肝調血量對陰莖勃起功能影響的理論探討

徐 磊 張 悅 李蘭蘭 李利超 林煦垚 吳 林 葉濮樂 秦國政

1.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021；2.云南省中醫醫院/云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021

肝主疏泄，肝氣升發條達，使血液循行周身而不凝滯。肝藏血，具有儲藏血液、調節血量、防止出血的生理功能[1]。肝氣疏泄，促進血液運行，側重于調節血液運行的流量與流速，而肝調節血量則側重于對血液量的調節，包括對循環血量和局部血量的調節。肝為將軍之官，主謀慮，負責血量的調配。肝為將軍，則血為兵卒，肝調節血量如將軍布兵擺陣，需要收斂藏血于肝，鎮守以安內，亦需調控血量輸布周身，抗敵以攘外?！端貑枴ふ{經論》記載：“血有余則怒，不足則恐?！盵2]肝所藏之血充足，如將軍之兵多將廣，可震怒以威懾四方；將少兵稀，不能御敵，但使猛將，難免驚恐不振。肝主陰莖，司血液調配，陰莖得血灌注則怒大，失血充養則恐軟。《景岳全書·陽痿》曰：“宗筋為精血之孔道，而精血實宗筋之化源?！盵3]陰莖內密布血管，血液的充實盈滿是陰莖得以濡養，勃起機能得以正常發揮的前提[3]。肝主宗筋，宗筋內的血液亦受肝之調控。

1 肝調節血量的歷史源流

先秦兩漢至戰國時期，醫家基于古代解剖知識，揭示了肝臟的形態結構，認為肝具有儲藏血液的功能，并受道家“天人合一”思想的影響，認為肝藏血的主要作用是“舍魂”，這個觀點一直延續至宋明時期，在這一過程中，肝藏血的功能不斷被淡化?！吨貜V補注黃帝內經素問》云：“肝藏血，心行之，人動則血運行諸經，人靜則血歸于肝臟，何者？肝主血海故也?！盵4]因此，后世醫家多認為王冰首次提出肝能調節血量。然而“血運行諸經”是人在“動”態下，心氣推動血液運行的體現，是“心行之”的過程；“血歸于肝臟”是人“靜”態下，血液回藏于肝的體現，是“肝藏血”的過程。而血之所以能藏于肝，是因肝為“血海”，并未體現肝對血量的調節作用及機制?？v觀中國醫學史，中西醫匯通學派首次明確提出肝具有“調節血量”這一生理功能[5]。明末清初，西洋醫學已在中國傳播，英國生理學家威廉·哈維發現了血液循環和心臟的功能，這一發現對“肝藏血”的功能產生了莫大的沖擊，中西醫匯通學派醫家不得不重新思考“肝藏血”的內涵[6]。其中，最具代表性的則屬唐容川所提出的“肝主神經”說，認為肝主神經是肝調節血脈的基礎，從而拓展了“肝藏血”的理論外延[7]。醫家學者在此基礎上不斷探索，逐漸認識并總結出肝具有調節血量的生理功能，藏血之肝始有調血之用。至此之后，肝能調節血量已經逐漸成為共識，以至于《中醫基礎理論》規劃教材中明確“調節血量”是“肝藏血”的三大生理功能之一。

2 肝調節血量的機理

2.1 肝對循環血容量的調控 肝主藏血，心主行血，肝主疏泄，助心行血，肝與心母子相生相助，共同促進血液暢行周身。應激狀態下，肝可以將儲藏之血經肝氣疏泄于血脈，在心氣推動作用下循行脈中，從而調節循環血流量。王蕾等[8]研究發現，主治肝郁氣滯證之柴胡疏肝散可以調節心臟的收縮與血管的舒縮，進而調節循環血流量。中醫基于“惡血歸肝”理論，認為瘀血最終會影響肝藏血功能，使肝不調血，血液郁閉于肝或瘀滯于脈，最終導致循環血量減少，臟器失養，血脈不暢，局部組織也會出現血虛失于充養的狀況[9]。田進文等[10]認為血管平滑肌系統的結構和功能非常符合肝調節血量的特點，肝對循環血量的調節實際是肝對血管平滑肌進行調控的結果。肝通過與神經、內分泌等因素綜合作用，直接或間接作用于陰莖血管平滑肌，即可實現對陰莖部位血量的調控。血漿白蛋白在肝臟中合成，可以增加血容量、維持血漿膠體滲透壓，是肝調節機體循環血流量的生理學基礎之一[11]。當肝功能異常時，白蛋白的合成減少，血漿膠體滲透壓降低，血漿容量減少，從而使循環血容量減少[12]。如肝硬化時，肝臟合成白蛋白的功能會受到顯著影響，嚴重者可導致性功能減退，甚至勃起功能障礙[13]。

