田旭東主任醫師辨治膽囊摘除術后綜合征驗案舉隅

雒 佳 田旭東 張競云

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000

膽囊摘除術后綜合征(post-cholecystectomy syndrome，PCS)是膽囊摘除術后患者常見的臨床癥候群，指的是表現右上腹或腹部疼痛、腹瀉、噯氣反酸、口臭口苦、睡眠障礙等癥狀，而不能準確地用現代醫學來解釋產生其癥狀原因的疾病[1]。膽囊切除術是治療膽囊疾病常用手段，在術后易出現并發癥，腹瀉是膽囊切除術后常見并發癥，該癥狀持續時間較長，治療難度較大，具有反復發作的特點[2]。Sarter等[3]報道膽囊切除術后3個月腹瀉的發生率為2%～47%，其發生機制尚不明確。近年來，隨著生活節奏的加快，人們的飲食結構、生活方式改變及精神壓力增加，導致膽道系統疾病的發生率逐年上升[4]。其治療途徑主要包括藥物治療和手術治療，其中手術治療由開放性手術改進為腹腔鏡下手術，雖后者手術創口更小，據國外研究[5]報道，兩種手術后發生術后綜合征的患者中，行開腹膽囊切除術患者占12%，行腹腔鏡手術患者占88%，這一結果表明腹腔鏡下膽囊摘除術患者術后并發癥的發生率較高，其中以PCS多見。由于PCS的定義差異很大，因此很難在文獻中明確其發生率，據稱發生率從小于1%到高達47%[6]。該病多出現于患者術后數周至數年，病程長、癥狀不易緩解或緩解后易復發，嚴重影響患者的生活質量。西醫學對PCS發病機制尚不明確，西醫治療以對癥治療為主，存在遠期治療效果欠佳的問題[7]。在數十年的臨床實踐中發現，中醫藥通過辨證施治可取得較滿意的效果。

田旭東主任醫師系甘肅省中醫院首席脾胃病專家，甘肅省名中醫，從醫數十載，勤求古訓，博采眾方，研讀內經傷寒，臨證經驗頗豐，在中西醫結合治療消化系統疾病方面造詣頗深，現將其臨床驗案及用藥規律總結如下。

1 PCS的中醫病名、病因病機

中醫學暫無PCS的病名，但依據該病在發病時的主癥特點，可將其歸屬為“痞滿”“腹痛”“脅痛”“黃疸”“泄瀉”等范疇[8]。泄瀉一詞見于《景岳全書》中“泄瀉之本，無不由脾胃”[9]，指以脾胃為氣機調控中心來治療泄瀉。而脅痛最早出現于《內經》，如《素問·臟氣法時論》篇載：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒……”《靈樞·五邪 》言：“邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內。”[10]裴正學教授認為，金刃損傷人體后，正氣虧損，氣滯血瘀，肝郁氣滯，橫犯脾胃，多存在膽囊殘端及胃腸的感染[11]。王紅等[12]認為PCS為術后肝膽脾胃失調所致。綜上所述，少陽樞機不利是PCS的基本病因，病變部位主要在膽、大腸，與脾胃肝關系密切，臨床中主要以虛實夾雜多見。

田旭東主任醫師認為PCS是一種由結構改變而導致功能改變的疾病，由于膽囊被摘除，正常的腸-肝循環被打亂，膽汁未經濃縮進入十二指腸，導致腸道內酸堿平衡失調，進食后膽汁分泌量較前減少，造成腸道功能紊亂，從而引起一系列以腹瀉為主的消化系統癥狀，大多患者也表現為排便時的緊迫感、過度脹氣、腹痛等的癥狀；其次，膽汁未經濃縮進入腸道會引起腸道菌群的紊亂，這也是主要原因之一。從中醫的角度出發，一則由于金刃致膽腑損傷，故少陽樞機不利、經氣不暢，久之邪郁于機體表里之間，致寒熱往來之證，即胸脅苦滿、心煩喜嘔；二則肝膽互為表里，膽囊切除則肝疏泄失常，可引起情志改變，平素患者精神壓力大，進而肝郁氣滯，且膽為中正之官，膽火內郁、上擾心神，故多夢、不寐；三則依據五行相乘理論，木郁乘土，肝郁脾虛，中焦氣機升降失常，脾氣不升、清氣下陷則泄瀉，胃氣不降則腹脹、腹痛。

