不可切除的肝門部膽管癌的治療方式研究新進展

張愛綺，伍紅宇 綜述，龔建平 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400010)

肝門部膽管癌(pCCA)，又稱Klatskin腫瘤，是起源于膽管上皮細胞且惡性程度較高的腫瘤。累及膽總管和左右肝管分叉,是膽管惡性腫瘤的主要類型，占病例總數的50%～60%。pCCA在西方國家的發病率相對較低，但在亞洲國家更為常見，男性發病率高達113/10萬，女性為50/10萬[1]。pCCA的病因至今尚不清楚。雖然手術是目前大多數pCCA的首選治療方案，但其術后較易復發且轉移率較高，這也是pCCA采取綜合治療的主要驅動力。對于晚期疾病患者，1級證據支持使用順鉑和吉西他濱聯合全身化療作為一線治療方案[2]。在不可切除的pCCA中，除了最好的支持治療外，通過經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)或經皮肝穿刺膽管造影(PTC)支架置入，充分和持續的膽管引流并結合其他治療手段是姑息治療的主要內容。

Bismuth-Corlette分型將pCCA按其主要分支的定位分為4種不同的類型：Ⅰ型腫瘤局限于離匯合處2 cm以上的膽總管，Ⅱ型腫瘤涉及匯合處。Ⅲ型腫瘤可累及右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)，而Ⅳ型腫瘤可累及雙肝管或多灶性[1]。pCCA的病因至今尚不清楚。然而，許多危險因素與pCCA的風險相關，包括高齡、男性、肝硬化、慢性胰腺炎和炎癥性腸病。原發性硬化性膽管炎和先天性膽道囊性疾病已被確定為患病的高危因素。鏡下切緣陰性的根治性切除是治療pCCA的唯一可能的治療方法[3]。然而，由于膽道系統的解剖位置，pCCA早期是無癥狀的，大多數因黃疸而就診的患者被診斷為晚期pCCA[4]，已喪失手術機會或因為患者基礎情況過差使得手術難以進行。更不幸的是，即使在治療性切除后，5年的總生存率(OS)僅為20%～40%[3,5-6]。

1 光動力治療(PDT)效果評價及進展

PDT治療膽管癌主要是通過殺傷腫瘤細胞，其主要機制為[7]：(1)直接殺傷細胞。光敏劑優先積累在腫瘤組織中，并可在適當的激發波長激發時，通過活性氧(ROS)誘導的毒性直接破壞細胞膜，導致DNA損傷的同時抑制DNA修復機制，破壞線粒體活動，破壞溶酶體和細胞核。(2)抗血管效應、血供受損。破壞腫瘤血管內皮細胞，誘導細胞活性物質釋放，致使腫瘤細胞缺血、缺氧及營養物質缺乏而死亡，從而延緩腫瘤生長。(3)免疫反應[8]。腫瘤組織產生嚴重的炎性反應，促使炎癥及免疫介質釋放增加，增強機體的免疫反應，從而殺傷腫瘤細胞；腔內引流結合腔內PDT治療是最好的姑息治療方案，平均生存期可以從6個月延長至約14個月，NCCN已將PDT治療推薦為不可切除的pCCA的一種姑息性治療選擇[7]。雖然PDT在pCCA的臨床實踐中是一種相當普遍被接受的治療方法，但尚未通過定量評估來充分探索。目前，治療pCCA的PDT方法主要有ERCP和PTC 2種，各有優缺點。ERCP是首選的方法，但需要X射線透視才能在腫瘤部位顯示光纖標記物。另外，PTC主要適用于術后復發、ERCP手術困難的患者。PTC的主要優點是可以直接觀察腫瘤，以便更準確地定位和評估治療反應，缺點是經皮肝穿刺創傷較大。LEE等[9]比較了13例ERCP定向PDT和24例PTC定向PDT治療晚期pCCA的療效，發現中位生存時間(11.6個月vs.9.5個月)和中位支架通暢時間(7.2個月vs.6.2個月)沒有顯著差異；有回顧性研究表明，PDT聯合以吉西他濱為基礎(吉西他濱單獨或聯合順鉑、奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康或5-氟尿嘧啶)的聯合治療，可為不可切除的pCCA患者提供顯著的生存效益[10]。理想的光敏劑是保證PDT療效和控制PDT治療中不良反應的關鍵[11]。目前，常用的光敏劑為多血卟啉及其衍生物，傳統光敏劑由于缺乏特異性，也會在正常組織中積累，不可避免地產生有害的不良反應。此外，由于它們的疏水性和剛性平面結構，它們在水溶液中容易通過π-π堆積而聚集，從而導致熒光猝滅和ROS生成的急劇減少，納米運載技術(NPs)是解決光敏劑缺乏特異性的好方法，各種功能化的NPs被用于提高腫瘤的特異性，并取得了顯著進展。有研究表明，具有聚集誘導排放特性(AIEgens)的熒光素不易發生熒光猝滅、聚集態下ROS生成減少。隨著各種新型半導體激光器的不斷研制成功及各種新型光敏劑的出現，PDT技術會更廣泛地運用于pCCA的治療。

