醫療保障治理體系現代化與提升路徑的系統思考*

譚清立 林岱衡 劉 鼎 林蓓佳

醫療保障治理體系現代化是國家治理體系現代化的重要拼圖[1]。加快醫療保障體系現代化建設是建立高質量社會保障體系的重要支撐。這主要體現在兩個方面：一是現代化醫療保障體系與現代化治理能力的適配程度決定了政府現代化治理的實際效率，這直接體現在社會防止因病致貧、因病返貧的防風險能力之上；二是醫療保障體系具備醫療資源的分配功能，能夠促進醫療資源的有效再分配，為大多數患者解決傳統看病貴、看病難的問題，對保障人民群眾生命健康具有重要意義。2020 年3 月5 日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5 號，以下簡稱《意見》），提出至2025 年建成更加成熟的醫療保障體系，這意味著醫療保障體系現代化建設工作的進一步加深。解析醫療保障治理體系現代化過程中所遇到的障礙，是認識當前多元治理模式下牽涉因素的核心與機制的逆向視角。系統論的本質是方法論，以系統或復雜系統為對象，研究其普遍屬性和運動規律。系統科學注重運用整體思維、系統思維、非線性思維來研究事物，將其當作醫療保障治理分析工具具有啟發性[2]21-24。因此，本文基于系統論充實醫療保障治理體系現代化的理論視角：透過系統視角從醫療保障治理體系的維穩機制和協同作用兩方面研究現代化內涵，并結合現有文獻和醫療保障治理實踐中存在的現代化難題，設計提升路徑，助力醫療保障治理體系現代化建設。

1 系統論視角下醫療保障體系的結構特性

1.1 復雜系統-醫改決策的基礎

復雜性指“規模巨大性、組分異質性、等級層次性、非線性、動態性、開放性綜合在一起所涌現出來的系統特性”[2]8-12，醫療保障體系作為一項系統工程，具有明顯的復雜性，主要體現在以下兩個方面[3]：（1）子系統繁多且相互關聯：基于“三醫聯動”，醫療保障體系可劃分為醫藥、醫療和醫保三個方面，其又下轄多個子系統。這些系統在醫療保障體系之中彼此交互影響。數量繁多、聯系復雜的子系統共同作用，實現了醫療保障系統的整體運轉。（2）多參與主體：醫療保障體系參與主體眾多，不僅是醫患關系，社會、政府、市場中的多方主體均參與其中。醫療保障體系通過定期向公民和企業收取保費，建立醫保基金，對大量社會閑置資金進行統籌，并將分散的社會醫療資源集中再分配，保障社會的基本醫療需求，有效地調節社會關系。

1.2 開放性與非線性作用：醫療保障體系現代化熔爐

醫療保障體系是呈耗散結構的開放系統，它從基礎的醫療資源分配功能出發，順應時代需求和環境變化，在達到一定閾值后發生質變，達到新的有序狀態。這一系列變化便是醫療保障體系產生除醫療資源分配這一基本職能外的全新功能的過程，以應對人民日益增長的衛生健康需求。同時，我國醫療保障治理體系開放性與政策干預并存，意味著在體系中各因素隨著外部的環境變化和內部非線性作用的雙重影響下，將源源不斷地擁有向好的一面的驅動力[2]95-105。這注定了醫療保障系統的改良是一個無止境的過程，故在改善系統過程中應以動態開放的視角審視系統，時刻把握變化趨勢。

醫療保障體系的現代化探索在于跳出傳統自上而下的線性管理框架，轉為多元主體參與、多方因素作用的非線性治理模式。醫療保障體系治理不應僅靠政府單一地發揮作用，而應該是政府調動多方社會主體，基于相同地位共同發揮治理效能，作用形式呈現出明顯的非線性。醫療保障體系作用方式由簡入繁，表現出的不僅是表面上的醫療保障覆蓋范圍的擴大和多層次醫療保障體系的建立，更是在經濟發展、人民對美好生活的需求日益增長的背景下，醫療保障體系在社會治理中越發中心化的地位變遷。

2 醫療保障治理體系的系統視角剖析

2.1 維穩機制：保障體系運行效率及傳遞需求信息

系統工程理論認為，實現控制的過程離不開信息運動。在醫療保障系統中，信息傳導載體為政策文件和醫療行為，內生動力為醫療需求和醫保基金，見圖1。

2.1.1 維持內生動力穩定

內生動力的持續穩定是醫療保障體系作為一個開放系統正常運轉的前提，其中的醫療需求主要由患者自身和外部環境影響產生：隨著醫保事業的持續進步，當前居民的醫療需求從沒有疾病到病前保健預防、病后舒適醫療的轉變，這對于醫療體系是一項挑戰。我國醫療資源供給能力與需求存在差距，尚處于供不應求的狀態。其中醫保付費制度的局限性以及地區醫療資源分布的不平衡影響著醫療供給的公平性。

