非HPV感染相關宮頸腺癌的臨床病理學研究進展

汪沙，段華，郭正晨

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院婦科微創中心，北京 100006)

宮頸癌作為發病率最高的婦科三大惡性腫瘤之一，其發生發展與高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續感染密切相關。根據組織病理學，宮頸癌可分為鱗癌和腺癌，絕大多數的宮頸鱗癌和腺癌由HPV感染引起，但約10%的子宮頸腺癌與HPV感染無關[1]。宮頸細胞學聯合HPV檢測可有效降低宮頸鱗癌的發病率和病死率，但由于目前的篩查方法對腺癌的敏感性和特異性均較低，宮頸腺癌的發病率和病死率不斷升高；同時，以化療為主的標準化治療方案亦不能延緩宮頸癌進展，導致臨床療效不佳。2020年，美國國家綜合癌癥網絡指南推薦的國際宮頸腺癌診斷標準與分類結合病因學和形態學將宮頸腺癌分為HPV感染相關和非HPV感染相關[2]。HPV感染相關宮頸腺癌主要為普通型腺癌，非HPV感染相關宮頸腺癌則根據不同組織細胞形態和排列結構進一步分為宮頸胃型腺癌、宮頸子宮內膜樣腺癌、宮頸透明細胞癌、宮頸中腎管腺癌和宮頸漿液性癌[3]。非HPV感染相關宮頸腺癌臨床罕見，具體病因尚不明確。現就非HPV感染相關宮頸腺癌的臨床病理學研究進展予以綜述。

1 宮頸胃型腺癌

1.1宮頸胃型腺癌的病理特征 宮頸胃型腺癌的發生率僅次于普通型子宮頸腺癌，在宮頸腺癌亞型中居第二位[3]。其平均發病年齡為42～50歲，與宮頸鱗癌類似，宮頸胃型腺癌的發生發展過程亦經歷了良性、癌前及惡性病變，良性病變包括單純性胃幽門腺化生、A型隧道樣腺叢和小葉狀宮頸內膜腺體增生；癌前病變包括不典型小葉狀宮頸內膜腺體增生和胃型原位腺癌；雖然宮頸胃型腺癌為惡性病變，但其發生與HPV無關[4-7]。

宮頸胃型腺癌基本的組織形態學特點包括豐富的黏液性胞質、透明或淡嗜酸性胞質、胞界清晰。Pirog等[8]認為，宮頸胃型腺癌腺體呈乳頭狀生長，由小的、立方形或扁平狀細胞構成，腺體中間夾雜著含濃稠嗜酸性、泡沫狀胞質的杯狀細胞。但宮頸胃型腺癌細胞形態學異質性較大，可表現為異型性小的高分化微偏腺癌到重度異型的低分化胃型腺癌。微偏腺癌細胞核圓，通常靠近腺體基底部呈單行排列，核仁清晰，染色質淡染均一；而胃型腺癌細胞則形狀不規則，核增大、異型性顯著增加、出現明顯的大核仁以及基底部排列混亂；此外，宮頸胃型腺癌腺體的浸潤方式也隨分化程度不同而出現明顯變異，可由單管狀浸潤、囊狀浸潤，到微偏腺癌的角狀浸潤，再到微囊狀、延長、碎片狀的組合浸潤模式,并伴隨大量結締組織生成[8-9]。

