心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝治療依從性的研究進展

李紅 ，楊冬梅 ，那竹惠 ，馮雯娟

（1.云南中醫藥大學 護理學院，云南 昆明 650000；2.昆明醫科大學附屬延安醫院 心臟大血管外科，云南 昆明650000）

0 引言

心臟瓣膜病（Heart Valve Disease，HVD）是心臟大血管外科常見的一種疾病。心臟瓣膜置換術（Mechanical Heart Valve Replacement，MHVR）是HVD 最有效的治療手段之一。但術中植入的機械瓣膜，為避免血栓的形成，患者需進行長期口服華法林進行抗凝治療[1-2]。但華法林藥效受限于治療時間窗、食物和藥物相互作用以及敏感性的個體差異，抗凝不當容易導致血栓栓塞或出血等并發癥，甚至危及生命。據統計，MHVR術后患者因華法林服用不當導致出血及栓塞約占5%-15%[3-5]。因此，維持合理有效的抗凝意義重大，而保證安全有效抗凝決定于良好的抗凝依從性。本文旨在研究在國內外MHVR 術后患者華法林抗凝治療依從性進展，了解明確華法林治療的認知現狀及其影響因素，并研究其改善策略，以期為相關領域臨床工作者提供參考。

1 華法林抗凝治療依從性的定義

依從性的性質被世界衛生組織（world health organization，WHO）定義為：患者的治療行為（如飲食、服藥或生活方式的改變）與衛生保健建議的統一性[6]。華法林的抗凝治療依從性（簡稱抗凝依從性），即患者遵守既定的治療方案服用華法林，定期檢測凝血酶原時間（prothrombin time,PT）/國際標準化比值（international normalized ratio,INR），以及保持合理的生活方式（飲食、運動）與自我監測的遵從程度[7-8]。

2 機械瓣膜置換術后抗凝依從性現狀

保證患者良好的抗凝依從性是抗凝治療有效的最主要因素，研究顯示，目前患者抗凝依從性水平并不理想。WHO調查顯示，能夠長期保持服藥依從性的患者只有50%，而在低/中等收入國家，這個比率更低[9]。Horstkotte 等研究表明術后患者的定期到醫院檢測 INR 的依從性差[10]。我國學者易一樂等對 MHVR 術后患者抗凝復查依從性現狀分析顯示 58.7%的患者復查依從性好，而 41.30%的患者依從性差者[11]。司在霞、王晨等的研究表明 MHVR 術后服藥依從性差的患者占47.8%-50.8%[2,12]。陳偉等的研究顯示 77.66%術后患者抗凝依從性較好，而依從性差的病人抗凝相關并發癥發生率高達 80.95%[13]。上述國內外的相關研究提示機械瓣膜置換術后患者抗凝依從性目前仍處于中下水平，因此探討相關因素對患者抗凝依從性影響至關重要，為臨床研究如何提高患者抗凝依從性提供依據。

3 機械瓣膜置換術后抗凝依從性的影響因素

國內外對抗凝依從性的影響研究均有大量報道，但是預測因素不盡相同。Pandya[14]、Gast[15]等從文獻中歸納出五種相互作用依從性維度：治療相關因素、患者相關因素、病情相關因素、社會經濟因素以及衛生系統因素。本研究就上述五個相關因素對抗凝依從性的影響因素進行闡述。

3.1 治療相關因素

3.1.1 副作用

大量研究一致表明， 藥物副作用是影響患者服藥依從性最重要的因素之一[16-18]。華法林的主要副作用有出血和血栓栓塞。Ewen等人的研究顯示長期口服華法林患者對藥物不良反應的易感性是影響患者抗凝依從性差的重要原因[19]。Ferguson等人的研究結果表明抗凝藥物的副作用是阻礙房顫等高危患者接受抗凝治療的重要原因之一[20]。目前，國內關于藥物副作用與抗凝依從性的關系還未見報道。

3.2 患者相關因素

3.2.1 年齡

目前患者年齡與藥物依從性之間的關系并不明確。有研究表明年齡對藥物依從性的影響呈凹形，即年輕年齡組依從性較低，中老年依從性增加，老年依從性較低[15]。國外Mayet等人研究顯示患者年齡〈50歲與華法林治療依從性低獨立相關[21]。而國內王曉武等人對心臟瓣膜置換術后患者口服華法林抗凝依從性的影響因素研究顯示60歲以下年齡組的患者定期復查依從性較其他年齡組差，而＜18 歲的患者口服華法林依從性非常好[22]。因此，年齡與抗凝依從性之間的關系還有待進一步明確。

