早產兒出院后隨訪管理及干預研究進展＊

經連芳 李燕 韋秋芬 譚偉 姚麗平 莫艷

世 界 衛 生 組 織（World Health Organization，WHO）闡明早產兒是指出生時胎齡小于37周的所有活產新生兒，因胎齡較小，機體器官未發育完全，免疫功能低下，病死率及患殘率極高[1]。據相關報道，全球早產兒分娩例數達到1 350萬，而我國早產兒逐年上升，發生率達到8.2%[2]。早產兒因多種因素影響，被迫離開母體，出生時機體器官未發育完善，表現為免疫力低下、能量缺乏、蛋白質及礦物質不足，易造成出生后與同齡兒童差距較大且易導致各種后遺癥。隨著新生兒重癥監護室不斷完善、早期營養支持的進步，早產兒死亡率呈下降趨勢，但是在體格、智力、運動發育等方面仍存在問題[3]。早產兒因發育缺陷導致其腦部組織仍處于初始階段，繼而智力、運動功能相對落后。大量研究表明對早產兒實施出院后隨訪管理，及時發現機體異常情況，實施早干預、早治療、早康復是非常有必要的[4]。

國外有學者提出宮外發育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）這一名詞，是指早產兒在出院時相應生長發育指標低于宮內生長速度的10%以下，隨著嬰幼兒出生體重的下降，胎齡的減少，EUGR發生率呈上升趨勢[4]。韓偉娟等[5]研究廣州多家醫院新生兒科早產兒發現，其出生時體重均較低，出院時以體重為標準發生EUGR概率為40%以上，同時以上早產兒不僅體重較輕，身長、頭圍均較宮內生長標準低。不僅僅對早產兒體格發育有延緩作用，EUGR同時關系到早產兒重要器官發育，成為早產患兒遠期生長的一大阻礙[6]。李蘊慧等[7]研究表明早產兒出生至3歲這一時間段會追趕性生長，但成年后仍較同齡兒童矮小，甚至可能面臨一些疾病。因此早產兒的生長發育形勢嚴峻。

依據文獻[8]《早產兒保健工作規范》將早產兒危險程度分為兩類：（1）低危早產兒，胎齡達到34周，且出生體重達到2 kg，且無早期嚴重合并癥、并發癥及出生后早期體重增長良好的早產兒。（2）高危早產兒，胎齡未達34周或出生體重在2 kg以下，存在早期嚴重合并癥或并發癥、生后早期喂養困難及體重增長緩慢等任何一種情況異常的早產兒。

1 早產兒隨訪的必要性

對早產兒出院后進行隨訪管理，是早產兒健康得以改善的必要措施[9-10]。目前，我國多數醫院將早產兒出院標準定義為：經矯正胎齡達到34周以上，同時生命體征均處于穩定狀態，體重達2 kg以上并呈持續性增長，體溫于室溫下趨于平穩，機體已無其他疾病，可轉移至家庭喂養[11]。但是可能臨床部分患兒因多種因素影響，未達到出院標準而出院，出院時間遠遠早于規定時間，其出院時哺乳量還未滿足機體生長需要，而部分甚至處于視網膜病變監測期。而他們出院后若未及時跟蹤病情進展，很有可能出院貧血，或視力障礙、腦癱等風險，影響患兒的健康成長[12]。嬰幼兒腦部神經發育的巔峰時期為1歲以內，早產兒由于先天性發育較落后，倘若在此期及時發現患兒腦部神經異常，及時采取干預措施，配合治療，可改善中樞神經系統預后，恢復其代償功能；若家長及醫護人員未及時發現，則容易發生不可逆損傷，留下終生遺憾，故早產兒出院后需要進行長時間的隨訪管理。

2 早產兒隨訪的頻率

早產兒出院后，及時跟進隨訪，低危早產兒：在出院后至矯正6月齡內每1～2個月隨訪一次；矯正7～12月齡每2～3個月隨訪一次；矯正12月齡后至少每半年隨訪一次；將隨訪進行到患兒2歲，根據隨訪結果，酌情增減隨訪次數[13]。高危早產兒：在出院后至矯正1月齡，每2周隨訪一次；矯正1～6月齡每1個月隨訪一次；矯正7～12月齡每2個月隨訪一次；矯正3～24月齡每3個月隨訪一次；矯正24月齡后至少每半年隨訪一次，將隨訪進行到患兒3歲[14]。在此期間，根據每位早產兒出現的問題進行隨訪間隔調整，旨以患兒為中心，發現其生長過程的問題并采取相應干預措施。

3 隨訪小組成立

國內部分地區未開展早產兒隨訪管理工作，多數地區隨訪小組由兒科醫生、兒童保健醫生、兒科護士組成[15]。國外隨訪小組均由新生兒科高資質醫生、心理治療師、兒科營養師、神經科高資質醫生、新生兒科主管護師組成[16]。鑒于我國醫療資源情況，早產兒出院后隨訪小組可納入新生兒科主任醫生、兒科保健醫生，同時積極協調其他專業醫生，如神經科、兒童康復科、眼科、耳鼻喉科等，及時應對隨訪時出現的問題。