1.2宮頸胃型腺癌的臨床病理診斷 免疫組織化學染色標志物聯合病理特征有助于宮頸胃型腺癌的病理診斷。①p16：雖然高危型HPV感染陽性的宮頸鱗癌和腺癌患者的p16均呈彌漫表達，但宮頸胃型腺癌患者的p16通常呈陰性或局灶性表達，甚至仍有彌漫表達，因此p16染色區分HPV與非HPV感染相關宮頸腺癌患者的特異度并非100%[4-10]。② 宮頸胃型腺癌與普通型子宮內膜腺癌(usual type of endometrial adenocarcinoma，UEA)的組織學成分可同時存在。研究顯示，同時存在宮頸胃型腺癌與UEA組織學成分的患者免疫組織化學大多表現為宮頸胃型腺癌特征，少數呈UEA特征，目前尚無真正的混合免疫表型[11]。③HIK1083：HIK1083是一種特異性胃型黏液免疫標志物，可用于宮頸胃型腺癌的病理診斷。HIK1083表達于42%～90%的宮頸胃型腺癌患者[12]，在部分患者中呈局灶性表達。Yamanoi等[13]認為，HIK1083的表達水平隨著腫瘤分化程度的降低而降低，與不典型小葉狀宮頸內膜腺體增生、微偏腺癌和宮頸胃型腺癌患者相比，HIK1083在小葉狀宮頸內膜腺體增生患者中的表達水平顯著升高，由此推測HIK1083可能在宮頸胃型腺癌中發揮抑癌作用。④其他：研究顯示，配對盒基因8(pair box gene 8，PAX8)在宮頸胃型腺癌中的陽性率約為68%[9]，因此可用于區分宮頸胃型腺癌與其他胃腸來源或胰膽來源的腺癌。雖然宮頸胃型腺癌的命名與胃癌具有同源性，但其免疫組織化學結果卻與胰腺癌相似[8,12]。宮頸胃型腺癌與胰腺癌的細胞角蛋白7、癌胚抗原、糖類抗原199均呈陽性，伴有(或無)角蛋白20和細胞分裂素氧化酶/脫氫酶2陽性，但胰腺癌中的PAX8通常為陰性，因此PAX8陽性有助于區分宮頸胃型腺癌與胰腺癌[14-15]。但PAX8陰性并不能完全排除宮頸胃型腺癌，因此還需要進一步研究明確PAX8在宮頸胃型腺癌診斷中的作用。除上述形態學與免疫組織化學相似性外，宮頸胃型腺癌與胰腺癌還具有某些基因改變相似性。針對宮頸胃型腺癌組織的基因測序結果顯示，腫瘤蛋白53(tumor protein 53，TP53)、細胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子2A、人表皮生長因子受體2、人表皮生長因子受體3等基因存在體細胞突變[16]。無TP53基因突變的患者大多存在Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因(Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)、BRAF(B-Raf proto-oncogene,serine/threonine kinase)基因突變，少數存在Smad4和磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因突變[17]。宮頸胃型腺癌與胰腺癌的相關性可以為明確宮頸胃型腺癌的發病機制提供新思路。

與UEA患者相比，宮頸胃型腺癌患者的預后相對較差，且與其他累及腹膜、大網膜和盆腔器官的腺癌亞型相比，腫瘤分期Ⅱ期及以上的宮頸胃型腺癌患者預后更差[18]。此外，宮頸胃型腺癌還可累及卵巢和輸卵管，尤其應注意區別宮頸胃型腺癌與卵巢和輸卵管原發病變，如卵巢黏液性囊腺瘤/交界性腫瘤或輸卵管黏液性化生/瘤變[19]。由于宮頸胃型腺癌發病率較低，故目前相關臨床數據較少，未來仍需多中心、大樣本臨床研究，以明確其臨床特征、病理特征以及診治規范。

2 宮頸子宮內膜樣腺癌

2.1宮頸子宮內膜樣腺癌病理特征 宮頸子宮內膜樣腺癌是宮頸腺癌中的一種罕見類型，其平均患病年齡為43～50歲[20]。既往研究認為，發生于宮頸鱗柱狀交接區的子宮內膜樣腺癌均與HPV相關，而發生于宮頸上段和子宮下段的子宮內膜樣腺癌均為HPV陰性[9-21]。宮頸子宮內膜樣腺癌的病理特征主要包括腫瘤細胞黏蛋白缺乏和淡染的嗜酸性細胞質，與子宮內膜上皮細胞類似；結構上，細胞排列成較小的圓形或管狀腺體，具有光滑的管腔輪廓或管腔內篩狀生長；此外，還有一些腫瘤呈乳頭狀結構，具有較厚的纖維血管核，外生或浸潤宮頸管壁生長[22]。

