乳腺癌術后上肢淋巴水腫的中醫藥研究進展

霍曉克 ，賈彥燾 (通信作者*)

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 腫瘤科，天津 300000；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300000)

0 引言

乳腺癌(breast carcinoma)是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國發病率中居于女性癌癥的首位，其發病率逐年上升，而死亡率在亦女性惡性腫瘤中居首位[1]，如今已成為影響婦女健康的重大障礙。臨床上西醫的應對療法有很多，手術根治在早期常常被作為首選。然而術后并發癥的產生，不僅影響了肢體的正常活動，腫脹帶來的外形改變，也對患者心理上造成了負擔，對患者的生活質量以及日常的勞動能力有不可忽視的影響。乳腺癌相關上肢淋巴水腫(Breastcancer-related lymphedema,BCRL)在乳腺癌術后并發癥中也十分常見，乳腺癌導致的上肢淋巴結水腫的發病率也是最高的，目前BCRL西醫尚無明顯有效的內科保守治法。相較之下，中醫藥作為一種特殊的治療方法，其應用可以貫穿乳腺癌的整個療程，在乳腺癌的綜合治療中有著突出地位[2]。能夠在改善患者的預后中有著顯著療效，隨著不斷提高的癌癥生存幾率，我們更需要在治療原發病的同時關注患者的生活質量，現將近年來中醫藥治療乳腺癌術后淋巴結腫大的臨床經驗進行總結。

1 中醫病因病機

1.1 乳腺癌的中醫病機

乳腺癌病屬中醫“乳巖”，在《外科正宗》、 《醫宗金鑒·外科心法要訣》《證治準繩·瘍醫》等外科醫籍均對乳巖的臨床表現、病因病機與治則治法等有著較為具體的論述。如《外科正宗》中對于乳巖從早期、中期、晚期所形容的“初如豆大”“始生疼痛”“漸漸潰爛”等描述與西醫中乳腺癌的描述大致相同。女子的乳房屬肝，癌癥病情易使患者多思多慮，情志變化導致木旺乘土，久病正氣虧虛邪氣積聚發為乳巖[3]。中醫臨床上目前遇到較多的均是術后的患者，所以，使用中醫中藥來促進術后恢復、調整臟腑功能、提高自身免疫力、防止復發轉移，具有重要的意義[4]。形成與津液的調動及陽氣的運動息息相關。被營氣所作用的津液滲注于脈，并化生為血液[5,6]。津液可以調節血液的濃度。當濃度增高時，津液滲入脈中從使得血液濃度下降，并補充血容量。津液虧少時，脈中之液滲出脈外補充其津液。這樣津液脈內外的相互滲透的活動便可應對機體的變化來對血液濃度狀態進行調節，維持機體的正常血量，從而使血脈得以滑利。而人體中氣綜述血津液的化生和運行全賴一身陽氣的溫照與推動，倘若陽氣虛弱則化生之力欠缺，運行失常則形成為痰、濕等病理產物，久之形成聚積。孫貽安根據臨床經驗，認為乳腺癌術后多表現為正虛、氣郁、血瘀，治療當予扶正補虛，活血化瘀，疏肝理氣為主[7]。

1.2 乳腺癌上肢淋巴水腫的中醫病機

BCRL根據其臨床癥狀在中醫上可歸屬于“水腫”從此病的癥狀表現看，在中醫概念里屬于“水腫”“痰瘀”一類，若有兼有條索硬狀物的情況則屬于“脈痹”，西醫稱之為“血栓性靜脈炎”。《金匱要略·水氣病》云：“血不利則為水”；在《丹溪心法》中也提到：“水腫，因脾虛不能制水，水潰妄行”，指出了水腫是因脾虛濕盛所致。方琛總結乳腺癌相關淋巴水腫中醫辨證認為主要分為脾虛蘊濕型、氣虛血瘀型、脾腎兩虛型和濕熱壅盛型[8]。姜家康教授[9]認為脾虛陽虛，水濕阻閉經絡，發為水腫，《諸病源候論》中提也提到“四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，而脾腎陽虛則水濕不得運化，積蓄成毒而為上肢腫脹”，陽氣的溫煦推動作用受到影響便會使病理產物不得溫化，停于體內出現腫脹。《醫林改錯》中提及的“……血管無氣，必停留而瘀”也強調了虛與實之間的相關性。《醫學正傳·氣血》中提到：“血非氣不運。”而且血的運行在脈中，但又不逸于脈外，是依賴于控攝的作用，這種控攝主要是氣的固攝作用來完成。《金匱要略編注·下血》提到：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”而且人體津液是人體血液組成部分。綜上所述，該病本虛標實，其基本病機不外乎氣虛與血瘀[10,11]，氣虛推動無力則津液的輸布調度出現問題，由于患者體內癌毒不清，久病入絡，加之手術受創、放化療等損傷脈絡耗傷氣血，導致患者出現氣血虧虛、陰陽失調，水液停聚而泛溢于肌膚形成水腫。