2 導管內射頻消融術(ID-RFA)及效果評價

ID-RFA是通過ERCP或PTC通路，通過電流產生熱量導致局部組織凝固性壞死，目前已有諸多文獻報道了ID-RFA作為姑息性方法治療不可切除的pCCA。已有一部分的隨機對照試驗證明局部消融治療可維持導管通暢，延長支架開放時間，從而提高不能切除pCCA患者的生存和生活質量。STEEL等[12]于2011首次報道了在內鏡下實施ID-RFA治療不可切除的惡性膽道梗阻。在這項開放標簽的初步研究中，22例患者(16例胰腺癌和6例膽管癌)接受了ID-RFA治療并放置金屬支架；21例患者接受了ID-RFA治療，除一例外，其余均成功進行膽道減壓并持續30 d;16例患者維持膽道通暢90 d。2016年，ZHENG等[13]對9項研究的263例患者進行meta分析，這些患者因繼發于膽管癌的惡性膽道梗阻(65.8%)、胰腺癌(29.3%)、轉移癌(1.5%)或其他類型的癌癥(4.9%)而接受內鏡下ID-RFA治療。結果顯示，RFA使狹窄部位膽管直徑明顯改善，由術前的1.189 mm增加到術后的4.635 mm，平均增加3.446 mm。行射頻消融術(RFA)后支架通暢的中位持續時間為7.6個月。該研究還顯示，30、90 d和2年死亡率分別為2%、21%和48%。YANG等[14]報道了2018年的一項重要試驗，該試驗招募了65例不可切除的膽管癌患者(不包括Ⅲ、Ⅳ型患者)，并將他們隨機分為兩組：ID-RFA聯合支架置入組與單獨支架置入組。他們發現RFA聯合支架置入術與單獨支架置入術相比，OS顯著提高[(13.2±0.6)個月vs.(8.3±0.5)個月，P<0.001]和平均支架開放時間顯著延長(6.8個月vs. 3.4個月，P=0.02)，沒有任何顯著性術后不良事件發生率增加(6.3%vs.9.1%)。Cox回歸分析顯示，RFA是OS的顯著保護因素；SOFI等[15]在2018年對RFA聯合支架和單獨支架進行了最新的薈萃分析。該研究納入505例惡性膽道梗阻患者，其中239例行內鏡或經皮ID-RFA。RFA組支架開放時間顯著增加，加權平均差(WMD)為50.6 d。然而，他們在膽管癌繼發膽道梗阻患者的亞組分析研究中發現支架開放程度的差異不再顯著(WMD為42.7 d)。以上研究表明，與單獨支架置入術比較[248 d,95%置信區間(95%CI) 188～272 d]，接受ID-RFA聯合支架治療的患者有顯著的生存益處[285 d，95%CI270～309 d，P<0.001]。對于ID-RFA與PDT的比較相關研究目前較少。2014年STRAND等[16]進行了一項回顧性隊列研究，比較了PDT (n=532例)和RFA (n=516例)對膽管癌致惡性膽道梗阻患者OS的影響。在本研究中，2種治療方式的生存率無顯著差異[(7.5個月，95%CI4.3～16.0個月)vs.(9.6個月，95%CI5.1～11.7個月)]。更多驗證ID-RFA治療pCCA的療效和安全性的試驗正在進行中。RFA目前已報道的最常見不良反應為腹痛，其他不良事件有膽管炎、膽道出血等[12-15]。

3 納米刀消融治療及效果評價

納米刀消融是一種新型的非熱能腫瘤消融技術，其利用高壓脈沖電場，破壞腫瘤細胞膜表面的穩定性，在細胞膜上產生不可逆的納米級通道，導致細胞內滲透壓上升，最終通過凋亡導致腫瘤細胞死亡，基本不影響血管彈性纖維、細胞基質，可以有效地保護周圍的血管、膽管等重要組織，對侵犯血管、膽管等周圍重要組織而無法切除pCCA患者尤為適用。此外，納米刀消融與傳統消融(RFA、高強度聚焦超聲)相比，不存在熱沉降效應，可以徹底消融腫瘤區，顯著提高消融效果，因此對侵犯周圍血管等重要組織結構且無法根治切除的pCCA有特殊優勢[17]。有研究顯示，納米刀消融通過對腫瘤細胞的滅活，可實現膽道再通，具有改善肝功能、提高生活質量、延長生存率及術后并發癥發生率低的優勢[18]。現已發表的納米刀消融治療pCCA的研究樣本量均較小，納米刀消融治療不可切除pCCA的確切療效研究尚需進一步增加樣本量的臨床試驗。

