經皮脊柱內鏡治療頸椎病的研究進展

張愛，韓慶斌，張道鑫，李猛

(三峽大學附屬仁和醫院骨科，湖北 宜昌 443001)

0 引言

頸椎病是一種由于頸椎退行性改變所引起的慢性的，進行加重的疾病，隨著年齡的增長，幾乎所有人都會出現頸椎退變的影像學表現[1]。但進入21世紀以后，隨著智能手機等移動設備及電腦等的普及，辦公室工作及長時間錯誤的坐姿，使得頸椎病的發病越來越年輕化[2]。椎間孔狹窄或椎間盤突出導致的機械壓迫可引起頭暈、頸肩部疼痛、上肢疼痛及感覺異常等癥狀。保守治療是目前臨床上治療頸椎病的常用手段，多數患者的癥狀經保守治療后能夠得到緩解，但對于長期保守治療無效、臨床癥狀重或反復發作的患者，則應考慮手術治療的必要性。1958年Smith等人首先報道了頸椎前路減壓融合術(Anterior cervical decompression and fusion，ACDF)并應用于臨床，在此后的幾十年間逐漸發展成熟，成為了治療頸椎病的標準術式[3-4]。但隨著時間的推移，該術式的一些并發癥，諸如術后呼吸及吞咽困難、假關節形成、頸椎活動度下降、相鄰節段退變等也引起了國內外醫學工作者的重視[5-8]。對于術后的呼吸及吞咽困難，我們可以在術前進行食管氣管的推移訓練來達到減輕術后癥狀的目的，但對于假關節形成、相鄰節段退變等并發癥，目前并沒有很好的解決方法，而且，對于需要手術的年輕患者而言，ACDF似乎并不是一個最佳的選擇。

近些年來，隨著脊柱微創技術及經皮脊柱內鏡系統的不斷發展和成熟，具有術中創傷小、術后恢復快、頸椎功能保留度高等諸多優點的經皮脊柱內鏡手術愈來愈被臨床工作者所接受，脊柱內鏡技術最突出的優勢就是能在不對椎體進行融合的情況下達到減輕或解除患者臨床癥狀的目的[9]。現就經皮脊柱內鏡手術治療頸椎病的研究進展綜述如下，為該項技術應用于臨床治療頸椎病提供一定的參考。

1 前路經皮內鏡技術

自Hijikata等[10]在上世紀八十年代末首先提出經皮頸椎內鏡技術后，頸椎內鏡技術的發展均以前路技術為主，并逐漸形成了前路經椎間隙入路技術和前路經椎體入路技術兩種技術。

1.1 前路經椎間隙內鏡技術

2004年，Ahn等[11]對111例采取前路內鏡下頸椎間盤切除術(anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD)治療的頸椎病患者進行了報道，所有患者中，優良率達到了80.2%，88.3%的患者癥狀得到了緩解，報道還指出，外側椎間盤突出合并有上肢放射痛可能是該技術的最佳適應證。該團隊[12]在對115例分別采取APECD治療(51例)和ACDF治療(64例)的頸椎病患者的5年隨訪中發現，APECD組的5年優良率為88.24%，與ACDF組的90.63%相當，再次手術率分別為3.92%和1.56%，但APECD的微創優勢使該組患者的手術時間、術后住院時間、功能恢復時間更短。Tzaan等[13]對107例有臨床癥狀的頸椎間盤突出的患者進行了APECD治療，86例患者隨訪12個月以上，平均隨訪22.4個月，術后視覺模擬評分和頸部殘疾指數均有明顯改善(P＜0.001)，根據改良MacNab標準，優29例(34%)，良49例(57%)，2例(2/107)發生手術相關并發癥：1例頸動脈損傷，1例術后頭痛，認為輕至中度的頸椎間盤突出可能是采取APECD治療的相對指征，同時指出，相對于在局麻下進行該手術，全麻能加快手術進程，縮短手術時間，但Wu等[14]認為全麻可能會增加術中生命體征不穩、術后四肢麻木等并發癥的發生率。Oh等[15]對101例采取APECD治療的頸椎病患者的資料進行了分析，術后平均隨訪34個月，同樣發現頸部及上肢的VAS評分和NDI均較術前有了顯著改善，根據改良的MacNab標準，優良率為86.2%，有12例患者接受了再次手術，再次手術最主要的原因是椎間隙高度的丟失引起椎間孔的嚴重狹窄，同時APECD術后節段性前凸的惡化是再手術組的顯著特征。

