基于醫保基金治理的醫療收費監管規則標準化研究

鄭大喜，王莉燕，劉凡娜，田莎莉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢市 430030)

在整個醫保基金使用過程中，主體多、鏈條較長、風險點較多，有些使用行為在合法合規性鑒別上專業性很強，增加了監管難度。在醫療服務市場中，醫療服務價格作為重要的經濟杠桿，對醫患雙方經濟行為及其福利水平均有重要影響[1]。醫療服務價格規制是醫療服務市場中最重要的經濟性規制，它規定了醫院得到補償的條件，主要通過許可證法、授權、價格、服務質量與數量等方面的強制性規制措施影響價格、數量、質量或三者的組合。醫療服務信息的不對稱、公平性、外部性、壟斷性是政府對醫療服務實施價格規制的原因，醫療服務價格規制包括價格水平和價格結構管控[2]。以偽造病歷文書、降低標準住院、過度診療、過度檢查等、虛增耗材數量、無醫囑收取治療費用、分解收費、串換項目收費、虛計費用等方式騙取、套取醫保基金，違法所得資金會被醫保部門依規追回[3]。為精準打擊欺詐騙保行為，嚴守醫保基金安全紅線，《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)提出：“建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等結合的檢查制度，提升監管專業性。完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則。”《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)規定“實施大數據實時動態智能監控”。《國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》指出：“扎實推進醫保標準化、信息化建設，提升經辦服務水平。健全醫保基金監管機制。”服從醫保基金運行的價格管理原則包括：價格收入規模受基金總額預算約束，價格引導方向要有助于基金有效支付，價格監管重點要助推支付方式改革[4]。在醫保基金智能化、標準化、精細化、法治化監管背景下，迫切需要把確定收費監管規則作為發現隱患、源頭前置管控規則，提升價格調整和監管能力與水平，促進價格管理與醫保管理融合，協同合作化解價格管理風險。本文擬結合文獻研究、現場調查、比較分析和小組討論，對醫保基金治理背景下收費監管規則的標準化進行研究，旨在促進醫療收費管理和醫保基金治理的標準化、規范化和智能化。

1 調查基本情況

湖北省醫療保障局創新醫保基金監管方式，在全國率先建立醫保基金專家監督員制度，由專家深度參與對醫保政策執行、醫療收費、臨床診療行為等方面的監管，發現深層次問題，協助建立醫保基金使用風險防控機制。其中，物價、護理專業組的專家監督員在召集人的帶領下，充分運用其專業背景，針對收費行為監管的痛點、難點問題在全省進行廣泛調研、電話咨詢、多次召開組內研討會，結合醫保基金治理要求，收集醫療機構醫保基金使用過程中存在的常見違規行為，對其進行分類整理、定性描述、典型案例列舉，以便形成統一的收費監管規則。

1.1 研究現狀

物價、護理專家組通過對文獻的收集、篩選、分類、歸納，發現學術界對醫療收費監管的研究，主要集中在以下方面：一是對各類檢查發現醫院收費問題的梳理，二是對常態化監管新形勢下醫保審核規則的研究，三是物價政策知識規則在醫院醫療收費管理中的應用，四是對醫保支付政策和醫療收費標準協調的研究。現有研究成果為物價、護理專家組開展醫療收費規則標準化研究，奠定了較好的理論和實踐基礎。遺憾的是，學者們對醫保基金使用的研究明顯多于醫療收費規則的研究，缺乏將收費問題、價格政策和醫保支付政策結合起來的研究。因此，在醫保基金治理新形勢下，迫切需要制定醫療收費監管規則指南，將收費監管內容標準化、清單化，為外部監督檢查和醫院內部價格行為管理提供統一口徑和尺度。

1.2 政策梳理

根據現行收費方式，醫院在為病人提供醫療服務，按依據國家規定的醫療服務項目和所屬醫療保障行政部門制定的項目服務收費標準計算確定的金額進行收費并確認收入[5]。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)、《國家醫保局 國家衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》(醫保函〔2020〕9號)、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)、《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)等政策文件都明確提出“定點醫療機構及其工作人員應當按診療規范提供合理、必要的醫藥服務，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、耗材、診療項目和服務設施。加強對納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控，強化事前、事中監管。”