醫保基金作為內生動力源于兩方面：首先體現在醫療資源的整合價值上。我國醫療資源面臨著優質資源總量不足、城鄉分配不均、資源配置短缺和浪費等問題[4]。由于地域跨度、待遇差異等問題，優質醫技人員下沉基層困難，且部分醫聯體缺乏利益綁定而難以持續，造成醫療資源分散和不均。基層醫院水平低下和設施簡陋又反過來制約對患源的吸納，不少患者為獲取更高質量的醫療服務前往大型醫院就醫，需求-供給兩側的不足共同造就了就醫選擇的倒金字塔模式。通過前7 批國家藥品帶量采購的經驗可以看出，醫療保障體系基于醫保基金節流所推出的醫改措施，能對各方主體進行引導和利益綁定，具有拉動醫療資源整合、推動醫療資源再分配的效果。同時也體現在保險風險轉移的必要性上。個人層面上，醫保基金為參保人承擔醫療費用風險。在宏觀層面上，患者-醫保-醫療機構的風險轉移機制能夠借助醫保基金串聯起各主體，有效銜接醫療保障系統中的多方主體。

寧波市“1、3、1、1”醫療保障體系充分利用信息工程技術，在監管手段、法治規范兩方面樹立起了現代化改革的典型：通過系統實時采集并上傳數據，自動判斷拒付違規行為，從而對醫保基金從事前協同防范、事中協同監控、事后協同稽核三方面進行全程監管，保障了醫保基金的精細化管理[3]。該模式實現標準化、流程化的操作路徑和規章制度，并持續規范服務質量和進行安全管理，突出了醫療保障體系信息系統現代化的動態、全程、智能的特點。法治規范方面，由于我國現有醫保制度是在漸進改革中建立起來的，目前還需要專門的行政法規保證醫保基金的正常運轉。隨著2021 年2 月《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺，標志我國醫保基金管理步入法治化軌道。

2.1.2 規范信息載體

作為信息載體的政策和醫療行為保障系統確保了信息傳遞的準確性。政策主要以國家醫療保障局（以下簡稱“國家醫保局”）或地方政府為信源，醫療服務機構和患者為信宿；消費行為主要以醫療服務機構及患者為信源，國家醫保局和地方政府為信宿，二者作為雙向的信息載體在系統中發揮作用，信息傳遞是否規范則直接關系到系統的運行效率。近年來，相關部門出臺了包括《醫療保障基金使用監督管理條例》等一系列對策性政策。不難看出，雖然出臺的相關政策對關鍵問題的解決越發具有針對性，但醫療保障體系仍缺乏一部上位法承擔統領功能。縱觀各國醫保制度的建立，都是“立法先行、以法定制、依法實施”的模式，當下不斷更新的政策缺乏原則上的約束，離散性較高，容易產生上下政策沖突，例如，國家醫保局緊急叫停醫保卡支付體育健身類消費的地方性嘗試。缺乏法律可致決策統一性、規范性、權威性、強制性與可訴性的欠缺[5]。

2.2 系統活態性：多方位的內外協同

不同于傳統機械論對系統進行靜態劃分，系統工程論強調將系統置于運動狀態中進行研究。醫療保障體系在不同時間和空間中會呈現出不同的形態與狀態[6]，這源于系統協同作用。根據不同系統層次的劃分可以將醫療保障體系的協同作用分為內部協同和外部協同，見圖2。

2.2.1 內部協同：三醫聯動權責劃分和醫保制度整合

醫療保障體系分為醫療、醫藥、醫保三個子系統，三者的有效聯動被視為醫療保障現代化改革的關鍵，其重點在“聯”[7]，這符合系統的非累加特性，即系統部分功能之和并不完全等于系統的整體功能，中間存在放大或縮小效應。決定整體功能縮放的著力點在于三者在系統中發揮作用的位置，其中醫療是中心，保證最終的服務質量和效果落實到患者身上，是三醫聯動最基本的目的；醫保是樞紐，通過醫保基金和醫保局的調節功能對醫療和醫藥起到連接和影響；醫藥是保障，沒有質優價廉的醫藥耗材作為醫療提供支持，三醫聯動體系便難以維系。