2.2宮頸子宮內膜樣腺癌的臨床病理診斷 2018年，國際宮頸腺癌診斷標準與分類進一步明確了宮頸子宮內膜樣腺癌的診斷標準，包括局部低級別子宮內膜樣腺體周圍排列有柱狀細胞、假復層核等，表明其僅存在中度異型性、鱗狀上皮分化和(或)存在子宮內膜異位，缺乏與HPV相關的腺癌特征[3]。有研究應用世界衛生組織標準對371例子宮內膜癌患者進行病理診斷，結果大部分患者被診斷為宮頸子宮內膜樣腺癌，但通過評估HPV相關性特征發現，僅有3例患者屬于宮頸子宮內膜樣腺癌；進一步通過熒光免疫原位雜交試驗發現，該3例宮頸子宮內膜樣腺癌患者組織中的HPV呈陰性[3]。另有報道顯示，子宮內膜異位可能導致宮頸子宮內膜樣腺癌的發生[23]。

宮頸子宮內膜樣腺癌的免疫組織化學染色與UEA相似，腫瘤細胞表現強而彌漫的p16陽性、激素受體陰性；極少數起源于宮頸上段和下段的組織顯示與宮頸子宮內膜樣腺癌相似的免疫組織化學特征，呈雌激素受體和孕激素受體陽性、p16斑片狀染色以及HPV陰性[24]。宮頸子宮內膜樣腺癌與子宮內膜腺癌的鑒別需要使用免疫組織化學染色，雌激素受體陰性/孕激素受體陰性/彌漫性p16陽性結果支持原發性宮頸子宮內膜樣腺癌診斷，罕見病例可呈混合/重疊的免疫組織化學染色特征，只有完整的分期手術才能確定腫瘤原發部位。總之，評估宮頸內膜黏蛋白缺乏的腺癌時，不應立即診斷為宮頸子宮內膜樣腺癌，需要與UEA、宮頸中腎管癌和Ⅱ期宮頸子宮內膜腺癌等鑒別診斷。

3 宮頸透明細胞癌

3.1宮頸透明細胞癌的危險因素 宮頸透明細胞癌約占宮頸腺癌的3%[9]。患者診斷年齡>50歲，但己烯雌酚暴露患者的診斷年齡則<30歲，總體年齡呈雙峰分布，為19～42歲[25]。陰道上1/3和宮頸外口是宮頸透明細胞癌最常見的發病部位。未接觸己烯雌酚患者的發病年齡范圍較廣，覆蓋了兒童至絕經后人群，主要累及宮頸內膜。一項針對己烯雌酚暴露患者長達40年的隨訪研究發現，宮頸透明細胞癌發生的累積風險為1/750，而將風險調整為包括相同出生隊列和診斷年份的非暴露患者時，宮頸透明細胞癌發生的累積風險為1/520[25]。另有研究發現，在美國，己烯雌酚暴露的宮頸透明細胞癌女性死亡風險是10～34歲普通女性的27倍，是35～49歲普通女性的5倍，是50～65歲普通女性的2倍[26]。可見，宮頸透明細胞癌的發生與己烯雌酚密切相關，己烯雌酚可能是宮頸透明細胞癌發生的獨立危險因素之一。

3.2宮頸透明細胞癌的臨床病理特征 形態學上，宮頸透明細胞癌與卵巢或子宮內膜透明細胞癌類似，呈管狀囊性、乳頭狀和實性生長，胞質糖原沉積呈透明狀，核大深染，異型性明顯；細胞呈管狀、囊狀和乳頭狀單層排列，突出于基膜，似鞋釘樣；蘇木精-伊紅染色可見腫瘤間質中彌漫或局部致密嗜酸性玻璃樣沉積[9]。