1.3 現場調查

專家組成員以國家醫保飛行檢查和湖北省、武漢市醫保檢查發現問題為基礎，參考《武漢市醫療保障局關于開展定點醫療機構醫保違規費用自查工作的通知》(武醫保監〔2019〕3號)自查違規收費(分解收費、重復收費、串換收費、套高收費、虛擬項目收費)內容和違規風險點參考清單，以及2019年湖北省醫保局打擊欺詐騙保抽查復查問題，前往省內部分醫院進行現場調研，收集案例醫院典型問題。按照任務分工，分別調研了武漢市三甲醫院20家、潛江市屬醫院4家、黃岡市屬醫院6家。按設計的工作底稿匯總資料，包括調研醫院違規行為類別、事項舉例、醫保結算和物價政策差異、物價檢查的難點、醫保基金收費監管建議。

2 發現主要問題和原因分析

物價、護理專家組開展省內現場調研后發現，被調查醫院不同程度存在不合理收費問題。這些問題產生，除了和醫務人員對項目內涵掌握不準確、制度執行不嚴格、缺乏信息化管理手段有關之外，還與價格政策和支付政策不完善有關。價格項目是醫療服務收費的基本單元，是醫療服務計價、執行、評價的基礎，但現行醫療服務價格項目不能完全滿足臨床需要，設立價格項目較貼近操作步驟，把完整的醫療服務拆分成過多、過細的計價項目，逐項計價交費，與群眾感受脫節(一次就醫接受多項醫療服務)；價格項目“技術規范”色彩較重，把操作步驟、技術標準、可用耗材列入項目內涵，臨床上稍有改變操作部位、步驟、方法，就可能找不到對應的價格項目，而申請新增價格項目節奏慢、程序長，影響技術創新；將醫用耗材合并在價格項目內打包收費，不利于體現醫務人員技術勞務價值，可單獨收費醫用耗材沒有全國統一的目錄，各省份差異較大，部分省份更新不及時。

2.1 價格項目不適應醫療新技術發展和群眾就醫需求

案例省份現行醫療服務價格手冊版本陳舊，與目前的經濟發展水平、群眾醫療需求的不斷增長和醫療技術的快速革新不相適應。隨著新檢驗方法學的應用，新設備、新耗材的引進，手術方式的改進，現行部分醫療服務價格政策已經不能適應臨床診療實際需要，在病人檢查治療必需的情況下，難免出現因比照套用、串換、分解項目收費等造成基金濫用的風險[6]。價格手冊的項目內涵和除外內容中對部分項目所提供的服務沒能統一做出詳盡的界定和說明，導致醫療機構和監管部門在認識和理解上不一致。不同的醫療機構因按主觀理解執行政策，收費實施口徑差異較大，監管部門因政策依據不清晰，檢查判定結果不統一，不利于基金的合理使用和收費監管。例如，醫療服務項目“310902006經胃鏡特殊治療”和“310903010經腸鏡特殊治療”價格標準相同，臨床技術相同，但一次性耗材“圈套器、鈦夾”能否納入“經腸鏡特殊治療”除外內容，價格手冊并不明確。

2.2 醫保支付審核規定和價格收費政策沒有聯動統一

醫保基金使用監管對不合理收費的判定標準和價格政策要求不盡相同，如限定項目頻次、限項目匹配、限科室開展、限適應證等限制性支付和屬地價格手冊的要求有明顯差異，各地支付審核規則具有一定的主觀性和不確定性，沒有考慮臨床實際情況，不利于醫院遵照執行，也不利于檢查監督的客觀性和可操作性。

