股骨遠端截骨聯合脛骨高位截骨術治療復發性髕骨脫位1例報道

郭 錚，王 建，戴國鋒

（山東大學齊魯醫院，山東 濟南 250012）

髕股關節不穩與多種因素有關，如髕骨形態與位置、股骨髁發育、下肢力線、髕周關節囊及韌帶、外傷、發育畸形等[1]。髕骨不穩定的病因是多方面的，因此必須進行個體化的治療。目前，重建內側髕骨韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）對 成 功治療髕股關節不穩能夠起到重要作用[2-3]。其自上個世紀90 年代開始興起，重建后保證移植物放置的準確以及恰當的韌帶張力是手術的關鍵，而移植物的選擇可有多種，包括自體移植物、異體移植物和人工韌帶等。目前臨床上多使用自體移植物，選擇半腱肌、股薄肌等。重建MPFL 對于髕骨復發性脫位的療效確切，目前已經成為復發性髕骨脫位的首選治療方式。然而，由于不同患者的致病因素并不完全相同。因此，常常需要一種“個體化”的治療方案[4-5]。在這個臨床報告中，我們介紹了一例復發性髕骨脫位合并先天性膝外翻畸形的患者，她成功地接受了股骨遠端截骨術(Distal femoral osteotomy，DFO) 及脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）而沒有行內側髕骨韌帶重建來糾正髕股關節不穩，并且最終取得了滿意的療效。這名患者提供了書面知情同意書，以便我們在這篇文章中報道她的詳細情況。

1 病例資料

患者為32 歲女性，因外傷后左膝髕骨反復脫位12 年就診。12 年前患者左膝關節接觸性損傷后出現髕骨向外側脫位，隨即出現關節疼痛腫脹伴活動受限，于當地醫院診斷為“左膝關節韌帶損傷”，給予手法復位髕骨、口服止痛藥物、臥床休息等保守治療，治療1 個月后癥狀明顯緩解。近10 余年間患者左膝髕骨反復脫位5 次，每次脫位后，緩慢伸直膝關節后均可自動復位，且復位后無明顯膝關節不適。故患者未重視，未給予特殊診治。半月前患者抱孩子左右搖晃時不慎扭傷左膝關節，再次出現左膝關節髕骨向外側脫位，伴膝關節疼痛腫脹及活動受限，患者按上次脫位時方法復位髕骨。但本次脫位后膝關節疼痛癥狀明顯，遂就診于當地醫院，予以MRI 檢查提示為“1）左髕骨半脫位；2）左膝關節髕骨及股骨軟骨損傷；3）髕內側支持帶損傷；4）內側副韌帶損傷”，建議患者住院行手術治療。患者未加重視，未行特殊治療，自行回家休養，現患者左膝關節不適無緩解，為求診治，于我院就診，經詢問病史，結合影像學資料及查體，診斷為“左膝髕骨復發性脫位”，予以收住入院。體格檢查：左膝關節輕度腫脹，關節間隙及髕腱兩側壓痛。左膝關節活動度伸屈0°～130°，伴有過屈痛。專項查體：站立位：1）髕骨內視（+）；2）刺刀征（+）；3）脛骨結節外偏（+）；4）膝外翻（+）；5）代償性股骨內旋（+）。仰臥位：1）髕骨外推試驗（大約1/2）；2）外推髕骨恐懼試驗（+）；3）髕骨傾斜試驗( 髕骨外傾) ；4）髕骨研磨試驗（-）。術前影像學檢查：膝關節X 線：左膝關節膝外翻，髕骨位置稍高（Caton 指數：1.14）。CT 檢查：股骨前傾角：29°、脛骨外旋角：46°、股骨遠端外側角（LDFA）：84°、脛骨近端內側角（MPTA）：91°、脛骨結節股骨滑車間距（TTTG）：20mm（見圖1）。膝關節磁共振示：MPFL 松弛。

圖1 患者膝關節CT 及三維重建

治療：由于患者在3 個月的保守治療后仍存在左膝關節疼痛，遂擬行手術治療。通過術前測量，患者左側下肢膝外翻，股骨端及脛骨端都存在關節外畸形，通過單純軟組織手術很難解決患者髕骨脫位問題，考慮需要進行骨性手術。而單純進行股骨側截骨，會導致小腿外旋進一步加重，導致行走時呈外八字步態。患者較年輕，無法接受術后步態改變。故考慮進行股骨及脛骨雙截骨，術中視情況行軟組織手術。

手術過程：1）膝關節鏡探查：見髕股關節面軟骨Ⅱ度退變，股骨滑車軟骨及其他關節面軟骨光滑。2）股骨截骨：行股骨髁上內翻+ 外旋截骨糾正股骨端的畸形；截骨后股骨位置透視滿意。鋼板預彎后，安裝股骨內側鋼板，透視見鋼板及螺釘位置良好，測試下肢力線。3）測試髕骨活動軌跡：見髕骨活動軌跡良好，但小腿外旋嚴重。4）脛骨截骨：于脛骨結節上方行脛骨遠端內旋位截骨糾正脛骨端畸形。透視見下肢力線滿意。安裝脛骨外側鋼板，透視見鋼板及螺釘位置良好。5）再次觀察髕骨活動軌跡，術中軌跡良好且穩定，小腿外旋畸形得到糾正，術畢。（病人術后X線見圖2）。