免疫組織化學顯示，宮頸透明細胞癌的角蛋白7、PAX8、肝細胞核因子-1β和天冬氨酸蛋白酶A均呈陽性，p53和p16可呈陽性或陰性，而雌激素受體和孕激素受體呈陰性[27]。在所有宮頸透明細胞癌組織中，癌胚抗原均呈陰性，因此其可作為鑒別宮頸透明細胞癌與宮頸胃型腺癌的特異生物標志物；此外，還可通過過碘酸希夫淀粉酶染色法鑒別宮頸透明細胞癌與宮頸胃型腺癌，因為宮頸透明細胞癌的糖原會由于淀粉酶的加入而消失，而宮頸胃型腺癌的黏蛋白則不會；另外，宮頸透明細胞癌與宮頸中腎管腺癌的免疫組織化學表型相似，而天冬氨酸蛋白酶A僅在宮頸中腎管腺癌中呈陰性，因此其可作為鑒別宮頸透明細胞癌與宮頸中腎管腺癌的重要生物標志物[28]。

目前關于宮頸透明細胞癌分子生物學機制的報道較少。在所有己烯雌酚暴露的宮頸透明細胞癌患者和50%非己烯雌酚暴露患者中均檢測到微衛星不穩定性(微衛星重復序列中的廣泛突變)而無KRAS、Wilms瘤基因1、雌激素受體或TP53基因突變[29]。Mills等[30]研究發現，宮頸透明細胞癌組織雖然存在DNA錯配修復蛋白表達缺失，但免疫組織化學卻呈錯配修復蛋白陽性，由此認為林奇綜合征與宮頸透明細胞癌無相關性。研究者使用15種微衛星標志物檢測微衛星重復序列的遺傳不穩定性，采用聚合酶鏈反應對配對正常組織和腫瘤組織中的DNA進行擴增，以定量微衛星不穩定性，結果發現，所有己烯雌酚暴露的宮頸透明細胞癌患者以及50%非暴露患者均存在微衛星不穩定性，表明宮頸透明細胞癌存在DNA錯配修復缺陷，而改變DNA修復可能是宮頸透明細胞癌發展過程的關鍵分子特征之一[31]。通過免疫組織化學檢測發現，部分宮頸透明細胞癌患者存在人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因丟失、磷酸化蛋白激酶B陽性以及哺乳動物雷帕霉素靶蛋白陽性，其中1例患者人表皮生長因子受體2擴增[32]。但由于未進行明確的分子鑒定，因此其結果與實際突變的相關性目前尚不清楚。

4 宮頸中腎管腺癌

宮頸中腎管腺癌在宮頸腺癌中的占比低于1%[9]，是一種起源于中腎管殘余組織的罕見惡性腫瘤。中腎管系統代表男性生殖道原基，可發育成精囊、輸精管、射精管以及附睪。正常情況下，隨著女性身體發育中腎管系統逐漸退化并消失，但殘余組織可能仍存在并在宮頸后壁深處發生良性(中腎管增生)至惡性(中腎管癌)中腎性增殖，惡變組織可侵及中腎殘余組織旁的正常宮頸組織[33]。因此，宮頸中腎管腺癌可發生于中腎性增生組織中且呈局灶性，也可呈彌漫性浸潤，導致宮頸正常的解剖結構消失、子宮頸彌增厚，從而形成桶狀宮頸。形態學上，宮頸中腎管腺癌呈導管樣、乳頭狀、網狀、性索間質狀、實性和肉瘤樣生長，管狀結構由密集排列的小管組成，小管由立方細胞排列而成，胞質極少，管腔中可見密集的嗜酸性分泌物，與良性中腎管殘余組織類似；宮頸中腎管腺癌細胞核呈卵圓形，核膜可規則，也可不規則，常有假包涵體凹槽，類似甲狀腺乳頭狀癌[34-35]。臨床可根據腺體擁擠程度、浸潤性生長、有絲分裂活性增加以及腔內細胞碎片和核異型性鑒別宮頸中腎管腺癌與中腎增生；還可根據主要的結構類型，鑒別診斷宮頸透明細胞癌與浸潤宮頸間質的子宮內膜樣子宮內膜腺癌。此外，還有一種混合中腎高級別神經內分泌癌——腎管腺癌合并神經內分泌癌，腎管腺癌與神經內分泌癌均存在體細胞錯義突變、單個核苷酸重復以及Myc家族中的MYCN擴增，但與HPV感染無關[36]。