2.3 醫囑名稱沒有統一標準化，和收費項目不匹配

我國各地沒有按臨床路徑、手術操作分類和病案管理要求，統一制定標準化的醫囑項目，長期以來都是根據醫生的個人習慣下達醫囑，大多數醫院內部很少形成統一的醫囑名稱和醫囑庫，醫院信息系統(HIS)醫囑和收費項目難以準確關聯映射對照，組合醫囑項目更加難以匹配，沒有實現由信息系統按標準化醫囑進行自動計價。

3 實現醫療收費監管規則標準化、智能化的政策建議

隨著醫保基金使用監管力度的加大，基金監管已經從陣地戰到持久戰，日常檢查、飛行檢查、重點檢查、智能監控、政府購買服務等各項監督檢查制度逐步健全，利用現代信息技術與醫保大數據，結合醫藥學醫保知識庫、規則庫和人工智能，開展大數據智能監控，對醫保基金使用全環節、全流程、全場景監控，全覆蓋、無死角、重查處、嚴震懾的氛圍不斷強化，傳統分解收費、重復收費、串換收費、“假病人”“假病情”“假票據”等違法違規行為將較快下降，醫保基金使用的違法違規行為將更多地由顯性轉向隱形，并呈現出跨地區、電子化特點。為促進醫保收費監管的標準化，規范醫療服務和收費行為，提升醫保基金治理現代化和專業化水平，確保基金的合理、安全、高效使用，建議從以下方面考慮。

3.1 統一完善省份價格項目頂層制度設計

為了防止因所在省份現有醫療服務價格項目手冊版本陳舊、收費和支付規則制定不明確、價格項目內涵混淆引發不合理收費，頂層設計方面的相關建議如下。

3.1.1 完善省醫療服務價格項目技術規范，統一價格執行、審核標準。《深化醫療服務價格改革試點方案》(醫保發〔2021〕41號)提出：“按服務產出為導向、醫療人力資源消耗為基礎、技術勞務和物耗分開原則，制定國家價格項目編制規范。在聽取臨床專家等意見基礎上，分類整合現行價格項目，完善全國醫療服務價格項目規范，統一價格項目編碼。實現價格項目與操作步驟、診療部位等技術細節脫鉤，增強價格項目對醫療技術、醫療活動改良創新的兼容性。耗材從價格項目中逐步分離，發揮市場機制作用，實行集中采購、零差率銷售。對資源消耗大、價格預期高的新增價格項目，開展創新性、經濟性評價。對優化重大疾病診療方案或填補診療空白的重大創新項目，開辟綠色通道。”建議適應臨床新技術、新業務開展和學科特色發展，提高疾病精準診治水平需要，加快新增價格項目審核，滿足群眾不斷增長的醫療需求。對重大創新、增量成本效果比低的新醫療服務技術，提供快速立項評審和定價通道；對急需且有顯著臨床療效等重大突破的創新技術，設立溢價規則的定價機制。規范項目計價單位，統一明確較難理解、有爭議和疏漏的項目內涵，以及項目中包含的醫療服務和可擴展收費項目；借鑒山東、內蒙古、上海等地可單獨收費耗材準入管理的有益經驗做法，加強醫用耗材目錄的準入管理，統一制定可單獨收費一次性使用耗材目錄，界定醫療服務價格項目除外內容，并隨技術革新動態調整，形成成熟的耗材價格管理機制[7]。