3.2.2 文化程度

研究顯示，MHVR術后患者早期抗凝治療并發癥發生率較高的危險因素之一是由于抗凝知識不足及認知程度低[13]。Pourafkari的研究顯示華法林抗凝知識水平與教育水平呈正相關，通識教育水平仍然是決定患者對華法林治療目標、對不良反應的認識和華法林治療依從性的關鍵因素[23]。趙飛燕等人的研究顯示患者文化程度越高，抗凝依從性越好，可能與知識水平可以影響患者對疾病的認知程度及抗凝態度有關[24]。易一樂等的研究表明學歷越高復查依從性越好，文化程度高患者，知識水平就越高，其主觀能動性越強，能夠通過網絡、詢問醫護人員等不同方法獲得抗凝的健康教育相關知識，知曉違背醫囑未能如期復查可能帶來的風險，進而提升復查依從性[11]。

3.3 病情相關因素

許多研究表明，患者目前存在的癥狀越嚴重，其服藥依從性越好；而病情越輕時，服藥依從性越差[25-26]。郭炯等人對MHVR術后患者華法林抗凝治療依從性的研究顯示病情越輕者術后抗凝依從性越差，這可能是因為患者病情越輕，容易擅自停藥或增減藥量；且術后疾病癥狀明顯緩解，認為病情已好轉，因此延緩其后續抗凝治療[27]。

3.4 社會經濟因素

3.4.1 家庭/社會支持

研究證實，服藥依從性與家庭、社會支持呈正相關[28-29]。家庭、社會支持可以督促患者按時正確服藥，從而提高其服藥依從性。劉思含等人的研究表明社會支持可以正面影響患者的抗凝信念，從而提高MHVR術后患者口服華法林的依從性[30]。患者缺乏家庭及社會支持是MHVR后患者抗凝依從性的重要危險因素之一，提高家庭及社會的支持度，可以有效地提高患者的抗凝依從性。

3.4.2 社會經濟地位和職業狀況

WHO指出，盡管服藥依從性的獨立預測因素并不總是社會經濟因素，但是對于經濟較落后的國家來說，影響患者服藥依從性的重要因素之一就是社會經濟地位較低的患者在有限資源的競爭方面處于弱勢地位[31]。有研究顯示，低收入和沒有保險是慢性病患者常見的用藥依從性障礙[32,33]。在吳西枝等的研究中被證明患者的經濟水平是影響抗凝依從性的相關因素[34]。這可能是因為對于術后患者而言需要長期購買華法林，且需定期復查，醫療成本增加，從而影響其依從性。

3.5 衛生系統因素

研究顯示，不良的醫療服務途徑和繁瑣的購買程序會使患者的依從性較差， 而就醫的便利會讓患者的依從性提高[29,35]；另外，醫保的覆蓋范圍[36]、藥品的供應[37]、患者對藥物管理的熟悉程度[38]、醫患關系是否融洽[39]以及隨訪的及時性和有效性[29]都有可能影響患者的服藥依從性。目前，關于 MHVR 術后患者的抗凝依從性與衛生系統之間的關系還未見報道。

4 提高機械瓣膜置換術后抗凝依從性的策略

4.1 針對性的健康教育

研究顯示健康教育可以在很大程度上提高患者的抗凝依從性，降低抗凝不良事件發生率，提升生存質量[40-41]。目前健康教育的形式有很多，護士應該根據患者不同的社會人口學特征等來進行有所側重、有效和針對性的健康管理教育。如對文化程度較低、年齡較大等學習能力較差的患者給予個性化健康教育，采用口頭、書面、視頻等多種宣教方式結合進行健康教育；女性患者應強調月經期及妊娠期口服華法林的注意事項，對于置換機械瓣的女性建議在醫生的指導下計劃生育。

4.2 發揮社會和家庭支持系統作用

患者出院后續治療與社會和家庭的支持息息相關。醫務人員在設計和實施健康教育計劃時，讓患者及家屬參與進來，監督患者合理服藥，避免漏服多服；督促患者按時復查，監測 INR 值或 PT 值是否達標，及時識別并發癥的發生；幫助患者形成健康合理的、有利于抗凝患者的飲食習慣；改變不良生活方式，如戒煙戒酒、平衡膳食以及合理運動等。除此之外，同時也呼吁社會給予慢病患者更多的政策支持，改善醫療服務途徑，簡化購買程序，為患者提供便利的治療環境。

