賦權式健康教育在兒童腹股溝斜疝日間手術患兒中的應用效果評價*

杜玉林，張學兵，楊 陳，劉俊宏，敖 偉，吳婷婷，劉詩卉

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院日間外科病房/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見的先天性疾病[1]，2016年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會將其列為首批日間手術試點病種，現(xiàn)已在臨床推廣發(fā)展。但由于術后在院觀察時間短，存在一定的醫(yī)療風險[2]。有文獻報道，由于疾病知識缺乏，患者及家屬返家后存在不同程度的問題，進而導致負性情緒增加[3-4]。因此，如何提高日間手術患兒父母的疾病相關知識和離院后的居家照護能力是臨床護理工作者需要關注的問題。

研究表明，健康賦權的干預策略能明顯提高患兒主要照護者的照護能力，進而促進患兒康復[5-6]。本研究通過對腹股溝斜疝日間手術患兒父母進行賦權式健康教育，旨在提高患兒父母的居家照護能力，為患兒早期、安全康復提供保障。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 通過方便抽樣的方法選取在本院行腹股溝斜疝日間手術的患兒及其父母為研究對象。納入標準：符合腹股溝斜疝日間手術患者準入標準[7]； 年齡在1～6歲；為患兒主要照護者；認知表達正常，能理解調查內容，無精神病史；自愿參加本研究。排除標準：中途更改治療方式或合并其他軀體或精神疾病；干預實施期間不能與干預者進行有效溝通的照護者；患兒家庭近期經歷重大應激事件；未完整完成問卷填寫。

1.1.2樣本量的計算 本研究以日間手術患兒主要照護者照護能力作為主要評價指標，參照樣本量計算公式：通過預實驗計算出d值和δ值分別為14.55和27.59，其中α=0.05，β=0.2，參考10%的失訪率，最終計算出每組所需樣本量為69例。出于倫理考慮和減少患者之間信息的干擾，按照患兒手術日期的先后順序將其進行分組，將2020年10月8日至11月20日于日間外科病房行腹股溝斜疝日間手術的69例患兒及主要照護者作為對照組，對照組中途退出1例、失訪2例，共66例完成研究；將2020年11月23日至12月31日于日間外科病房行腹股溝斜疝日間手術的69例患兒及主要照護者作為試驗組，試驗組失訪2例，共67例完成研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準[(2020)年倫審(研)第(196)號]。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)健康教育方法，分別在預約手術時、術前檢查時、手術日由護士一對一口頭講解和發(fā)放健康教育單的形式介紹日間手術流程、術前注意事項、術前禁食、禁飲時間等相關知識。出院前進行出院指導，出院后1 d、1周及1個月予以電話隨訪，了解患兒恢復情況。

1.2.2試驗組 采用賦權式健康教育干預具體措施如下。

1.2.2.1組建干預團隊 該組成立干預團隊，由具有豐富經驗的護士、醫(yī)生、心理咨詢師、營養(yǎng)師等5～8人組成，多專業(yè)共同參與，分工協(xié)作。

1.2.2.2干預方案的制定 在查閱相關文獻的基礎上進行循證分析，并參考國內外健康賦權策略[6-7]和我國的《兒童專科醫(yī)院日間手術標準化管理》[8]，制定綜合干預的初步方案，再通過專家會議的方法對方案進行討論修訂并進行預實驗。預實驗過程中對研究方案進行調整，形成最終方案。其中各干預主題的干預具體時間和時長如下：明確問題(預約手術時，30 min)、表達情感(圍手術期各階段，30 min)、擬定計劃(手術預約時和出院前，20 min)、計劃實施(圍手術期各階段，30 min)、效果評價(圍手術期各階段，30 min)。

1.2.2.3干預方案的實施 (1)預約手術時(明確問題、表達情感、擬定計劃、計劃實施、效果評價)，通過調查問卷和面對面交流的方式了解患兒父母對腹股溝斜疝的認知情況、行為態(tài)度和疾病管理能力，傾聽其訴求，分析其存在問題和需求。再通過一對一講解和發(fā)放將健康教育單的形式向父母介紹腹股溝斜疝相關知識、手術流程和環(huán)境，以提高家長對疾病的認知；(2)術前檢查1～3 d時(情感表達、計劃實施、效果評價)，通過電話或微信等網絡平臺了解患兒術前準備完成情況，通過反饋結果，對完成較好的予以表揚鼓勵，對不能很好完成的運用微信視頻等方式予以強化指導；(3)術前檢查時(表達情感、擬定計劃、計劃實施)，采取面對面溝通方式予以術前準備宣教。(4)出院前(表達情感、擬定計劃、計劃實施、效果評價)，采取面對面予以術后宣教，協(xié)助患兒父母擬定術后目標與照護計劃。(5)出院1 d、1周、1個月通過電話及微信等網絡平臺了解患兒的疼痛、飲食、活動、傷口等疾病康復情況，針對患兒出現(xiàn)的異常情況和父母的疑問及時予以解答和指導。

