楊秉秀教授辨治產(chǎn)后身痛驗案舉隅

劉 祎 吳肖男 王 葉 陳智芬 楊秉秀 喬 江

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

婦女在產(chǎn)后6～8周內(nèi)出現(xiàn)以肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木、重著為主要癥狀的疾病，稱為產(chǎn)后身痛，又稱為“產(chǎn)后中柔風(fēng)”“產(chǎn)后痹癥”“產(chǎn)后痛風(fēng)”[1]。“產(chǎn)后遍身疼痛”作為病名始見于《當(dāng)歸堂醫(yī)從·產(chǎn)育保慶集方》。產(chǎn)后百脈空虛，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，或外感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)脈痹阻，不通則痛[2]。本病若遷延日久不愈，將影響婦女產(chǎn)后身心康復(fù)，西醫(yī)常采取鎮(zhèn)痛抗炎等治療，但產(chǎn)后多為哺乳期，用藥需謹(jǐn)慎。中醫(yī)治療具有經(jīng)濟安全、藥效持續(xù)時間長等優(yōu)勢，相對可減輕患者精神負(fù)擔(dān)，進一步促進婦女產(chǎn)后身體機能的恢復(fù)[3]。

楊秉秀教授系第四批國家級名老中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師。楊秉秀教授從醫(yī)近60載，婦科臨床用藥經(jīng)驗獨到，療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)分享楊秉秀教授治療產(chǎn)后身痛的經(jīng)驗一則，并淺析如下。

1 病因病機

對于痛證的認(rèn)識，溯源《內(nèi)經(jīng)》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”書中概括了痛癥主要病機在于寒氣客脈，血凝不行，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不通則痛。產(chǎn)后又恰處于婦女特殊生理節(jié)點，胎元依附先天腎氣而生，又賴母體后天脾胃生化氣血而滋養(yǎng)，產(chǎn)婦胎孕數(shù)月，一朝分娩，不免耗傷氣血及腎氣[4]。宋代《三因極一病證方論》曰：“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散，遇氣弱則經(jīng)絡(luò)、分肉之間血多流滯；累日不散，則骨節(jié)不利，筋脈急引，故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)，手足不能動搖，身熱頭痛也。”陳言進一步佐證并闡論了產(chǎn)后百節(jié)空虛，氣血虛散，瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)筋脈不利是導(dǎo)致產(chǎn)后身痛的首要病因。《素問·痹論》又云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”風(fēng)寒濕等外感邪氣侵犯人體，亦可導(dǎo)致機體經(jīng)絡(luò)阻滯，營衛(wèi)之氣凝澀，臟腑氣血運行不暢，而生痹證，故見肢節(jié)疼痛、麻木等證叢生。隋代巢元方《諸病源候論》曰：“產(chǎn)則傷動血氣，勞損臟腑，其后未平復(fù)，起早勞動，氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)。若風(fēng)邪冷氣，初客皮膚經(jīng)絡(luò)近來過，疼痹不仁，苦乏少氣。”巢氏也從新產(chǎn)勞傷，復(fù)感風(fēng)寒之邪立論，對產(chǎn)后痹證病因進行了闡釋。考慮產(chǎn)后素體多瘀、多虛的特點，當(dāng)代醫(yī)家對產(chǎn)后身痛病因病機常可歸納如下：產(chǎn)后血虛，經(jīng)脈失養(yǎng)；產(chǎn)后血瘀，脈絡(luò)阻滯；產(chǎn)后失攝，加上腎元虛損復(fù)感外邪，營衛(wèi)失和，筋骨失榮。

2 醫(yī)案舉隅

患者莫某，女，32歲，初診時間為2021年1月5日。訴產(chǎn)后四肢關(guān)節(jié)伴腰骶部疼痛36天。患者自述1月前足月平產(chǎn)一男嬰。因受風(fēng)感寒后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)及腰骶部疼痛，遇冷風(fēng)指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛加重，進食生冷食物則全身冷顫。寐欠佳，多夢易醒，納可，小便中偶帶沉渣，偶有便秘。舌暗紅，苔薄白，脈沉遲。西醫(yī)診斷：產(chǎn)褥關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛，氣血虧虛兼外感風(fēng)寒證。方藥：產(chǎn)后身痛方加減。處方：西黨參15 g，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，阿膠6 g，羌活10 g，生姜5 g，大棗3枚，川斷10 g，甘草6 g，杜仲10 g。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共服7劑。

2021年1月12日二診，患者訴服藥后癥狀減輕，腰痛緩解明顯，現(xiàn)仍有畏寒怕風(fēng)，飲冷水或遇風(fēng)后上肢肢體關(guān)節(jié)仍冷痛，睡眠較前改善，大便通暢，小便可。予一診方去杜仲，加延胡索 10 g，桑枝15 g，艾葉10 g，共7劑，服法同前，并加予院內(nèi)自制劑溫陽驅(qū)寒液睡前熱水足浴，忌生冷飲食，避風(fēng)寒，保持情志舒暢。