維持社會公平有序，提升保障效率終會走向“建立多層次醫療保障體系”的系統總目標。但長期以來碎片化、低統籌的醫療保障體系致使各個子系統間的協同作用不理想，突出在醫保資源分配不公平。以職工醫療保險為例，2020 年，國定標準為單位繳費為6%，個人2%，但實際上部分地區的單位費率更高（上海為9.5%），且單位繳納部分的30%劃入個人賬戶[8]，進入個人賬戶的資金差異也造成了不同地區人群待遇的差異，這違背醫保“公平、互濟”的初衷，因此實現整體協同增效、走向現代化的首關是完成醫保系統的統一化工作。回顧過往，醫療衛生體系的統籌工作一直不曾停歇，有關部門于2011 年開始省級統籌制度，并要求完善省級統籌并探索國家級統籌平臺建立；2016 年，國務院出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3 號），開始對新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）與城鎮居民基本醫療保險進行整合建立城鄉居民基本醫療保險；2018 年，國家醫保局掛牌成立，實行集權管理、集中問責的醫保制度等系列措施。事實證明，通過提高統籌水平可以快速推進醫療保障治理體系現代化的進程。為此針對醫療服務公平的問題，應順應現代化趨勢進一步促進制度整合，加強制度間的協同作用，發揮系統放大效益，消除制度因素帶來的弱化效益。

2.2.2 外部協同：多部門間作用提升社會治理能力

一是與養老部門交互作用。發展“醫養結合”對緩解我國日益深化的人口老齡化造成的“養老難”問題具有重要意義。醫療保障被視為養老服務三大基本要求之一，《2014 年中國農村養老現狀國情報告》稱近4 成農村老年人患有高血壓，2 成老年人患頸椎、腰椎病，近5 成老年人每天需要吃藥[9]，在傳統家庭養老功能逐漸弱化的趨勢下，老年人的醫療服務為剛需[10]。當前“醫養結合”模式分為功能內嵌型、合作聯動型、契約輻射型三類[11]，其中合作聯動型的醫保參與程度較大，這種類型為綜合大型醫療單位整合輻射范圍內的醫療資源形成醫聯體。相較于更多地依靠自身財力的功能內嵌型和對政策優惠需求較大的契約輻射型，醫保在合作聯動型中作為醫療費用的分攤渠道較好地緩解了醫療費用問題，同時憑借醫保基金支付對各方醫療機構的引導，醫聯體也得到了很好的發展。

二是與鄉村建設系統交互作用，助力健康鄉村建設。首先，醫療保障系統能夠抑制因病致貧、因病返貧的風險，提升鄉村居民生活水平，助力脫貧攻堅向鄉村振興邁進。其次，于鄉村的基層醫療建設而言，醫療保障系統中的分級診療機制有利于促進醫療人才的進一步下沉，提高鄉村醫療供給。最后，就農村人口醫療保障水平而言，隨著醫療保障體系現代化進程的進一步加快，數字化手段推動醫保統籌層次進一步提高，制度碎片化也將被不斷破除，有助于部分城鎮中的優質醫療資源進一步分流向農村，提高醫療保障水平。同時，作為一個開放系統，醫療保障體系并不是單方向地受到外界環境影響，其置于環境中與其他系統相互作用時同樣能影響到外界環境，即作為子系統攜其他系統會對上一級系統產生影響，符合系統的層次性。

3 存在的問題與提升路徑

3.1 醫療保障治理體系現代化的關鍵問題

3.1.1 線性、垂直管理為主流，缺乏非線性管理的融入

醫療保障體系的非線性化管理強調行政機制、市場機制以及社群機制在系統運行過程中共同推動系統運轉，這是醫療保障體系步入現代化的重要標志。以新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情防控為例，在政府的統一領導下，社群、市場能在管理活動中發揮重要作用。但這在醫療保障體系現代化治理中卻有所缺失。受到傳統線性管理思想的影響，在實踐中大量管理職責依舊交給行政機構垂直管理，社群活動脫嵌于管理系統，難以形成真正有效的組織，市場也在傳統的由政府到市場的單向輸出中被動執行，其實際效果十分有限，這距離真正實現非線性化管理的目標還有差距。為此需要明確由政府置于核心地位統籌社群和市場的管理模式，并考慮進一步刺激市場活力，發掘社群組織的內生動力，推進社群以自組織的形式參與到管理中。