2.2 肝對陰莖局部血量的調控

2.2.1 肝藏魂的激發作用 《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！被陮訇?，主動，血為陰，主靜[14]。血乃魂之舍，魂寄血中，人臥則魂歸于肝受血之濡養，人得以安眠?；昴岁枤饣?，能夠統率氣機，魂舍于血，可隨血而行[15]?！端氖バ脑础吩疲骸盎暾?，神之初氣。”[16]神出于心，魂出于肝，心動則神起，神之初即為陽魂?；晖ǜ螝猓赜诟窝?，清晨魂順應肝氣升發于外，可調動血液運行。魂以動為用，具有“啟發”之能。《類經》記載“魂之為言，如夢寐恍惚”[17]。清晨懵懂之時，神未起，魂先動，此時魂不受神之制約，升發疏泄，調動肝血匯聚陰莖，激發陰莖勃舉，故而晨勃。

2.2.2 肝主神經的調控作用 “肝主神經”源于中西醫匯通學派，正是該學說的提出，才使肝真正意義上具有了調節血量的生理功能?！渡硇抡Z》云：“血行之原動力在心房之張弛，而張弛之程序則全賴神經為之調節。”[7]惲鐵樵認為“肝藏血，心行之”，血液的運行全賴心房張弛之推動，而心房之活動又受肝主神經之調節，故肝能調血[18]。唐容川認為神經依附于血管壁，血可以濡養神經，而神經則對血脈有調節作用，在此基礎上，經過醫家學者的發展，逐步提出了肝調節血量之說[18]。陰莖局部血流量的調節，是陰莖血管平滑肌在交感縮血管神經和副交感舒血管神經的雙重控制下進行的[19]。若植物神經紊亂，可影響陰莖勃舉[20]。陳輝[21]研究發現，柴胡、枳殼等疏肝理氣之品是治療勃起功能障礙的常用藥，其機制可能與疏肝藥物具有調節植物神經功能，舒張小動脈的功能有關。

2.2.3 肝主疏泄的促進作用 肝藏血，肝對血量的調節離不開肝氣之疏泄。氣行則血行，肝氣疏泄條達，則血脈通而不痹，血得氣運，灌注陰莖。情志受肝主疏泄之調控，肝氣暢達，心情常保愉悅，氣血通達。若肝氣不疏，可引起情志不舒，發為抑郁，久之因郁致痿。《素女經》曰：“玉莖不怒，和氣不至。”[22]肝以和為德，肝氣疏泄，情志和暢，氣血下注陰莖，陰莖方能怒大而起。

3 肝調節血量的方式

肝內有豐富的血竇，可以作為邊緣池參與血液循環的調節[23]。肝對血量的調節功能如同湖泊對水量的調節作用。如果把肝臟看作湖泊，經脈看作溝渠，陰莖看作水田，陰莖勃起時，肝臟將蓄納之血經經脈灌注陰莖，就如同湖泊灌溉農田，則土地肥沃、禾苗茁壯。以此類推可知，肝血充足，經脈通暢，是肝血灌注、陰莖勃起的必要條件，而肝血灌注陰莖的過程就是肝調節血量功能的具體體現。

3.1 輸納調節促勃起 《素問·厥論》云：“前陰者，宗筋之所聚。”[24]肝主宗筋，狹義之宗筋即陰莖。人體陰莖內動脈的正常血液流量每分鐘約8～15 mL，正常勃起時每分鐘則需要90 mL，對血液需求量劇增，正常情況下的循環血流量顯然無法滿足需求，故需肝迅速將蓄藏的臟腑、經脈之中相對多余的血液調集以注入陰莖。陰莖勃起簡而言之就是陰莖動脈血流入增多，而陰莖靜脈血流出減少至暫停而致的結果，而血液在陰莖動脈和靜脈中流動的比例，受肝調節血量功能的控制[25]。陰莖勃起時血液需求量大增，此時就需要肝血持續灌注陰莖，以供給陰莖充足的血量，使陰莖勃起堅而持久。同時，陰莖靜脈血回流于肝臟，且因一定的阻力而使血流流量與流速較慢于陰莖動脈血，從而使陰莖內保持足夠維持其勃起和充盈的血量，是陰莖維持勃起狀態的關鍵。陰莖以血為用，性事活動之時，若肝血不足或經脈瘀阻等因素使陰莖勃起所需的血量有所空虧，不耐勃起，可致陰莖勃起困難、舉而不堅或堅而不久。故肝對血量的持續輸出調節的意義不僅在于使陰莖勃起，還在于對勃起的維持而不使其過早疲軟，即“肝者，罷極之本”。當房事結束時，陰莖內的血流迅速回納于肝，從而保持松弛狀態，減少能耗。