Sun等[16]通過建立完整的頸椎C-C有限元模型，對不同頸椎工作通道的直徑和入路角度對APECD術后療效的影響進行分析，計算在不同屈伸、側彎和軸向旋轉條件下頸椎的活動范圍(ROM)和椎間盤內壓(IDP)的變化情況：在頸椎前屈(FLE)和向左彎曲(LB)時，當接近角為90°時，ROM更接近完整模型，在向左彎曲(LB)和向左旋轉(LR)過程中，當接近角為45°時，ROM變化較大(分別為43.2%和33.7%)；隨著手術通道直徑的增加，與完整模型相比，關節活動度的變化程度也隨之增大，與正常C-C段(45°和60°)相比，FLE時IDP分別降低了48%和49%，而90°時IDP變化不大，小于10%，通道直徑為2、3和4 mm時，內徑分別增加了117.6%、82.1%和105.8%。在LB和LR期間顯著下降(LB：27.1%、27.1%、38.5%；LR：37.4%、35.5%、48.7%)。結果表明，手術路徑越短，工作通道直徑越小，對頸椎的生物力學影響越小，能更好的保持頸椎的生物力學穩定性。

Tacconi等[17]在2019年提出了一種“混合”技術，即類似于開放前路頸椎間盤切除融合，但在內鏡下進行，將標準的開放技術轉變成了內鏡技術，并對29例頸椎病患者采取該技術進行了治療，所有患者均獲得了充分的關節融合，術后X線檢查未證實有假關節形成。報道了兩例并發癥，一例出現食管瘺，進行了二次翻修手術，一例C7神經根損傷，6周后自然緩解。同時，文獻Meta分析顯示，88%的患者在最后一次隨訪中獲得了滿意的結果，總復發率為3%，翻修率為5%。

1.2 前路經椎體內鏡技術

經椎體入路最早由George等[18]人在1993年進行了報告，該技術的優點在于避免了對椎間盤進行廣泛的不必要的醫源性破壞，可以有效的避免APECD術后椎間隙高度的丟失，同時作者指出，術中對椎動脈的顯露及保護是必要的，可以有效的避免術中操作對椎動脈造成損傷。Choi等[19]對20例采取改良經椎體前路手術治療的經保守治療無效的神經根型頸椎病患者進行了報道，術后平均隨訪16.7個月，所有患者的臨床癥狀均在2周到3個月內等到了緩解，改善率在90%以上，相較于之前的手術方式，該項技術的不同點在于在責任節段椎體前外側下緣上4-6mm鉆孔，鉆孔的位置更靠近椎體中部，術后并沒有出現Horner綜合征、椎動脈及喉返神經損傷等并發癥。

Deng等[20]在2016年報道了一種新的PECD技術——PEATCD技術，經C5椎體穿刺對向后突出的C4-5椎間盤進行了切除，手術在75min內完成，患者臨床癥狀得到了改善，未出現頸部血腫、術后吞咽困難、氣管神經損傷等并發癥，術后隨訪3個月，鉆孔隧道骨缺損逐漸縮小愈合，且沒有出現椎間隙高度的丟失和椎體不穩等情況。但由于是在椎體上鉆孔，相對于傳統的PEECD技術對骨質的破壞較多，在手術的過程出血量較多，術后需放置引流管引流。2018年該團隊[21]對該技術進行了改進，創新性的通過在內窺鏡上涂抹骨蠟達到止血的目的，所有患者均未出現術后并發癥，術后隨訪3個月時通道骨缺損面積縮小，6個月時則完全愈合，未出現延遲愈合或不愈合的情況。Wu等[22]對屈曲運動時物理壓縮載荷下不同直徑(6mm、8mm、10mm)的工作通道對C4椎體的生物力學影響進行了有限元分析，發現應力集中的最大面積及最大值都與工作通道的直徑相關，隧道側壁所承受的應力與工作通道的直徑呈正相關，同時，隨著工作通道直徑的增加，術后椎體發生骨質疏松骨折的風險也隨之增加，建議不超過6mm直徑的工作通道為最佳選擇。Yu等[23]對35例有癥狀的單節段頸椎間盤突出的患者采取了PEATCD治療，術后隨訪2年，所有患者術后軀體疼痛和頸椎功能都得到了顯著改善，同時記錄了術前及術后的平均椎間盤高度和椎體垂直高度的變化，術前平均椎間盤高度為(6.79±0.37)mm，術后2年下降至(6.34±0.46)mm，下降6.6%，椎體高度由術前(15.79±0.52)mm下降到術后2年(15.12±0.38)mm，下降4.2%，有1例患者出現了術后縱膈積液，2例患者出現了上終板塌陷。由于鉆孔造成的骨質缺損進一步引起的椎體塌陷可能是該技術的一個比較常見的并發癥，但Qiao等[24]的報道并未見椎體術后病理性骨折或隧道塌陷的發生。