3.1.2 一線農村的醫療市場建設與布局統籌成效不佳

農村醫療資源保障話題經久不衰，多數農村由一個村級衛生站加私人診所（1+X 模式）承擔醫療職能。比起城市社區分級診療模式足不出戶享受醫療保健，農村社群公共醫療待遇公平性保障存在不足。并且醫保（醫療/藥品）定點機構在農村分布稀少，缺失承擔公共責任的主體，鄉村居民就診積極性、自我藥療率、醫療自費比均受到不小影響，“看病難、看病貴”是其真實寫照，醫保利用率不高。在城市醫療市場趨于飽和時，配置成熟的醫療連鎖企業走向農村才符合趨利邏輯，但事實則不然。一線農村醫療的市場缺位說明了居民的醫療需求內生動力未能順利轉為市場體量，且農村的醫療資源統籌治理和發展側重有偏。同時，部分縣域醫共體下設的一級機構為區（鎮）醫院，而非村醫室，醫共體公共醫療資源可及性不足。因而醫療保障治理體系的統籌管理范圍需要向村級醫療需求單位延伸，并探討如何利用好治理體系的內外協同作用，借助公有和非公有力量，向更基層的醫療單位拓展布局，達到擴大農村便捷醫療資源體量、踐行醫保公平性的目的。

3.1.3 多方權責不清導致信息傳遞模糊，影響運行效率

系統間的增效作用要求各系統各司其職，正常運作，而實踐中存在著不同子系統間權責不清的問題。作為信息載體的政策受限于全局統籌，往往給出的只能是目標大綱類的指示，難以明確到各個部門的詳細職能，政策下發到地方部門容易出現理解上的偏差。同時由于部門之間往往缺乏交流，處于一個相互孤立的“信息孤島”狀態，從而產生管理失職和管理重復問題，進而造成管理缺失和管理混亂，對系統整體運行效率具有消極影響。要解決多方權責不清問題，需要從縱向銜接上級政策的政策主體細分以及橫向上破除部門間的“信息孤島”狀態兩方面入手，其中不同部門間的信息傳遞偏差是主要痛點。

3.1.4 醫療保障應建立健全法律子系統彰顯決策正義

醫療保障治理為基本公共服務決策中的重點議題，已形成側重于需求導向的決策議程。時常曝出的“天價藥”“黃碼暫緩入院”等其中必然包含不同傾向的價值判斷與倫理辯駁，理性價值與公共決策倫理在部分情況下無法統一[12]，進而轉為博弈問題。例如，罕見病藥入醫保可能不是公共選擇理論期待的答案，但卻是公共決策“以人為本”“公共福利”導向的必行之舉。而對于其余較不迫切的理性與倫理博弈的取舍，價值標準的缺位將阻礙系統決策。Lopucki[13]認為法律系統看重整體運行效率在構筑法律模塊后的優化程度。但當今醫療保障治理相關法律依然只有《社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》。因此，建立健全法律子系統來規范決策標準和倫理要求，是促進決策治理現代化、肩負倫理責任的必由之路。

3.1.5 醫防結合的系統邊界模糊，協同深度有待加強

醫療保障體系在政府支持下具有多系統協同運作的能力。在新冠肺炎防疫工作中，各地疾病預防控制中心系統的防疫指揮部承擔流行病學調查及疫情封控決策工作；醫療系統則承擔核酸、隔離治療、預后及健康管理等一線工作內容，防治工作較傾向醫療系統，公共預防體系無形被嵌入到醫療體系中，一線預防職責由醫護人員負擔，二者系統的具體邊界模糊，存在權責分配不清現象。在慢性病的預防與管理上，公共預防系統同樣依靠醫療系統在運作，如家庭醫生制度的健康管理功能。事實上公共衛生醫師的缺位已是共識，同時一線公共衛生醫師的社區工作范疇與家庭醫生間存在較高比例重合，因而當前協同深度與權責劃分的不足，一定程度上制約了公共預防職能的價值體現。在公共治理上協調統籌好預防和醫療戰線平衡，關鍵在于推進多個子系統間的協同合作，找到開展預防工作的節點，提升預防、醫療各自價值。

3.2 醫療保障治理體系現代化提升路徑

3.2.1 推行PPP 模式-引入非線性管理，發展多元治理

公私合作（public-private partnerships，PPP）模式是國家創新公共服務供給的主流方式之一[14]。PPP 模式是利用醫療保障系統中多個子系統協同運行創造更高社會效益并提升政府治理體系效率的運行模式。目前作用于市場主體的實例包括藥品和耗材集中帶量采購、“兩票制”、醫保目錄談判與動態調整等。就建立多層次的醫療保障體系而言，商業保險能夠很好地對罕見病、重大疾病的保障水平進行補充。目前商業保險參與基本醫療保險的主要形式要么是醫保部門委托商業保險公司經營大病保險，要么是授權其管理醫療保障基金[15]。商業保險公司對市場和技術革新敏感，其技術革新和運用速度相較社會保險都更加迅速，人才儲備方面也更加充足。此外，隨著醫療保障體系的不斷發展，居民風險意識的加深和醫療需求的提升也有利于商業醫療保險的市場拓展。因此，在醫療保障體系現代化的進程中應該推行PPP 模式，進一步加強市場與國家的聯系，將市場力量嵌入政府治理中，一方面能保障醫療保障治理主體的多元性，融入非線性管理；另一方面，可利用社會治理共同體的外部手段，與市場分攤風險，在保留市場紅利的同時為居民帶來更加廉價高質的服務。