2021年2月2日三診，患者訴服藥后身痛癥狀基本緩解，尚怕風(fēng)，夜寐安，大小便正常，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。予二診方繼服10劑以鞏固療效。后續(xù)回訪，患者訴近期皆未見怕風(fēng)畏寒，身痛已愈，夜寐安穩(wěn)。

按：患者系產(chǎn)后氣血虧虛，腎元受損，加之外感風(fēng)寒之邪，客于腠理，營衛(wèi)失調(diào)，故癥見身痛。楊秉秀教授自擬方基于黃芪五物湯，方中桂枝味辛微甘，性溫，宣通表散之力，旋轉(zhuǎn)于表里之間，能和營衛(wèi)，暖肌肉、活血脈[5]。芍藥因其味酸，能入肝以生肝血，與桂枝相伍，兼具和營衛(wèi)、燮理陰陽的功效[6]。生姜味辛，性溫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》藥論中曾點明其“具有生發(fā)之氣，能透表發(fā)汗，與味甘益氣之大棗同用，藉大棗之甘緩，不使透表發(fā)汗，惟旋轉(zhuǎn)于營衛(wèi)之間，而營衛(wèi)遂因之調(diào)和”。黨參補產(chǎn)后之虛，行益氣養(yǎng)血之功，且具有生發(fā)之力，能助桂枝驅(qū)邪外出。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)為防風(fēng)湯方藥構(gòu)成，方中黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，又善開寒飲，《本經(jīng)》謂主大風(fēng)，與解表散寒兼止痛的羌活同用，能祛外風(fēng)；黃芪補肝氣，況虛勞者多損腎，黃芪能大補肺氣以益腎水之上源，使氣旺自能生水，水行舟車，亦達通便之效；配合補肝腎，強筋骨之杜仲、續(xù)斷，腰膝疼痛可得緩解。白術(shù)性溫燥，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，治脾弱四肢運動無力，甚或作疼[7]。陳皮理氣健脾化痰，茯苓氣味俱淡，性平，善理脾胃，兼有寧心之效，配合阿膠滋陰補血，氣血足則經(jīng)脈榮潤，血脈和利，精神乃居，心神得養(yǎng)，夜寐自安。見效守方，后續(xù)加入專治一身上下諸痛之延胡索，行血中之氣滯，氣中血滯，善走上肢之桑枝祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，艾葉溫經(jīng)散寒，全方共奏益氣養(yǎng)血，調(diào)營和衛(wèi)，兼補肝腎，行氣通絡(luò)之效。

3 經(jīng)驗擷菁

3.1 重氣血，調(diào)營衛(wèi)，通運經(jīng)絡(luò) 南北朝《小品方》載“產(chǎn)后中柔風(fēng)，舉體疼痛，自汗出”，首次記載了產(chǎn)后身痛病癥，并將其歸為產(chǎn)后中柔風(fēng)的疾病范疇，楊秉秀教授認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)可從傷寒立論，以期達到榮衛(wèi)內(nèi)外諧和之效，但又有別于太陽中風(fēng)。產(chǎn)后氣血虧損，百節(jié)空虛，由于風(fēng)寒之邪襲表，風(fēng)性疏泄，傷及衛(wèi)陽，使衛(wèi)外不固，肌肉腠理疏松，更見惡風(fēng)，營陰外泄，加之氣血不足，營陰耗傷，經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)身痛，患者脈象常沉遲或細(xì)弱，此為氣營虧虛在里，依照《沈氏女科輯要箋正·遍身疼痛》宜養(yǎng)血為主，稍加宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥。楊秉秀教授自擬產(chǎn)后身痛方以《金匱要略》黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)，運用桂枝散寒止痛、溫經(jīng)通痹，黃芪益衛(wèi)固表，芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，與桂枝合用，調(diào)和營衛(wèi)，解肌通脈，生姜、大棗補氣生血，助榮衛(wèi)之升降[5]；臨床遇氣血虛耗甚者，可加阿膠補血，或少佐通經(jīng)活絡(luò)之類，如海桐皮、桑枝等。

