吸、強吸設備，有條件的還增設口周空氣吸引器，盡可能有效地集中排除患者口腔內的氣溶膠及飛沫[32]。由于口腔潔牙操作中實行四手操作并采用強弱吸引設備，可以明顯提高工作效率，顯著減少口腔氣溶膠產生及傳播，大大縮短了醫(yī)護人員職業(yè)暴露時間，降低醫(yī)護人員感染概率，這有助于減少口腔或呼吸道病原體的傳播。

6 小 結

口腔診室內氣溶膠傳播一直被認為是醫(yī)院內感染防控及職業(yè)安全防護的主要關注點。醫(yī)護人員和患者長時間暴露在這一相對密閉潛在致病性氣溶膠環(huán)境中是十分危險的，已經成為口腔職業(yè)暴露潛在的危險因素之一。如何更有效地減少氣溶膠的產生，盡可能避免和減少醫(yī)院內感染的發(fā)生,可能阻斷氣溶膠傳播途徑應引起口腔科的高度重視。為加強口腔門診的感染控制與管理，應采取恰當的防護策略，如完善相關的院感制度、診室氣溶膠病原體自動化實時監(jiān)測預警[33]。嚴格的診室空氣消毒及物體表面消毒，醫(yī)護人員其做好規(guī)范的防護措施，從而使其在安全的環(huán)境下進行口腔診療工作，將潛在致病氣溶膠降低至最小，以此確保醫(yī)護人員及患者的健康安全[34]。

當前國內處于后疫情時代，氣溶膠作為呼吸性疾病傳播的可能途徑之一，為了做好疫情常態(tài)化醫(yī)療服務是口腔科院感防控的重中之重。因此，口腔診室內通過氣溶膠介質來傳播疾病還需要更多的探索和研究。