3.2.2 系統統籌升級-提升農村社群醫療保障治理水平

社區（社群）醫療資源的合理配置是確保區域內居民基本醫療需求得以滿足的前提。而統籌化發展是醫療保障部門實現協同增效、優化供給的重要路徑。針對城鄉醫療保障待遇差異大、公共醫療資源可及性弱等公平性問題，根本措施應從供給側出發，擴展農村公共及社會醫療資源體量，尤其是農村社群的醫保醫藥定點機構數量應該加以提升，通過提升居民醫保利用效率來促使農村醫療市場迸發活力，倒逼其周邊社會醫療服務價格適當下調。在經過統籌治理干預后，部分品牌連鎖藥店將會通過系統信息運動機制獲取到市場需求數據而嗅得商機，因此可考慮在發展落后的村落社群里適當放寬藥品定點機構評審門檻，或鼓勵開展PPP 性質的社會藥店，吸引品牌藥店“下基層”。在醫共體的統籌建設上，應當關注其對于農村基層醫療幫扶建設，無論是醫技人才下鄉交換、周期性公益巡診都需要考慮其惠民效果和項目的可持續性。因此，醫共體基層戰線的前移必不可少，要把村衛生所當成一級機構予以幫扶和監管，發揮、推廣醫保在農村現代化視域的治理作用，并逐漸向城市社區治理模式看齊。

3.2.3 設立多層次權責清單制度-培育信息治理機制

2021 年8 月，國家醫保局和財政部頒布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5 號），細分到了每一類人群所能享受到的醫保待遇；詳細規定了健身保健類、公共衛生類等的醫療支出醫保基金不予負責；明確了參保人什么能報銷，什么不能報銷，劃清了醫保待遇問題的模糊空間，對于整個系統來說，保證了信息傳遞的準確性。該意見的出臺也佐證了清單制度在我國的可行性，因此醫療保障體系各個子系統之間的權責不清問題可參考這一點，設立多層次的權責清單制度，通過多層次政府給出的權責細分清單，明確各個部門的實際權責，進一步提高信息傳遞的準確性，以此來保證系統運行效率。

3.2.4 堅持倫理評判與理性價值并重-確保決策正義性

通常認為，法律是保障公民物質與生命財產的武器。但其在醫療保障體系的監管與懲處結果上可將其視作堅持人本主義，維護公共道德倫理底線的裁決者。所以，倫理與理性的價值博弈在公共醫療保障上有達成一致的可行性，因此醫療保障決策過程中應堅持倫理評判與理性價值并重。立法機構應該考慮醫療保障治理與現代化的復雜性和宏觀性，在建立健全《醫療保障法》相關法規體系的過程中，加入地方性決策說明條文以規范其倫理判斷和決策原則，并將出臺公共決策倫理規章的議題提上日程，體現出醫療保障治理體系現代化過程中的人文思考。

3.2.5 數字化建設-銜接多方子系統的有效手段

“互聯網+”能夠有效銜接各子系統，借助信息化保障治理體系的有效運行[16]。近年來，隨著云計算、大數據、區塊鏈等新興技術發展，新技術的運用使醫療保障治理體系向更高效、更精細化邁進。在醫防融合權責劃分清晰后，應大力推廣家庭醫生制度，并和社區全科醫生構建“互聯網+預防”實施方案，藉由社區人群健康檔案的聯網信息化的特性，關注中重度疾病風險人群，尤其是慢病人群，通過“互聯網+信息設備”實時了解患者疾病狀態變化。積極協同，重在預警，在預防-預后兩關口彰顯自身價值，突出醫防融合特色。在監管方面，需要構建醫師社區工作績效管理機制，鼓勵其在健康管理方面開發實踐思路，藉由信息系統和公衛方面有機結合及高效協作，在降低疾病風險和減少預后周期方面下功夫。同時，預防領域可協同醫療管理部門開展對社區衛生資源配置相關評估，并綜合社區居民健康管理質量開展問題討論，針對居民疾病需要探索和更多部門協同合作的可能（如防疫、水安全、社區康復等領域），通過互聯網的手臂將自身治理權責更多地與其他部門產生協同作用，達到1+1 大于2 的效果。