圖2 患者的術后X 線

術后康復計劃：拄雙拐，患肢免負重6 周，并佩戴支具，6 ～8 周后可逐漸由部分負重向全負重過渡。佩戴膝關節支具，前2 周支具放于0 度, 關節保持伸直，第3 周開始每周增加30 度支具活動范圍至全活動度（6 周時門診復查評估膝關節功能）。早期被動屈膝訓練（continue passive motion，CPM）時可解除支具，早期小范圍緩慢進行主動屈膝訓練，預防術后膝關節僵硬。

2 討論

髕股關節脫位是常見的髕股關節疾病，其主要的癥狀是膝關節突感疼痛，可有脫臼感或無力感。部分病人在伸直膝關節后脫位的髕骨可自行復位。盡管在臨床上髕骨脫位的病人并不算少，但不同的病人由于發病機制以及損傷原因不同又可以導致有不同的臨床表現和治療原則。根據病因和病史可以把髕骨脫位分為以下幾種：急性髕骨脫位、半脫位、復發性脫位、習慣性脫位和持久性脫位。對于髕骨脫位的治療方法有很多，軟組織手術：包括緊縮縫合，肌腱、肌膜移位等，骨性手術常見的有股骨截骨等，還有髕韌帶移位術、髕股關節成形術等。不同類型髕骨脫位根據其病理特征以及發病機制的不同應選用最適合的手術方式。目前，同時進行股骨截骨和脛骨截骨治療髕骨復發性脫位的案例少見。本文中的病例屬于復發性脫位，由于復發性髕骨脫位與各種危險因素相關，因此評估每個患者的臨床情況和病理生理非常重要，需制定個體化的診療方案。此例患者術前測量結果表明，患者存在膝外翻畸形，股骨及脛骨端均存在關節外畸形，畸形主要在股骨端，通過單純的軟組織手術很難解決患者髕骨脫位問題。所以我們對該患者進行了股骨遠端截骨及脛骨高位截骨術治療，并且沒有重建內側髕骨韌帶，成功地矯正了下肢髕股關節不穩，手術效果滿意。

由于患者進行了雙側截骨，手術創傷大，術后制動時間長，出現膝關節僵硬的可能性大。故待患者術后病情穩定后，我們將患者轉入了康復科行進一步康復鍛煉。囑咐患者需長期隨訪來觀察療效。

股骨前傾角是指股骨頸的中軸線與股骨內外側髁后緣連線在水平面上投影所形成的夾角，正常范圍為：13 ～20°。股骨前傾角的增大或者減小都會導致股骨內外旋幅度的改變。髕股關節不穩病人常有股骨前傾角的改變，因此，股骨去旋轉截骨也是臨床上常常采取的手術方式。而脛骨外旋角過大則會導致病人的小腿外旋，影響步態。對此例患者術后進行的一系列影像學檢查結果顯示，與術前測量角度相比，該患者股骨前傾角由29°變為15°。脛骨外旋角也由46°變為34°，各項下肢相關指標均得到明顯改善（見表1）。髕股關節不穩情況消失，髕骨軌跡良好。

表1 患者下肢測量角度

目前MPFL 重建是治療復發性髕骨脫位的主流方式，但是復發性髕骨脫位有不同的子類型，單一治療方式并不能解決所有類型的髕骨脫位問題。對于一些嚴重的髕骨脫位類型：如合并下肢力線不良、骨發育嚴重異常者，單純采用MPFL 重建可能會影響療效。最近，Frosch 和Schmeling 提出了一種新的髕骨不穩分類系統[6]。這種分類有助于外科醫生決定髕骨不穩和軌跡不良的最佳治療方法。本文中的病例被歸類為3e 型：患者有股骨旋轉畸形和膝關節外翻。而2020 年一項對541 名經驗豐富的關節外科醫生的調研表明，目前對于處理髕股關節不穩的治療方法仍存在爭議。當遇到股骨畸形時，研究中73% 的醫生會在不同程度的股骨前傾時采用旋轉截骨術治療復發性髕骨脫位，而其余27% 的受訪者則不會考慮進行旋轉截骨治療髕骨不穩[7]。

膝關節外翻以及旋轉畸形可以通過DFO 來糾正[8]。但是本病例術前測量脛骨外旋角46°，若僅通過DFO 矯正股骨端畸形，則會進一步加重脛骨外旋，導致術后走路明顯外“8”字。影響術后行走美觀，故我們在處理股骨畸形的同時對脛骨的畸形也進行了矯正。本病例報告也存在局限性：基于我們有限的經驗，我們不能確定DFO 和HFO 對于糾正膝關節外翻畸形合并髕骨脫位的遠期療效與單純DFO 的療效是否有明顯不同，而雙截骨對患者的創傷要大于單截骨，術后并發癥發生的可能性增加，故該患者需要長期隨訪。