4 光化學治療及效果評價

光化學內化(PCI)是一種應用于臨床開發的光化學技術，通過光化學反應提高藥物在細胞內的可用性和促進其達到靶細胞或組織的能力來增強藥物的作用。系統注射一種特異性光敏劑(TPCS2a,Fimaporfin)，首先定位于細胞膜外，然后通過內吞作用轉移到內體膜內。通過激光照明(652 nm)后使光敏劑通過內吞作用轉運到細胞內小泡膜內誘導細胞內小泡的光化學破壞，將其內容物分散在細胞內，并具有PDT樣效應，PCI通過直接光毒性、PDT樣作用和促進幾種細胞毒性藥物的細胞內靶點到達，提供了雙重作用機制。已有3例病例報道提出不可切除的pCCA患者使用PCI治療可以提高患者OS及無進展生存期[8,19]。病例1、2患者均采用單次PCI治療，隨后進行8個標準化療周期，無進展生存期分別為17個月和27個月(均大于單行系統化療的無進展生存期)。在病例1中，從治療開始20個月起，第2次PCI治療膽道腫瘤進展似乎誘導了額外的局部腫瘤穩定期，從診斷起存活49個月。在病例3中，患者的導管內膽道狹窄被治療完全消融；進一步關于PCI治療pCCA的有效性及安全性的臨床隨機對照試驗正在進行[8]。

5 分子靶向治療研究進展

吉西他濱聯合順鉑仍然是晚期膽管癌的標準一線全身治療方案[2,20]。在這種疾病中，還缺乏超過一線的標準方案，也缺乏靶向或免疫治療藥物被批準。在這種異質性和相對罕見的惡性腫瘤中，分子靶向治療的發展仍然是一個具有挑戰性的領域。膽管癌包括肝內膽管癌(iCCA)、pCCA、遠端膽管癌，三者基因改變及分子表型存在顯著差異[21]；一般來說，異檸檬酸脫氫酶(IDH)和成纖維細胞生長因子受體(FGFR)畸變傾向于聚集在iCCA中，而HER2(ERBB2)畸變在肝外膽管癌和膽囊癌中更常見。pCCA中最常見的突變基因為TP53、KRAS、ERBB2、SMAD4、FBXW7和CDKN2A；同時，膽管癌的基因組圖譜具有很強的病因相關性[21]，肝吸蟲相關膽管癌患者中P53、SMAD4、MLL3和GNAS突變發生率顯著較高，而非肝吸蟲相關膽管癌患者中IDH1/2和BAP1突變發生率較高。乙型肝炎相關膽管癌患者中p53突變發生率較高，乙型肝炎陰性患者中kras突變發生率較高。在“精準醫學”的指導下，pCCA的靶向治療前應均行基因檢測，ERCP引導的涂片診斷敏感性約為42%[22]。此外，還有引發胰腺炎等不良反應的風險。最新數據表明，由于腫瘤的高度異質性，組織活檢的應用可能有限，重復組織活檢來監測基因分子改變對大多數患者來說是不可行的。最近的技術進步如ctDNA分析，其可以在門診抽血獲得的外周血樣本中進行，可以根據需要重復進行[21]。有研究已表明了基于ctDNA測算分子圖譜的準確度是較高的，此外，連續ctDNA分析可檢測靶向治療中出現的耐藥性相關基因分子改變，但基于ctDNA分析存在一些與技術本身及其適用性有關的限制，還需要可靠的前瞻性臨床試驗數據來驗證ctDNA在晚期膽管癌中的臨床應用[23-24]；以ERBB2為靶點的藥物如厄洛替尼(一種可逆的EGFR抑制劑)在一些試驗中只表明了有限的效用[25-27]，而不可逆EGFR抑制劑如奈拉替尼、阿法替尼、達科馬替尼等，可能有更好的治療效果[25，28]。最近NAKAMURA等[29]在pCCA病例中檢測到ATP1B-PRKACA和ATP1B-PRKACB融合。PRKACB、PRKACA均為PKA的催化產物，PRKAR1A下調可誘導膽管癌細胞的生長抑制和凋亡，在這項試驗中，異喹啉H89(一種PKA的小分子抑制劑)，顯著抑制了膽管癌細胞的增殖[29]。對于pCCA的靶向治療，有更多可作為治療的靶點等待去進一步發掘。最近有研究指出，45.2%的膽管癌病例免疫檢查點分子表達增加[25]。標本腫瘤組織中PD-1和PD-L1的表達水平明顯高于相鄰組織，且兩者表達與膽管癌分期、惡性程度相關[30]。目前，以PD-1及PD-L1為基礎用于膽管癌的免疫治療的相關臨床試驗也在進行中，已有Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗初步證明了PD-1及PD-L1抑制劑對于晚期膽管癌患者的治療效果及安全性[31]。

6 小 結

綜上所述，pCCA的治療方法隨著技術手段的創新與突破逐漸體現出個體化與選擇性。既有新興的技術手段，如納米刀消融、PCI等出現，也有PDT聯合支架置入及聯合化療等技術的進一步完善，更有分子靶向治療的不斷探索；大部分的非傳統手術治療手段還未提出一致認同標準的具體細節，仍需大量依據以進一步研究。無論根治性手術或姑息性治療均是提高患者生活質量、延長其生存期的有效方法，未來在pCCA的診治中，必然更加強調精準醫學模式與多學科合作、多種治療手段序貫、結合，在不同的情況下采取不同方法來達到最佳治療效果。