3.1.2 抓住藥品耗材集中帶量采購窗口期，加快實施醫療服務價格動態調整。《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)要求：“建立靈敏有序的價格動態調整機制，定期開展調價評估，達到啟動條件的要穩妥有序調整醫療服務價格，理順比價關系，優化醫院收入結構，提高醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫療收入比例。”《深化醫療服務價格改革試點方案》(醫保發〔2021〕41號)提出“通過3～5年試點，探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗”，建立更可持續的價格管理總量調控機制，建立規范有序的價格分類形成機制(通用型醫療服務政府指導價圍繞統一基準浮動、復雜型醫療服務政府指導價引入公立醫院參與形成、特需服務和試行期內新增項目實行市場調節價)，建立靈敏有度的價格動態調整機制(通用型醫療服務項目價格參照收入和價格指數動態調整、復雜型醫療服務項目價格經評估達標定期調整、建立醫療服務價格專項調整制度)。復雜型醫療服務政府指導價引入醫院參與價格形成，在成本核算基礎上提出價格建議。支持技術難度大、風險程度高、確有必要開展的醫療服務適當體現價格差異。建議引入醫院、醫生的參與，根據臨床診療實際需要，以區域同級同類醫院成本為基礎，適時開展調價評估，合理將技術勞務占比高、成本和價格嚴重偏離的診療項目納入調價范圍，扭轉物耗費用大于醫療技術價值的不合理局面，讓醫療服務價格回歸價值，理順項目比價關系，引導醫務人員專注服務能力提升，促進醫院主動規范服務行為[8]。

3.1.3 統一編制不合理醫療收費審核規則知識庫和監管指南。完善醫保智能審核規則，統一建立醫保基金治理不合理醫療收費審核規則分類知識庫，編制監管項目指南，促進收費治理的標準化。其中，不合理醫療收費審核規則分類知識庫對分解項目收費、重復收費、超標準收費、超頻次收費、自立項目收費、虛記費用、串換或套用項目收費、項目與項目不匹配、無記錄收費等違規行為類別以列表形式進行準確的規則描述[9]。醫療收費監管項目指南(省價格手冊不合理收費風險點摘錄)可以按項目編碼、項目名稱、常見違規風險點列表，并進行事項舉例。

3.1.4 按統一標準檢查醫療收費行為。加強醫保基金監管，要認清醫保基金收支壓力加大、騙保手段變化、監管體系不完善等挑戰，增強緊迫感、責任感，將治理理念深度融入基金監管，立足當前，著眼長遠，建立嚴密有力的基金監管機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為[10]。醫療保障行政部門內部分管醫保基金使用和價格政策制定的機構要形成合力，以統一監管規則和大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式檢查違規行為，以痕跡審核診療項目提供的合規性。

3.2 加強醫療機構價格行為內部控制管理

各級醫院應當按照《醫療機構內部價格行為管理規定》(國衛財務發〔2019〕64號)、《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》(國衛財務發〔2020〕27號)、《公立醫院內部控制管理辦法》(國衛財務發〔2020〕31號)、《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》(國衛財務函〔2020〕262號)要求，將診療項目、收費行為管理作為收入內部控制的重點，進行價格自查自糾。

3.2.1 建立醫療收費聯檢聯查機制。醫院建立醫療、價格、醫保、財務、耗材管理、信息等相關管理部門聯檢聯查的日常監督、溝通協調機制，定期開展醫療收費規范化檢查，結合戴明環(PDCA)循環思想和追蹤方法學，分析可能存在的執行醫保、物價政策風險，對發現問題舉一反三，查找價格違規問題癥結，以點帶面、持續改進，避免發生損害群眾利益的收費行為。開展沒有相應收費標準的醫療服務，如為新技術，及時申請新增醫療服務價格項目技術規范確認，從技術準入、科室開展人員資質、成本結構和建議價格方面加強立項審核論證，指導科室做好新增項目成本測算，提出適合的建議價格，完整準備項目申報材料[11]。醫院醫保和價格部門要主動服務臨床，收集科室在收費管理中的困惑，主動向主管部門反饋，共同尋求解決辦法，指導臨床合理、合規收費，提高醫保基金規范使用的自治能力。結合醫用耗材臨床特點、產品性質、價格監控、風險級別、收費報銷屬性、生產日期和溯源要求，構建符合醫療機構實際使用需求的醫用耗材分類編碼，以便對耗材使用結構進行大數據分析，加強價格監控、耗材分類和溯源管理，適用于耗材生產、物流、采購、使用、計費、醫保結算和溯源等供應鏈全環節監控[12]。臨床醫技科室新申購耗材時，嚴格執行申請程序，完善購置招標采購流程，前置準入機制，了解耗材是否能單獨收費情況，可收費耗材匹配價格項目及其編碼。