3.2 健脾益腎，金木同調(diào) 《丹溪心法》言：“產(chǎn)后無令得虛，當(dāng)大補氣血為先，雖有雜證，以末治之。”[8]楊秉秀教授在臨床辨治產(chǎn)后身痛時強調(diào)，脾胃為氣血生化之源，產(chǎn)后有病，當(dāng)先健運脾胃，固護正氣。產(chǎn)后處于特殊生理時期，氣血大損，若脾胃虛弱，氣虛無力推動血行，血行脈外，瘀血客于經(jīng)脈，則可見身痛固定；氣虛影響水液代謝，易生痰飲，痰飲致病廣泛，停留于經(jīng)絡(luò)，也可導(dǎo)致肢體無端作痛；且瘀血留置日久，影響新血生成，痰飲易妨礙氣機運化，久為沉疴頑疾。因脾胃屬土，土味原淡，故楊秉秀教授在治療上善用茯苓-白術(shù)藥對。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曾言茯苓“性能化胃中痰飲為水液，引之輸于脾而達于肺，復(fù)下循三焦水道以歸膀胱，為滲濕利痰之主藥，然其性純良，瀉中有補，雖為滲利之品，實能培土生金，有益于脾胃及肺”[9]；張錫純謂白術(shù)具土德之全，為后天資生之要藥，故金、木、水、火四臟，皆能有所補益，配合茯苓既能滲濕又可燥濕，痰飲絕無任何留置肌體之隙[10]。

楊秉秀教授鑒于產(chǎn)婦產(chǎn)傷腎氣，耗傷精血，腰為腎之府，膝屬腎，腎精虧虛，則腰膝失養(yǎng)作痛。臨床常加補腎填精之菟絲子、枸杞補肝腎及強筋骨之續(xù)斷、杜仲、狗脊等[11]。肺為水之上源，金水相生，補肺既可推動全身氣機、血液運行與津液代謝，又可滋養(yǎng)腎水，濡養(yǎng)腰膝筋骨。肝為血海，主藏血，患者產(chǎn)后多有失血，則肝血不足；婦女生產(chǎn)之后易情緒不穩(wěn)，誘發(fā)抑郁，肝失條達，氣機郁結(jié)，產(chǎn)后身痛癥狀更為明顯。肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，同氣相求，楊秉秀教授遇肝氣虛弱不能調(diào)達者，妙用黃芪性溫上升而補肝，其兼能補肺氣，旨在金木同調(diào)[12]。

3.3 循脈之分，辨標(biāo)本于隱微 楊秉秀教授在辨治產(chǎn)后身痛疾病時，亦遵循內(nèi)經(jīng)“循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過”的理論。例如在臨床若見新產(chǎn)后，婦人大腿內(nèi)側(cè)或右手食指關(guān)節(jié)處疼痛者，楊秉秀教授認(rèn)為多因過食生冷，胃腸受寒，或過饑過飽而致脾胃受損，故手陽明大腸經(jīng)所過之食指關(guān)節(jié)處冷痛，邪氣趁虛，循足太陰脾經(jīng)所行下肢內(nèi)側(cè)而生發(fā)隱痛，治療上常加予四君子湯健脾益氣扶正。產(chǎn)婦雖以產(chǎn)后遍身疼痛為主癥，楊秉秀教授認(rèn)為切不可一味追求止痛，治病須求本，必須充分認(rèn)識到產(chǎn)后亡血傷津，多虛多瘀，元氣不足的特點，遵循“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，循脈之分，協(xié)調(diào)五臟氣血，固護元氣的同時，補虛不留邪，化瘀不攻伐。

3.4 不拘泥于單癥，尤為重視臨床綜合治療 楊秉秀教授在臨床亦特別強調(diào)治療產(chǎn)后疾病不應(yīng)該拘泥單癥，應(yīng)將產(chǎn)后病機了熟于心，問診詳細(xì)，兼顧調(diào)節(jié)全身臟腑機能。產(chǎn)后“百節(jié)開張，血脈流散”，分娩時失血常不可避免，血既然為氣之母，血虛則少氣，氣又司生津、攝津、行津，且津血同源，氣虛津虧之候，故產(chǎn)婦可見大便不通；精血同源，精與氣化神，氣血若虧弱無法上奉于心，心神失養(yǎng)，則產(chǎn)后易發(fā)不寐[13]。在上述醫(yī)案中，產(chǎn)婦雖以身痛為主癥就診，但同時并見便秘、寐差，楊秉秀教授在治療過程中，遵丹溪固本之法，益氣養(yǎng)血鞏固療效，重視產(chǎn)后護理調(diào)攝，同時佐以足浴包溫陽祛寒，臨床參考價值高。

4 小結(jié)

隨著三胎政策的開放，產(chǎn)后病防治的重要性日趨凸顯，產(chǎn)婦身體機能恢復(fù)快有利于產(chǎn)婦更好回歸社會工作，如果產(chǎn)后疾病防治得當(dāng)，一定程度也有利于提高婦女再次生育的意愿。楊秉秀教授在近60年的婦產(chǎn)科臨床生涯中，總結(jié)產(chǎn)后身痛主要病因在于血虛、血瘀、腎虛、感受外邪等，提出了辨治產(chǎn)后身痛應(yīng)重氣血，調(diào)營衛(wèi)，通運經(jīng)絡(luò)，同時用藥兼顧肝、脾、腎諸臟，重視產(chǎn)后病證候之間相互聯(lián)系，臨床綜合治療極具個人特色且療效顯著。