2 辨證施治

2.1 寒熱錯雜型 患者王某，男，2020年12月21日初診。自訴膽囊摘除術后1年，腹瀉加重3月余。患者近3月來腹瀉，排便有窘迫感伴腹脹、腹痛，口苦、口臭，食納差，夜寐欠佳。1年前曾在當地住院治療，腹部超聲示強回聲光團3 cm×3 cm×1 cm，后方伴聲影；腹部CT示高密度影結石影。遂行腹腔鏡下膽囊摘除術，術后好轉出院。出院后腹脹、腹瀉癥狀反復多次發作，曾自服藥治療(具體不詳)，腹瀉癥狀緩解，其余諸證未見明顯緩解，且停藥后腹瀉癥狀易反復，嚴重影響生活質量，遂至田旭東主任醫師門診就診。刻下：患者神清、精神可，四肢乏力，小便正常，舌質暗，苔白膩，脈弦。西醫診斷：膽囊摘除術后綜合征；慢性腹瀉。中醫診斷：泄瀉，寒熱錯雜之證。治法：平調寒熱，健脾和胃。予以半夏瀉心湯合保和丸加減化裁，處方：清半夏10 g，黃連 5 g，黃芩 10 g，干姜 10 g，黨參 20 g，甘草 5 g，焦六神曲 15 g，焦山楂 10 g，茯苓 15 g，炒萊菔子 20 g，陳皮10 g，連翹 15 g，炒麥芽 15 g，佛手 15 g，炒枳殼15 g。因患者居外地，就醫不便，取14劑，1劑/天，水煎服，早晚飯后分服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激生冷之品，適當運動，每日定時排便，多食蔬菜、多飲水，暢情志。2021年1月4日二診，患者訴腹瀉癥狀改善明顯，排便仍有窘迫感伴下腹墜脹，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。田旭東主任醫師在一診方上將黨參加至30 g，加檳榔15 g、木香5 g。14劑，服法同前。2021年1月18日三診，患者訴腹瀉癥狀較一診時已基本改善，大便基本成型，油膩飲食后腹瀉、腹痛癥狀偶有復發，腹脹癥狀較一診明顯緩解。舌質紅，苔黃，脈滑。田旭東主任醫師用二診方加川芎10 g，7劑，水煎服，隔日1劑以收尾。

按：本病患者是由于膽囊摘除后，膽腑樞機不利、脾胃虛弱，外邪乘虛夾寒夾熱內侵，中焦氣機失司，進而大腸泌別清濁之功受影響。清濁失辨，致使水為濕、谷為滯，精氣不能輸布，繼而隨濁下降而瀉。此類患者口苦口臭常與大便溏薄并見。脾胃運化失司，大腸泌別清濁失辨，則發為泄瀉；膽腑樞機不利，日久郁熱上炎，發為口苦口臭，此為上熱下寒之證。治宜平調寒熱、健脾和胃，兼以行氣化滯。田旭東主任醫師常用半夏瀉心湯合保和丸加減化裁治療。患者二診時腹瀉較前減輕，然墜脹感改善不佳，遂加檳榔、木香，增強其行氣消積化滯之效。三診時腹瀉的癥狀已基本改善，但食油膩后腹瀉、腹脹癥狀仍有復發，故在二診方的基礎上加用川芎10 g以行氣止痛。主方半夏瀉心湯合保和丸可平調寒熱、健脾和胃，田旭東主任醫師從平調寒熱入手，寒熱調、脾胃和，則中焦氣機復衡，大腸復泌別清濁之功，瀉、脹自除。

2.2 肝郁氣滯型 患者李某，女，2021年8月9日初診。自訴膽囊切除術后6月，右季肋部疼痛伴加重2月余，患者近2月來進食油膩后右季肋部脹痛，噯氣，反酸，口苦，食納差，平素易怒，夜寐欠佳。半年前曾因上腹痛自服止痛藥未見緩解，遂至當地醫院消化科門診就診，腹部超聲示泥沙樣結石，遂入院行腹腔鏡下膽囊摘除術，術后好轉出院。出院后每進食油膩之品則右季肋部脹痛，曾自服“消炎利膽片”(具體用法用量不詳)，疼痛未見明顯緩解，且停藥后易反復，嚴重影響生活質量，遂至田旭東主任醫師門診就診。刻下：患者神清、精神可，大便干，小便正常，舌質紅，苔薄白，脈弦。西醫診斷：膽囊摘除術后綜合征。中醫診斷：脅痛，肝郁氣滯證。治法：疏肝解郁，理氣止痛。予柴胡疏肝散加減，處方：柴胡20 g，炒白芍15 g，川芎 10 g，陳皮10 g，甘草5 g，香附10 g，佛手 15 g，炒枳殼15 g，炒麥芽 15 g。14劑，1劑/天，水煎服，早晚飯后分服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激生冷之品，暢情志。2021年8月23日二診，患者訴右季肋部癥狀近日明顯緩解，因與他人爭吵徹夜未眠，次日乏力、精神差，舌質淡，苔薄白，脈弦細，田旭東醫師在一診方上加炒酸棗仁15 g、茯苓10 g、龍骨5 g。14劑，服法同前。2021年9月6日三診，患者訴右季肋部疼痛較一診已基本改善，情緒較前舒暢，睡眠得良好改善，舌質紅，苔薄白，脈緩。繼予二診方7劑以鞏固，水煎服，隔日1劑以收尾。