3.2.2 將規則植入醫院信息系統(Hospital Information System,HIS)，推進收費標準化、智能化管控。為適應醫保基金智能監管，推進醫療收費智能管控，建議醫療機構開發或引入醫療服務-醫療收費-醫保基金使用監管一體化的智慧管理系統。醫囑作為臨床醫療工作信息的主要信息流之一，是醫院經濟信息的主流信息源，是醫院醫療診治信息接收并轉換為經濟管理信息的關鍵和樞紐[13]。住院醫囑子系統涉及面廣、類別繁多、要求錄入準確和效率高、操作人員廣泛，醫院可組織相關部門、專門力量，搜集、整理各類檢查、治療、處理、化驗等操作名稱，確定規范的標準名稱，全面清理HIS現行醫囑，形成全院統一規范的標準醫囑名稱、分類，創建標準化醫囑詞庫，并編配計算機標準代碼[14]。建立標準化醫囑條目和疾病診斷相關分組付費體系下醫療服務收費價格項目、醫療收費票據、會計科目、醫保基金結算清單和病案首頁費用分類歸集口徑之間的對應關系，使醫囑指令和價表、收費結算、費用查詢、成本核算等子系統有機聯系，為醫生、護士工作站和各收費系統的運行提供前提條件。將電子醫囑庫中規范的醫囑條目和收費項目逐條匹配，有效控制錯收費和漏收費[15]。將收費監管規則嵌入HIS，將價格管理風險控制點內置于臨床相關業務流程，從醫囑開立步驟開始監控，進行價格項目互斥界定，形成醫囑規范開立—診療規范落實—收費精準匹配的閉環，按醫囑自動確認費用[16]。基于收費價格項目和相關規則指標的邏輯關系，建立大數據分析框架，按報表自動收集、統計和共享信息，實現收費事前預警、事中攔截和事后反饋的全流程監控、智能審核。

3.2.3 加強醫保基金監管和價格政策培訓。持續開展院內相關政策和業務培訓，學習醫療服務項目、藥品、耗材價格政策和醫保基金使用管理規定，指導科室準確理解項目適用范圍，準確把握收費標準，自我約束價格行為，規范醫囑、執行、收費、結算等醫療服務流程各環節，做到計價賬目清晰、按醫囑執行情況合理合規收費，靠提供適宜難度、風險程度的技術服務獲得成本合理補償、學科發展。

總之，醫保基金使用和醫療收費的合規性是相輔相成的關系，嚴格按照規定的價格標準收費，有助于促進醫保基金的規范使用。需要強調，醫療服務價格是重要的民生價格，關系群眾就醫獲得感、滿意度。醫保飛行檢查發現不合理收費，會從結果向前延伸，溯源檢查報告、醫囑記錄，評價醫療行為。醫療收費是一項綜合性、復雜性、政策性很強的工作，醫務人員往往難以全面掌握所有物價收費政策并正確使用，同時，價格政策本身也有滯后和缺陷，醫療機構仍不同程度存在重復收費、串換項目、比照項目等不合理收費情況。醫保部門從基金結算付費角度進行收費審核，部分被判定為違規收費的風險事項和物價收費標準并不一致，會給醫院管理帶來困惑。鑒于此，在加強醫保基金治理背景下，研究醫療收費標準化規則，可謂恰逢其時。統一建立各省份完整的醫療收費監管規則標準體系，一方面，能為專家組檢查提供統一的違規判定標準，培養政策理解和執行能力，引導醫療機構準確把握醫保和物價標準；另一方面，可以將監管規則作為醫院醫保物價精細化管理的知識庫，建立起費用追蹤審核的智能化監管長效機制，按統一規則對醫療服務中醫囑、執行、計費、報告、結算全環節進行審核，通過事前提醒、事中控制、事后反饋分析，進行實時監管、精準監管和主動監管，規范醫療行為，實現準確收費，降低違規風險，提高監管效率，確保醫保基金合理使用。