Du等[25]對36例采取PEATCD技術治療的頸椎病患者進行了報道，所有患者頸部及上肢癥狀均在術后得到了緩解，JOA評分也在隨訪過程中逐步改善，術后MRI檢查顯示突出的椎間盤被全部切除，雖然有34名患者術后X線檢查提示出現了椎間隙高的的丟失，但并未出現不良臨床相關癥狀。2019年，針對該技術對椎體造成的骨缺損有可能引起術后椎體病理性骨折這一問題，該團隊[26]提出了一個全新的解決方案，即將通道修補術(CR)與該技術聯合應用用于治療頸椎間盤突出，將術中鉆孔取出的骨塊在術后作為移植物植入通道中，從而達到通道修補的目的，相較于單獨應用PEATCD技術，CR技術的聯合使用使得鉆孔造成的椎體骨缺損在3個月時即幾乎完全消失，明顯優于不植骨時的修復時間，同時，他們還描述了該手術方式的適應證：(1)經嚴格保守治療無效至少12周；(2)單節段中央或外側頸椎間盤突出；(3)突出的頸椎間盤向上或向下移動但沒有游離；(4)臨床癥狀或不適是由頸椎間盤突出引起；(5)無頸椎不穩。禁忌癥：(1)多節段頸椎間盤突出或椎管狹窄；(2)后外側頸椎間盤突出或椎間孔狹窄；(3)同一節段再次手術；(4)突出的頸椎間盤有鈣化或椎體后方有骨贅形成；(5)肥胖；(6)外傷所導致的頸椎間盤突出。但是，由于PEATCD技術出現較晚，且學習曲線陡峭，對術者的要求極高，目前國內外尚缺乏大量本和長期的隨訪報道，雖然短期效果肯定，但遠期效果有待進一步證明。

2 后路經皮內鏡技術

2007年Ruetten等[27]首先報道了經皮內鏡下頸椎后路間盤切除術(posterior percutaneous endoscopic cervical disectomy，PPECD)，前瞻性的對比了PPECD與ACDF在治療頸外側椎間盤突出所引起的神經根型頸椎病的療效，PPECD組的優良率接近90%，達到了87.7%，減壓效果與ADCF組相當，但PEECD組手術創傷更小，手術時間更短，同時有效的避免了術后吞咽困難等并發癥的發生。由于PEECD沒有對椎體的骨性微結構造成大的破壞，使得頸椎的穩定性得到了最大程度的保留，并且基本沒有改變頸椎動靜態時的應力分布。Huang等[28]的研究同樣表明，PPECD技術與傳統ADCF術相比，在治療效果相差無幾的情況下，更具微創優勢，可作為一種替代ADCF治療神經根型頸椎病的安全有效的方法，同時，他們認為PEECD更適合于年輕患者。Kim等[29]的研究表明，PPECD技術不會使頸椎生理曲度的改變在術后惡化。Wan等[30]針對25例單節段頸椎間盤突出患者的研究顯示，采取PEECD技術治療的優良率達到了96%，有一例在術后經歷無痛期后上肢疼痛加重，但MRI及CT檢查顯示并沒有復發性的頸椎間盤突出，經選擇性神經根阻滯后癥狀緩解，所有患者均未出現頸髓或神經根損傷、術后出血或血腫形成等術中或術后的嚴重并發癥。Ren等[31]通過有限元分析比較了PEECD和ACDF兩種手術方法的生物力學特征，在側曲位時，非手術組頸椎的活動范圍為(16.596±2.546)°，PEECD組的活動范圍為(23.114±4.197)°，ACDF組為(28.608±4.849)°，差異具有統計學意義(P＜0.05)，在Cobb角的變化 上，非 手 術 組 為(1.039±0.232)°，PPECD組為(1.272±0.335)°，ACDF組為(2.886±0.577)°，同時，在應力分布上，PEECD組也更為平均，避免了ACDF術后因應力集中在內固定裝置處而造成的骨折，表明接受PEECD治療后的頸椎具有更好的穩定性及生物力學性能。