宮頸中腎管腺癌的免疫組織化學染色特征包括PAX8和GATA結合蛋白3呈陽性，肝細胞核因子-1β、鈣結合蛋白、甲狀腺轉錄因子1和CD10則無顯著特異性，雌激素受體、孕激素受體和癌胚抗原呈陰性，由于與HPV感染無關，因此p16免疫染色呈散在陽性或陰性[37-40]。

目前關于宮頸中腎管腺癌的分子遺傳學改變尚存在爭議。有研究發現，宮頸中腎管腺癌患者存在KRAS基因和神經母細胞瘤鼠肉瘤病毒致癌基因同源物(neuroblastoma rat-sarcoma viral oncogene homolog，NRAS)基因突變，染色質重塑基因——AT豐富結合域1A/B突變亦較常見[41]。與宮頸子宮內膜腺癌不同，宮頸中腎管腺癌未見磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α基因和人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因發生變化，也未發現任何微衛星不穩定的患者[32]。此外，宮頸中腎管腺癌患者的染色體出現異常，最常見的為1q拷貝數增加、1p丟失以及第10號和第12號染色體數量增加[41]。一項針對10例中腎管組織增生患者的隨訪研究顯示，未發現KRAS或NRAS基因的激活突變[42]。

5 宮頸漿液性癌

宮頸漿液性癌呈乳頭狀和(或)微乳頭狀結構，復層和假復層細胞中彌漫高度非典型細胞核[3]。類似于附件或子宮內膜的高級別漿液性癌，宮頸漿液性癌由TP53突變驅動，而不與其他部位并發漿液性癌相關。研究認為，宮頸漿液性癌呈雙峰年齡分布，即<40歲或>65歲[43]。輸卵管傘端的連續切片和廣泛檢查發現，部分宮頸漿液性癌由隱秘的附件腫瘤轉移而來[44]。絕經后宮頸漿液性癌患者組織呈HPV陰性、Wilms瘤基因1陽性，預后較差；但絕經前患者HPV陽性、Wilms瘤基因1陰性，整體預后較好[45-46]。以上研究表明，真正的宮頸漿液性癌可能并不存在，絕經前已診斷的宮頸漿液性癌可能是HPV感染相關的UEA高級別乳頭狀形態學變異。

6 小 結

宮頸腺癌與高危HPV感染密切相關，但也有部分宮頸腺癌并非由HPV誘導。目前的宮頸細胞學檢查難以發現宮頸腺癌，且僅通過HPV篩查無法檢測發現，而病理學診斷是非HPV感染腫瘤的重要診斷標準。部分與HPV感染無關的宮頸腺癌亞型具有較強的侵襲性，且對標準化療方案不敏感。即使《國際宮頸腺癌標準與分類：宮頸浸潤性腺癌一種新的病理分類》對宮頸腺癌進行了更準確的分類[3]，其診斷仍存在困難。隨著分子診斷技術的發展，p16、角蛋白7、PAX8、肝細胞核因子-1β等檢測指標或可成為非HPV感染相關宮頸腺癌精準診斷的重要標志物，為非HPV感染相關宮頸腺癌患者的診療提供重要的臨床依據。