按：肝膽共主疏泄，膽囊摘除術后，肝失疏泄，不能調暢氣機，從而氣郁郁結。此類患者常以情志不暢為誘因，氣機阻滯進而脅肋脹痛不適，為肝郁氣滯之證，治宜疏肝解郁、理氣止痛。田旭東主任醫師常用柴胡舒肝散加減化裁治療。患者二診時疼痛較前緩解，然因情緒因素致不寐加重，過怒引動肝火，郁火內灼損耗陰血，血不養神致夜寐差、次日精神不佳，遂加酸棗仁、茯苓、龍骨，酸棗仁味酸甘入心、肝經，可養血補肝、寧心安神，配伍茯苓增強安神之效，生龍骨平肝安神，三藥共用可獲良效。三診時疼痛和睡眠都得改善，囑患者繼續加服二診方以鞏固療效。主方柴胡舒肝散可疏肝解郁、理氣止痛，田旭東主任醫師從調暢氣機入手，肝喜調達、惡抑郁，氣機暢、肝復疏泄之功，痛自除。

2.3 肝郁脾虛型 患者嚴某，女，2021年6月7日初診。自訴膽囊切除術后2年，腹瀉伴腹痛加重1年，患者近1年來情志不舒后易腹瀉，2～3次/天，便前急迫感伴腹痛，瀉后痛減，噯氣，胸脅脹悶，食納尚可，乏力、精神不佳，夜寐尚可。2年前患者間斷性腹痛未曾重視，后因單位體檢，查腹部超聲示膽囊結石，遂于蘭州大學第二醫院行腹腔鏡下膽囊摘除術，術后好轉出院。出院后每遇情志不舒則腹瀉癥狀復發并加重，曾自服“蒙脫石散”(具體用法用量不詳)，腹瀉癥狀稍作緩解，停藥后腹瀉易反復，嚴重影響生活質量，遂至田旭東主任醫師門診就診。刻下：患者神清、精神尚可，大便溏薄，小便正常，舌質淡、胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈弦。西醫診斷：膽囊摘除術后綜合征；慢性腹瀉。中醫診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁，健脾止瀉。予以痛瀉要方合六君子湯加減，處方：陳皮10 g，白芍10 g，防風 10 g，炒白術 15 g，清半夏 10 g，黨參 20 g，茯苓15 g，甘草 5 g，佛手 15 g，炒枳殼15 g。7劑，1劑/天，水煎服，早晚飯后分服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激生冷之品，飲食六七分飽為宜，暢情志。2021年6月14日二診，患者訴胸脅脹悶明顯緩解，乏力癥狀基本恢復正常，腹瀉癥狀較一診明顯緩解，前幾日因貪食生冷致近日食納不佳，手足心冷、畏寒而喜熱飲，舌質淡，仍邊有齒痕，苔薄白，脈緩。田旭東主任醫師在一診方上加黃芪 30 g、桂枝15 g，大棗兩枚、鮮姜兩片。7劑，余服法同前。2021年6月21日三診，患者訴腹瀉腹痛、乏力、畏寒等癥狀較一診已基本改善，舌質淡，舌邊稍有齒痕，苔薄白，脈緩。田旭東主任醫師在二診方基礎上去桂枝，黃芪減為20 g，7劑，水煎服，隔日1劑以收尾。

按：《金匱要略·卷上·藏府經絡先后病脈證第一》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”金刃損傷膽腑，肝膽共主疏泄，故肝氣疏發不暢、氣機內阻，肝橫逆犯脾，脾運化失司，氣滯濕阻致大便稀薄。此類患者常以情志不暢為誘因，肝氣內阻橫逆犯脾，脾失健運致濕濁內停，為肝郁脾虛之證。治宜疏肝解郁，健脾止瀉。田旭東醫師常用痛瀉藥方合六君子湯加減化裁治療。患者二診時胸脅脹滿、乏力等癥狀明顯緩解，然因貪食生冷，損傷脾陽，致運化食物、溫煦作用減弱，故食納不佳，且顯手足心冷、畏寒而喜熱飲等虛寒之象，田旭東醫師遂加黃芪、桂枝，以取補脾益氣、溫陽散寒之效。三診時腹瀉腹痛、畏寒、乏力等癥狀均得以改善，繼二診方，且在其基礎上去桂枝，黃芪減為20 g，一則防溫煦太過，二則鞏固療效。主方痛瀉藥方合六君子湯可疏肝解郁，健脾止瀉，田旭東主任醫師在疏理肝氣的同時健脾助運，共奏疏肝健脾之效，脾健肝柔則癥狀自除。

3 結語

田旭東主任醫師認為膽囊摘除術后綜合征的辨治應首從臟腑辨證入手，依據病變臟腑屬性，理清病因病機，辨病辨證相結合，方可取得良效。田旭東主任醫師在辨治膽囊摘除術后綜合征時常用枳殼、佛手。枳殼行氣力強，具有行氣寬中、行滯消脹的功效；佛手歸肝、脾、胃經，入肝經則善疏肝理氣，性溫、歸脾胃經可和中止痛。現代藥理學研究[13]證明佛手揮發油具有抗抑郁的作用。故在辨證明確的基礎上，加用枳殼、佛手等經驗藥，調節中焦氣機，達疏肝、健脾、和胃之效。肝失疏泄，橫逆犯胃，中焦氣機失調，治宜疏肝理氣、健脾和胃，復脾胃氣機之衡，膽囊摘除術后綜合征即可獲良效。