但由于手術技術等因素的限制，傳統PEECD技術的適應范圍較窄，國內外學者都在不斷探索、改進該技術，以期擴大其適應證。Chang等[32]在2019年對PPECD技術聯合部分椎弓切除入路治療單節段神經根型頸椎病進行了報道，與常規PPECD組相比，部分椎弓根切除組在手術時間、住院時間及術后并發癥發生率上均更具優勢。Tong[33]等首先報道了頸椎后路經皮內窺鏡下腹側骨減壓術(posterior percutaneous endoscopic cervical decompression-ventral bony decompression，PPECD-VBD)，與主流PPECD技術只是單純的切除椎間盤，進行背側減壓相比，該技術對腹側增生的骨贅和鈣化的韌帶也進行了切除。同時對46例分別行PPECD-VBD術和主流PPECD術治療由頸椎椎間孔和(或)側方椎管狹窄所致的神經根型頸椎病患者進行了回顧性分析，兩組病人術后平均隨訪(16.53±9.90)個月，優良率分別為91.29%和60.87%，PPECD-VBD組顯著高于主流PPECD組，并且，PPECD-VBD技術在維持頸椎穩定性和生理曲度上也更具優勢。該課題組[34]還報道了一例采用改良PPECD技術加前路減壓治療合并椎體后緣骨贅形成的脊髓型頸椎病的病例，亦取得了良好的效果。Shu等[35]評估了O型臂輔助下PPECD治療退行性神經根型頸椎病的療效，發現O型臂輔助可提供更精確的工作通道插入位置，方便進行更徹底的減壓。Ma等[36]對分別接受Delta系統PPECD(56例)和常規PPECD(50例)治療的106例單節段神經根型頸椎病進行了回顧性分析，兩組患者均順利完成手術，手術時間：Delta組(60.47±0.71)min，常規組(75.46±0.41)min，差異具有統計學意義(P＜0.05)，并發癥發生率：Delta組為5.35%，常規組為10%，Delta系統在提供了更大的手術視野的同時縮短了手術時間，減少了并發癥的發生。Yu等[37]探討了后路經皮內窺鏡下垂直錨定聯合溝槽技術治療單節段中央型頸椎間盤突出癥的可行性、安全性和有效性，該技術有效的避免了由于硬膜囊的遮擋，單純采用后路經皮內窺鏡下垂直錨定技術容易對脊髓神經造成擠壓的不足。

除此之外，Yu等[38]還對工作通道直徑的大小對手術效果是否有影響進行了研究，研究人員對28名分別采用3.7mm和6.9mm工作通道進行PPECD手術的頸椎間盤突出患者進行了回顧性研究，發現兩組患者均取得了良好的手術效果，兩種直徑的工作通道在臨床效果上并沒有顯著性的差異，6.7mm組的優勢在于能更快的識別V點和更快的減壓時間，3.7mm組的優勢在于，即便是后入路，由于直徑更小，也能對椎間孔前方突出的椎間盤進行一定的切除，達到減壓的目的。

后路經皮內鏡技術不僅僅只有PPECD技術，還有后路內鏡下頸椎椎間孔切開術(PECF)。Zhang等[39]就對ACDF和PECF的臨床效果進行了比較研究，結果顯示，PECF組VAS-arm評分明顯高于ACDF組，VAS-neck評分和NDI評分PECF組較ACDF組有更大的改善趨勢，同時，PECF患者并發癥發生率較低，其最常見的并發癥是一過性感覺異常，再次手術發生率與ACDF相似。Shi和Luo等[40-41]的研究同樣表明，PECF可顯著改善神經根型頸椎病頸椎病患者的VAS及NDI評分，Luo同時指出，其簡化的單步鈍切口定位可以降低由于術中反復定位所帶來的輻射暴露的風險。

對于手術入路的選擇，目前并沒有一個絕對的標準，Ahn[42]在2016年發表的文章認為，在選擇手術入路時如下幾個方面是術者應該考慮的：第一點也是最重要的一點，即椎間盤突出的位置，對于正中型及旁正中型的突出，前路是首選，對于外側椎間盤突出，可行后路手術；第二，如果并發有椎間孔狹窄或椎間隙高度丟失，則應選擇后路，前路手術對骨性狹窄的減壓效果有限；第三，患者對麻醉的耐受情況，前路手術可在局麻或全麻下進行，后路手術則只能在全麻下進行，對于不能耐受或拒絕全麻手術的患者，應考慮行前路手術。

綜上所述，不論前路還是后路，經皮脊柱內鏡治療頸椎病均取得了良好的臨床效果，同時并發癥的發生率也較開放手術方式低。但對于前路手術而言，經椎間隙入路對沒有病變的椎間盤進行了廣泛的醫源性的破壞，這使得術后椎間隙高度的丟失發生率較高，其引起的椎間孔狹窄是再次手術的一個重要原因；對于經錐體入路而言，不可避免的會對錐體骨質造成破壞，有術后錐體塌陷及病理性骨折的風險存在，雖然目前還沒有大量本的研究來證實這一點，但這似乎是不可避免的，而且該技術對術者的要求極高，學習難度大，對初學者而言并不友好。因此后路技術似乎是更好的術式選擇，但由于目前并沒有統一的手術標準，具體術式和入路的選擇都應該根據病人的具體情況進行，嚴格把握手術指征，如椎間盤突出的位置，引起癥狀的原因等。隨著該技術的進一步發展和成熟，以及手術器械的不斷優化，越來越多的頸椎病手術患者能夠得到更為個體化和微創化的治療。