1.2.2.4干預效果的反饋 每次干預后通過提問、家長復述、親自操作等方式評估其照護知識、技能的掌握程度，對掌握不好的再進行重點指導，直至其完全掌握。

1.2.3數(shù)據(jù)收集及評價指標

1.2.3.1一般資料調查表 課題組自行設計主要照護者和患兒一般資料調查表，內容包括：主要照護者性別、年齡、角色、文化程度、職業(yè)、照護期間協(xié)助人數(shù)、家庭收入等；患兒年齡、性別、就學情況、是否為獨生子女、是否首次手術、有無基礎疾病等信息。

1.2.3.2患兒父母評價指標 (1)父母照護能力的評價：采用課題組設計的日間手術患兒主要照護者照護能力評估量表評價父母的家庭照護能力[9]，該量表的內容效度為0.997，Cronbach’s α系數(shù)為0.966。該量表由患兒父母在患兒預約手術時和出院時填寫。(2)父母焦慮情況：采用SPIELBERGEI等[10]編制的狀態(tài)焦慮自評量表(S-AI)，該量表采用Likert 4級評分法，分數(shù)越高說明個體焦慮水平越高，≤35分為無焦慮，>35～50分為輕度焦慮，>50～65分為中度焦慮，>65分為高度焦慮。中文版用于日間手術患者的焦慮情況評定，Cronbach′s α系數(shù)為0.869[11]。分別于手術預約時和出院時對患兒父母進行測量。(3)父母照護知識評分：采用自制的腹股溝斜疝日間手術術后照護知識問卷評價患兒父母對照護知識的掌握程度，該問卷共10道題，答對1題記為1分，答錯記為0分。該問卷由患兒父母在預約手術時和出院時填寫。

1.2.3.3患兒圍手術期護理質量[12]評價指標 (1)術前禁食禁飲時間：由研究者記錄患兒最后進食進飲的時間及手術記錄單麻醉開始時間，兩者之間即為術前禁食、禁飲時間；(2)患兒不良反應發(fā)生情況：統(tǒng)計患兒術后30 d內的不良反應發(fā)生情況。術后不良反應包括發(fā)燒、惡心嘔吐、疼痛、傷口出血、感染、便秘等。(3)患兒非計劃就診率：統(tǒng)計患兒術后30 d內因相同或相關疾病非計劃再入院(就診)情況。

2 結 果

2.1兩組患兒及其父母的一般資料比較 兩組患兒及父母的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、 2。

表1 兩組患兒一般資料比較

項目n首次手術[n(%)]是否獨生子女[n(%)]是否就學情況[n(%)]未上學上學主食[n(%)]奶類米飯+奶類米飯對照組6659(89.39)7(10.61)34(51.52)32(48.48)34(51.52)32(48.48)22(31.82)27(40.91)17(25.76)干預組6758(86.57)9(13.43)35(52.24)32(47.76)33(49.25)34(50.75)26(37.31)26(38.81)15(22.39)t/U/χ2-0.251c0.007c0.068c0.470cP-0.6160.9330.7940.791

表2 兩組患兒父母一般資料比較

續(xù)表2 兩組患兒父母一般資料比較

2.2患兒父母評價指標比較 經Shapiro-WilK檢驗，兩組患兒父母干預前后照護能力、焦慮評分、照護知識得分均不服從正態(tài)分布，故采用Mann-WgitneyU檢驗進行統(tǒng)計分析，干預后試驗組患兒父母照護能力和照護知識得分高于對照組，焦慮得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、4、 5。

表3 干預前后兩組患兒父母照護能力得分比較[M(P25,P75)]

表4 干預前后兩組患兒父母焦慮得分比較[M(P25,P75)]

表5 干預前后兩組患兒父母知識得分比較[M(P25,P75)]