4 隨訪內容

（1）體格生長發育評估：隨訪期間定期對早產兒體格相關指標（身長、體重、頭圍）進行監測，根據不同年齡生長曲線圖將其生長趨勢呈現出來；采用胎兒宮內生長曲線于矯正胎齡40周前進行評估，采用中國兒童生長標準曲線于矯正胎齡40周后[17]。若是早產兒生長發育水平與同齡人無差別，則無須矯正。（2）營養指導：隨訪醫生可參考文獻[18]《早產/低出生體重兒出院后喂養建議》，對于低危早產兒，關注其喂養情況，患兒進食狀況。重點監測高危早產兒及EUGR早產兒，加強營養指導。（3）神經功能發育評估：①采用全身運動質量（general movements，GMS）評估，主要針對出生后3～4個月的嬰兒，通過測試嬰兒的運動特點判斷腦功能的一種方法[19]。②采用Amiel-Tison神經學進行評估，主要在矯正胎齡40周時進行，用以判斷運動、反射、肌張力及姿勢。③采用新生兒行為神經 測 定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）評估，在矯正胎齡40周以后檢測，有助于發現早產兒較輕微的腦損傷[20]。（4）智力發育評估：用Bayley嬰幼兒發育量表進行測試，分別采用智力發育量表（mental development index，MDI）、心理運動發育指數量表（psychomotor development index，PDI）表示[21]。（5）特殊檢查：依據文獻[22]《早產兒視網膜病變和足月新生兒眼病篩查指南》檢查早產兒眼底視網膜（retinophy of prematurity，ROP）；同時檢測心臟病、代謝疾病及其他發育異常表現。

5 干預措施

（1）喂養問題，①首選母乳喂養。非強化營養：純母乳喂養，注意補充多種維生素、鈣、鐵、磷等營養素；強化營養：按矯正年齡的體重，適于胎齡兒小于第25百分位及小于胎齡兒小于第10百分位的所有早產兒，出院后均需繼續采用強化母乳、早產兒出院后配方奶喂養等方法強化營養。②食物轉換，參照文獻[23]《兒童喂養與營養指導技術規范》，在矯正4～6月齡時，加入泥糊狀及固體食物等輔食。③營養素補充，早產兒出院后繼續給予維生素D 800～1 000 U/d，3 個月后減為 400 U/d，持續至患兒2歲時，增加配方奶的攝入量，同時給予維生素A、鈣劑和鋅。早產兒患兒因機體各項器官未發育成熟，易貧血，出院后應持續補充2 mg/（kg·d）鐵劑，一般可補充至患兒矯正12月齡，視情況而停，注意患兒食用配方奶或母乳強化劑中有無鐵劑，有的話應酌情減少鐵劑劑量。（2）體格發育，隨訪時重點觀察患兒頭圍、體重、身長，需達到同齡人的25%以上。如隨訪時有異常，及時查詢原因，增加營養補充，排除疾病因素導致。（3）神經、智力、運動，指導家長訓練早產兒智力能力，依據生長規律進行抬頭、俯臥、翻身、爬行、辨別物體等鍛煉，同時定期檢查神經系統，發現問題及時康復訓練。對于早產兒，應提前評估其身體能力，遵循機體運動發育規律，尤其高危早產兒，運動前評估高危早產兒身體情況，才能開始爬行、頭部等運動訓練，減少對患兒的損傷，同時提高患兒運動量，促進機體康復。有研究表明，良好的運動能力有助于早產兒神經、智力的發育[24]。（4）ROP，定期至眼科門診隨訪查看，一旦發現異常，及時治療。尤其在矯正胎齡38周時應重點觀察，此階段為ROP病變高峰期；在矯正胎齡44周時，多數患兒表現為急性ROP。應于出生后4～6周進行篩查到急性ROP完全消失。及時監測患兒視力，近視是早產兒常見的問題，遠視和散光是腦損傷早產兒常見問題，當早產患兒視皮質發育不良會引起視覺缺失，出現弱視，這種情況可通過早期干預而康復。（5）心理問題，通過查看患兒面部表情查看心理，盡量囑家長播放舒緩的音樂，同時可以給患兒撫觸、按摩，增加親子感情。同時醫護人員對早產兒家屬需進行心理輔導，將患兒家屬不良情緒減至最低，增強患兒家屬對治療的積極樂觀心態，提高患兒家屬配合度。出院后指導家屬為早產兒進行撫觸，在洗澡后進行，1～2次/d，時長為20 min，同時進一些親子間的游戲，與患兒進行互動，增進情感支持。

我國早產兒發生率逐年上升，雖然在住院期間給予積極的營養支持，但是在出院時仍有大部分早產兒存在體格發育落后情況，出院后面臨著患病風險，同時在家庭照護早產兒過程中，易出現不正確行為。早產兒因天生體格相關指標較小，因此后期因加強飲食方面干預。早產兒出生后的前6個月為追趕生長的關鍵時期，首先是頭圍，其次是體重，繼而是身長。因此，早產兒在住院期間應加強營養補足，同時出院后強化，在早產兒喂養中應注意營養搭配，促進骨骼發育，追趕上正常兒童。同時早期評估、早期干預，對早產兒出生后追趕性生長及神經發育的改善均極其重要。醫護人員組建隨訪小組，定期到患兒家中進行隨訪，詢問患兒機體發育狀況，喂養情況，給予專業指導，同時對存在異常問題進行干預，以改善其遠期預后。目前國內外關于早產兒出院后隨訪管理及干預的研究仍存在局限性，對于早產兒出院后隨訪管理及干預的策略仍需進一步完善，以便提高早產兒的生存率及生存質量。