2 臨床治法

關于BCRL的治法，西醫主要是局部對癥處理，多采用抬高患肢、按摩、加壓以及功能鍛煉等方法，但該類方法病情易反復起效較慢，療效難以持久，個體差異大。中醫認為乳腺癌術后患者常常是“瘀”“虛”并存。氣滯血瘀、津液輸布失常，日久則積累滋生水濕，溢于肌膚則起腫脹。同時，水濕又會讓經脈受到阻滯，使營血的運行受到阻礙，會加重氣滯血瘀。血瘀與水濕二者互為因果，形成惡性循環。根據患者呈現的不同臨床表現辨證治療，分別予以益氣通絡、活血化瘀、溫陽化氣、健脾利濕、利水消腫為主，聯合外治法內外合治減輕癥狀改善機體功能。

2.1 內治法

對于BRCL患者的生活質量的改善，中醫辨證論治治療在此方面具有明顯的優勢，一項中藥辨證治療與單純的內分泌治療對照研究顯示，經中藥辨證治療的患者，在生理狀況、情感狀況及功能狀況方面顯著改善[12]。據以往有關臨床經驗案例記載，以益氣活血、利水消腫為治法，運用活血化瘀湯劑，可明顯消退腫脹并改善患者生存質量[13]。譚新華[14]譚老主張以益氣活血兼并祛風通絡治療本病，方選補陽還五湯。以扶正為主，驅邪為輔。并結合藥渣熱敷在臨床上取得滿意療效。劉紅梅等人結合臨床經驗認為活血化瘀藥的使用在預防或治療乳腺癌術后并發癥、加快術后愈合、改善患者術后生活質量等方面具有明顯優勢[13]。齊元富[15]教授在治療上常用白術、茯苓、薏苡仁、熟地、山茱萸等健脾固腎，當歸、枳殼化濕解毒消瘀，蚤休、白花蛇舌草清體內余毒，到標本兼治，方能改善患者癥狀，提高患者的生活質量，在臨床上取得確切療效。陽婷等[16]將37例入組病例隨機分為2組，自擬黃芪桂枝五物湯加味，方中的組成為黃芪、桂枝、當歸、川芎、赤芍、水蛭、姜黃、桑枝、澤蘭)內服外敷2周治療BCRL，結果顯示實驗組周徑變化有效率94.73%高于對照組83.33%；裴曉華[17]教授認為治療BCRL首先要固護中焦脾胃，方用防己黃芪湯化裁加減，益健脾利水化濕，疏通與溫補向結合，氣與利水并行治其本，輔以刺絡拔罐艾灸治其標，可明顯改善水腫活動功能受限。王磊[18]等人采用隨機對照法將64例患者兩組，治療組在按摩的同時擬用參芪利水湯治療，方中使用黨參、黃芪、薏苡仁、半枝蓮、紅花、赤芍、當歸等藥以溫陽益氣，利水消腫。觀察組 DASH 評分和FACT-B評分變化幅度大于對照組；張偉[19]報道了利用身痛逐瘀湯結合刺絡拔罐的治法治療對35例BCRL患者，結果顯示治療組有效率達85.7%優于對照組的62.5%；王珊珊[20]以溫陽益氣，健脾利水的治療原則為基礎上，針對陽虛證型BCRL患者，運用實脾散治療，總有效率84%高于對照組的47%；馬國華[21]以桂附地黃丸為基礎自擬溫陽利水方，方中使用熟地黃、山藥、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、茯苓、制附子、肉桂，結合淋巴按摩，在改善 BCRL 患者上肢功能與減小患肢臂圍上有著明顯的效果，有助于提高生活質量，緩解中醫癥狀；王萌萌[22]等人對31例患者使用自擬活血利水方(雞血藤，當歸，生地，茯苓，赤芍，桃仁，紅花，川芎，桑枝，防己，澤瀉，甘草)有效率93.55%高于對照組70.97%。

2.2 外治法

中醫外治法在中醫外科治療處于不可撼動的地位，是中醫外科的優勢之一。如今在治療腫瘤及并發癥方面也不斷發揮其作用[23]。能較為顯著地減輕患者功能受限以及疼痛感。從古至今中醫外治法就具有其獨特優勢，作用于人體局部或病灶能直接發揮其療效，又其因為操作簡單，綠色經濟而備受醫家與患者青睞。據近期Meta分析顯示，中藥外治法與其他療法治療相結合，治療BCRL的效果要優于單獨使用其他療法，上肢疼痛方面中藥外治也有明顯的療效[24]。