2.3患兒圍手術期護理質量評價指標

2.3.1患兒術前禁食、禁飲時間比較 經Shapiro-WilK檢驗，兩組患兒禁食、禁飲時間均不服從正態(tài)分布，故采用Mann-WgitneyU檢驗進行統(tǒng)計分析，兩組患兒的術前禁食和禁飲時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 干預后兩組患兒術前禁食、禁飲時間比較[M(P25,P75)]

2.3.2患兒術后不良反應發(fā)生率及非計劃再就診率比較 術后1個月內兩組患兒術后不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而兩組患兒術后非計劃就診率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患兒不良反應發(fā)生率及非計劃就診率比較[n(%)]

3 討 論

3.1賦權式健康教育能提高腹股溝斜疝日間手術患兒父母的照護能力和照護知識水平 本研究結果顯示，試驗組患兒父母的照護能力和照護知識水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與NI等[6]、趙書婭等[12]和姜亞群等[13]的研究結果一致。這可能與本研究在腹股溝斜疝日間手術患兒圍手術期各個階段對患兒主要照護者采取賦權式健康教育，逐步引導患兒父母參與到患兒的圍手術期管理過程中，幫助其掌握、應用照護知識和技能，從而提高其照護能力并增加照護信心有關。有關首發(fā)腦卒中患者主要照護者的類實驗研究結果顯示，通過賦權式健康教育可以提高照護者的疾病認知水平，幫助其掌握并應用照護技能，最終提高其照護能力和出院準備度[15]。另有研究者表示在為人工耳蝸患兒主要照護者實行賦權式教育過程中，結合患兒自身特點制定個性化方案，能幫助患兒主要照護者解決照護過程中存在的問題，提高其照護能力[16]。

3.2賦權式健康教育能改善腹股溝斜疝日間手術患兒父母的焦慮情緒 雷東旭等[16]表示不進行充分的健康教育極易導致日間手術患兒父母普遍存在較高焦慮情緒。因此，如何降低患兒家長術前焦慮是優(yōu)化日間手術管理方案中需要重要考慮的問題之一[17]。有研究者通過對兒童癌癥患者家屬進行疾病認知、自我效能、接受培訓和效果評估等方面實施賦權護理后發(fā)現(xiàn)，患兒家屬對照護患兒更有信心，同時表明賦權護理能改善患兒家屬的不良情緒[18]。而有研究發(fā)現(xiàn)，術前宣教過程中信息過多或者過少都會增加宣教對象的焦慮水平，而以需求為導向的健康教育能有效緩解焦慮水平[19]。本研究結果顯示，試驗組狀態(tài)焦慮水平明顯低于對照組(P<0.05)。賦權式健康教育從患兒預約手術開始，根據(jù)患兒父母不同照顧能力及需求制定出個性化的照護計劃，逐步引導父母主動參與到患兒圍手術期的照護計劃中，提高了父母對疾病相關知識的認知、對日間手術流程更為熟悉和圍手術期照護過程中遇見問題能及時得到解決，進而減輕了父母的照護壓力。

3.3賦權式健康教育能改善腹股溝斜疝日間手術患兒圍手術期護理質量 術前禁食是保證手術安全的重要措施，但禁食禁飲的時間過長，易導致患兒煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應，影響手術的順利進行和術后恢復[20-21]。本研究結果顯示，通過對試驗組主要照護者進行賦權式健康教育，其患兒術前禁食、禁飲時間明顯短于對照組(P<0.05)，說明賦權式健康教育能提高患兒主要照護者對術前禁食、禁飲的依從性和正確執(zhí)行率。

術后并發(fā)癥及不良反應發(fā)生率和非計劃再就診率等是日間手術質量評價的重要指標之一[22]。本研究結果還顯示，術后發(fā)熱、疼痛、傷口出血等不良反應發(fā)生率對照組為19.70%，試驗組為8.96%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但試驗組術后非計劃再就診率顯著低于對照組(P<0.05)。這可能是因為賦權式健康教育從預約手術開始采取了多渠道方式對患兒主要照護者進行健康指導和追蹤干預，提高了患兒父母有效應對異常情況的能力，從而減少了術后非計劃再就診率，與KASHANINIA等[23]的研究結果一致。

本研究由于資金與人力有限只選取一所醫(yī)院進行研究，加之對象的抽取方法，考慮到場所的限制和倫理等原因，因此未能做到隨機化對照。未來在課題組的人力與資金充足情況下，以期通過與其他地區(qū)醫(yī)院合作進行多中心合作，以減少研究對象選取的偏倚性。