3.2 應激調節適寒溫 《玉機微義》云：“寒在外則皮急，皮急則囊縮……熱在外則皮緩，皮緩則囊垂。”[26]這種認為陰囊隨氣候的變化而伸縮的規律實際是機體的一種應激反應，其從生理學角度來看是正確的。陰囊陰莖皆為肝所主，當外界溫度降低時，陰莖受寒冷刺激而收縮牽引，血液回流于肝，濡養核心臟腑，以適應人體在寒冷情況下的血液需求。陰莖此時血脈不充，則較常溫松弛狀態下短小。肝對血量的這種應激調節可以增強外生殖器對于環境溫度的適應能力。

4 從肝調節血量論治陽痿

4.1 疏肝斂肝并舉，養血活血并重 徐福松[27]提出“禾苗學說”，倡導采用酸甘化陰、疏肝堅陰等法治療陽痿；王琦教授[25]指出，陰莖其養在血，其用亦在血，可養肝血以充養陰莖；秦國政[28]認為，陰莖勃起有賴于肝血充盛盈滿，肝血是陰莖勃起的物質基礎。若肝血不足，肝調節血量的功能異常，不能提供陰莖勃起啟動、充盈及維持三個階段所需要的血流量，可能導致陰莖舉而不堅、堅而不久，甚或宗筋失養而致血虛陽痿。因此，可以養肝血，增加陰莖動脈血流量以治療陽痿[29]。

肝調節血量功能異常分為三種情況:①肝把過量的血藏于肝，使血脈空虛，而出現的肝血不足之證[30]。肝長期藏血過多，久郁不解，易成瘀血之變，使陰莖勃起失助。故治療時應順肝氣升發之性，治以疏肝理氣、活血化瘀，使肝疏泄，氣血和暢；②肝調節血量功能變弱，不能發揮酸收之性以斂藏血液，導致血不歸肝而聚于陰莖之內，則陰莖異常勃起?！督饏T要略》云：“夫肝之病，補用酸?！盵31]故對于陰莖異常勃起患者，未嘗不可酌加酸收之品斂肝藏血以養肝體，恢復陰莖之用；③肝血本虛，肝無血可調，陰莖勃起時不能迅速調集大量血液以充陰莖，則見勃起功能障礙。臨床當辨證論治，予疏肝活血、斂肝養血之法，當疏則疏，當斂則斂。

4.2 通經脈、調沖任，以通為用 王冰認為肝藏血的機理在于“肝主血海故也”，血海即沖任[4]。沖任具有蓄溢和調節十二經脈氣血的作用，沖任之中所蓄溢的氣血可以溢出以維持機體生理機能的需要?！鹅`樞·五音五味》云：“任沖不盛，宗筋不成。”沖任起于宗筋，沖任血海充盛，溢于宗筋，宗筋受血之濡養與灌注而能勃起[32]。肝司沖任，沖任二脈氣血的通暢盛滿有賴于肝的調節[32]。若肝藏之血充足，調節血量功能正常，肝之余血則可蓄藏于沖任，從而維持陰莖的正常勃起；若肝血虧虛，沖任失充，易致血虛陽痿[33]；經脈不通，沖任瘀阻，易致血瘀陽痿。調和沖任在男性疾病的治療中不容忽視[34]。通經脈、調沖任，可以形象的理解為充血庫、通溝渠，以通為用，使宗筋充養得以勃舉。

4.3 肝腎同治，調和氣血陰陽 秦國政[35]認為，勃起功能障礙的發病涉及多臟，而以肝腎二臟最為多見。肝腎乙癸同源、精血互化，對于勃起功能障礙，臨床常根據肝郁、腎虛之輕重辨證施治，采取疏肝、益腎之法，肝腎同治。疏肝之法在于調氣血，補腎之法在于調陰陽。同時，補腎之法對肝調節血量的生理功能也有促進作用。腎陰不足者，治以滋陰填精，使腎精化生肝血，以備充養陰莖勃起之用；腎陽虧虛者，治以溫腎助陽，使陽氣鼓動氣血，助肝調血以充盈陰莖，促進勃起。

5 結語

綜上所述，陰莖的勃起與肝有著密切關系，肝調節血量功能的正常是陰莖勃起的重要保證。肝可以調節循環血量和局部血量，并根據陰莖需要，雙向調節陰莖部位血量。從肝調節血量治療勃起功能障礙，則可以采取疏肝活血、斂肝養血、調和沖任及肝腎同治等治法。當前，醫家學者對于肝調節血量與陰莖勃起的關系論述較少，希望以上所論可以為勃起功能障礙的辨證論治提供思路。