2.2.1 針灸

針刺與溫灸療法在治療淋巴水腫上有著顯著的作用，針刺的疏通經絡，調和陰陽，以暢氣血運行之通道，灸法燃燒艾條或者艾柱作用于皮膚外施以溫度可達到溫經散寒，活血化瘀通絡溫陽的作用。自古以來更是有溫針灸這樣針灸結合傳熱能直達穴位的方式。《靈樞·刺節真邪》中記載：“脈中之血，凝而留止，弗之火調，弗能取之。”灸能使營衛調和，氣機通暢，便能散其瘀結。乳腺癌術后上肢淋巴水腫的病機為外受利刃所傷絡脈，又因氣血虧虛而致，且發病是一個慢性進展性過程。《醫學入門·針灸》：“藥之不及，針之不到，必須灸之。《靈樞·官能》：“陰陽皆虛，火自當之。”《醫學入門》曰：“虛者灸之，使火氣以助元氣也；寒者灸之，使其氣復溫也。”

針刺及溫灸療法通過局部刺激特定穴位達到活血化瘀，溫經通絡，行氣扶正的效果。沈靜[25]將72例BRCL患者隨機分為3組，分別以藥艾灸與清艾灸與氣壓泵治療對照，藥艾與清艾溫灸治療更能縮小患肢臂圍，可改善患病上肢的腫脹感，從多方面減輕患者的疲乏感來提高患者生活質量；巴特[6]以溫針灸取臂臑、手三里、曲池、外關配伍其他選治療30例BRCL患者，有效率達86.7%明顯高于只服用地奧司明的對照組50%。黃峰[26]將66例BCRL患者隨機分組，關刺法治療與功能訓練組對照結果有效率分別為91%和66%。

2.2.2 中藥熏洗與貼敷療法

熏洗法一種是用藥物煎湯，趁熱在患部淋洗、熏蒸和浸浴的方法。早在《金匱要略》及《千金要方》便有所記載。口服中藥湯劑往往由于其味苦難聞的原因使患者難以接受，降低治療依從性，煎湯行中藥熏洗患處不僅能減少藥物對胃腸道的刺激，還能使藥力直達病所，且操作方便，用具易于取得。熏洗過程中患者少有不適感，熏洗后可感到患肢腫脹感的減輕明顯，提高患者依從性[27]。藥物敷貼是將中藥制劑，施加于皮膚、孔竅、腧穴及病變局部等部位的治病方法，屬于中藥外治法。同樣較內治法更為簡便、實用、安全、高效，是我國勞動人民幾千年來在同疾病作斗爭中總結出來的一套獨特的、行之有效的治療方法。這些方法配合肢體功能鍛煉，手法按摩等療法一同達到治療疾病的目的。以發汗利水通絡為原則，藥物直接作用于肢體患處，促進淋巴水腫回流[28]。有臨床研究表明，在內服基礎上，結合外敷的使用更能提高對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的療效[29]。張雙強[10]報道使用芒硝外敷結合功能鍛煉治療50例患者5天1周期持續10周期后得出芒硝外敷結合功能鍛煉可以有效改善肩關節活動度，減小患側臂圍、并提高生活質量。樊杜英[30]報道了將30例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者采用中藥硬膏穴位貼敷+中藥噴霧治療，結果治療組臨床有效率平均值為 83.3%；優于對照組的50%；劉曉媚等人在原有護理治療基礎上使用雙柏散外敷加紅外線照射治療34例患者，總有效率為64.71%[31]。

3 小結

乳腺癌手術過程中由于清掃淋巴組織，造成局部淋巴系統損傷，加上術后后續治療、傷口感染可能性等因素，使得上肢淋巴水腫成為乳腺癌術后常見并發癥之一。創口不及時清理更會發生感染，出現上肢皮膚發紅、疼痛和壓痛等癥狀，致使局部淋巴管無法再生或無法充分引流淋巴液及組織間隙中過多的蛋白質，影響血液循環，給患者從各方面帶來影響[32]。中醫治療BRCL能充分發揮個體化治療及辨證論治的作用，因此具備廣泛的應用前景。臨床辨證針對虛瘀并存的病機采用益氣通絡、活血化瘀、溫陽化氣、健脾利濕、利水消腫等治則，配合中藥內治與針灸、溫灸、中藥外敷等多種外治方法進行內外合治，調節水液氣機血運在機體內正常輸布運行以達到整體的陰平陽秘。目前，中醫藥治療BCRL還在不斷的研究與完善，還需更多的前瞻性的臨床研究證實藥物的有效性，治法的可行性與可推廣性。