4.3 建立有效的抗凝治療管理體系

4.3.1 建立健全社區醫療服務系統

社區健康管理在慢性病中起著關鍵作用。社區基層醫院不僅距離區域居民較近，而且就醫流程不繁瑣且效率高。而目前我國大部分社區醫療機構都未建立檢測抗凝指標的系統，在出院后大部分患者需要到醫院進行抗凝指標的檢測，很多患者因為距離遙遠、交通不便、經濟負擔重等原因拒絕去醫院復查。因此，對于大部分患者而言，設置系統完善的社區醫療服務體系有著非常關鍵的作用。

4.3.2 建立抗凝門診

國外的抗凝門診模式通過在實踐中摸索，逐步建立起比較成熟的抗凝管理系統[42]。由美國等國家開展的由藥師管理的抗凝門診在用藥指導、劑量調整和定期隨訪等方面取得了一定的成果，比由醫生管理的傳統門診更具優勢[43]。近年來，我國亦借鑒國外經驗開始逐步建立抗凝門診，并獲得良好成效。彭文星等人研究證實由藥師進行的抗凝治療管理門診可以為患者提供全面的、連續的治療藥物管理，對患者進行充分的抗凝藥物教育，能夠個體化為患者提供及時有效抗凝指導，構建良好的醫患關系，該模式預期能增加患者抗凝藥物認識度并提高患者依從性，從而提高華法林抗凝達標率[44]。

4.3.3 個案管理的應用

個案服務管理模式作為一種新型的綜合醫療服務管理模式，因其特點可有效解決醫療患者整體性、連續性上的照護以及服務上的需求，較好地整合資源、無縫連接多種醫療社會服務的優勢，逐漸被國外許多國家所關注[45]。近年來，我國學者也在不斷探索個案管理模式的應用，并已應用于多個專科護理領域，并取得了良好的應用效果[46]。潘潔等人通過由個案管理師為患者實施全程護理干預，表明個案管理模式的應用可有效提升 MHVR 術后患者的抗凝依從性，減少并發癥的發生，有效提高其生活質量[47]。宋薇等人通過對患者實施個案管理的護理模式， 證實該模式能夠在有效提高患者的抗凝依從性和生活質量[48]。

4.4 新技術在抗凝管理中的應用

4.4.1 便攜式凝血檢測儀的應用

服用華法林的患者需定期抽血以檢測凝血功能 -PT/INR（prothrombin time/international standardized ratio，凝血酶原時間/國際標準化比值），以維持華法林使用的安全性和有效性。傳統的抗凝管理隨訪模式是由醫生主導的抗凝管 理，患者到相應的醫療機構抽取靜脈血檢測 PT/INR 值，臨床醫生根據檢測結果給出抗凝方案和指導。其流程復雜、耗時長，導致患者的依從性不高。而便攜式凝血檢測儀方便快捷，只需患者采集第一滴手指末梢血，即可獲得 INR 值報告， 提高患者的依從性和檢測效率。研究顯示，患者使用便攜式凝血檢測儀進行檢測可以使抗凝治療不良事件發生率減少 42%，且患者的病死率降低 26%[49]。

4.4.2 信息化技術在線用藥管理

近幾年，醫療行業與互聯網漸趨融合，對抗凝患者的管理和隨訪中越來越多地應用抗凝網站及社交媒體工具如 QQ、微信、醫療軟件 APP 等。隨訪管理團隊通過互聯網平臺與患者溝通交流，對患者進行健康指導，為患者答疑解惑。張永春等人研究表明抗凝自我管理手機 APP 可以在很大程度上提高患者的抗凝依從性，從而提高其抗凝達標率[50]。

5 小結與展望

綜上所述，心臟瓣膜置換術后患者的抗凝依從性仍有待提高，而影響其抗凝依從性的因素較多，準確把握心臟瓣膜置換術后患者抗凝依從性的影響因素以提供規范的、多層面的抗凝管理是我們的工作重點。目前，我國的抗凝治療管理體系起步較晚，而隨著人們對健康需求的增加、社會人口的老齡化，傳統的抗凝管理模式已經不能滿足抗凝管理的需求。而醫聯體在多級診療優化的基礎上，配合多學科干預，多層次機構分工合作，構建上下聯動的分級診療新模式。文獻顯示， 醫聯體在慢性病管理中充分發揮其優勢之處[51]。因此，針對MHVR術后患者的影響因素進行全面、深入地研究與探討將會為抗凝管理提供充足的理論依據。與此同時，構建醫聯體等多機構參與的抗凝管理體系，從而使患者得到安全、有效、便捷的抗凝治療。