應用側臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定 治療高齡股骨粗隆間骨折患者的效果研究

李建喬

（睢寧縣工人醫院骨科，江蘇 徐州 221200）

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折，屬于髖部骨折的常見類型，其好發于老年群體，多由間接或直接暴力引起，常見劇烈疼痛、腫脹、活動受限等臨床癥狀，對患者的日常生活影響較大[1]。目前，臨床針對股骨粗隆間骨折患者常采取非手術與手術治療兩種方式，但進行非手術治療，患者需要絕對臥床休息，而受老年人群體質因素的影響，極易引起壓瘡、肺部感染等并發癥的發生，進一步加大治療難度，故臨床更建議手術治療。當前臨床治療股骨粗隆間骨折患者常用閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療術，可加快患者術后愈合，其治療效果已得到臨床的廣泛認可[2]。但隨手術方案的廣泛應用，臨床發現，患者不同體位下行閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定對其手術效果與預后均有一定的影響[3]。常規手術多采取仰臥位的方式進行，但臨床手術時發現，其可導致術者對進釘點的選擇和主釘的置入相對困難；而側臥位手術也具有良好的效果，且與傳統仰臥位手術對比，側臥位髖部的軟組織由于重力的作用自然下垂,大轉子突出比較明顯，進而更利于進針點的選擇[4]。基于此，本研究選取了60例高齡股骨粗隆間骨折患者，通過對比不同體位下行閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定的治療效果，旨在進一步對比分析側臥位和仰臥位的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月睢寧縣工人醫院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者60例，以隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男、女患者分別為14、16例；年齡80～91歲，平均（85.69±4.90）歲；骨折分型[5]：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例，Ⅳ型7例。觀察組中男、女患者均為15例；年齡80～93歲，平均（85.28±4.71）歲；骨折分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：新鮮骨折（3周以內）患者；經X線或CT等影像學檢查確診，且所有患者均符合《實用骨科 學》[6]中股骨粗隆間骨折的相關診斷標準者；均經相關檢查與評估確認可耐受手術者；單側病變者等。排除標準：存在嚴重的肝、腎疾病或惡性腫瘤者；合并有原發性髖關節疾病者，主要包括髖關節炎、股骨頭缺血壞死等；既往存在股骨粗隆間骨折史者等。睢寧縣工人醫院醫學倫理委員會審核批準該研究，且所有高齡股骨粗隆間骨折患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法術前對兩組患者進行X線或CT檢查，明確病變位置，并采取相應措施積極治療患者基礎疾病，評估手術與麻醉風險。對照組患者采取仰臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療，患者仰臥于骨科牽引床上，行腰硬聯合麻醉，肢體稍微內收，于股骨大粗隆尖部向近端作一5 cm切口，插入導針至合適深度，在C型臂X線機的透視下確定其深度及前傾角，隨后進行開口擴髓處理，根據擴髓情況選擇股骨近端防旋髓內釘主釘，在C型臂X線機透視下對主釘進入深度及牽引復位骨折進行調整，然后利用導向器打入螺旋刀片導針，并在正位透視下，確認導針位置是否滿意，隨后敲入螺旋刀片，采用順時針旋轉的方式加壓骨折端，最后經導向器置入遠端鎖釘，用主釘尾帽固定，最后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗，逐層縫合切口，無需放置引流管。

觀察組患者采用側臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療，患者采用健肢屈髖、屈膝側臥體位，并于肩髖部采用軟墊鋪墊，胸背部擋板對患者進行保護固定，常規消毒鋪巾后，對患者患肢進行閉合牽引復位，在C型臂X線機透視下明確患者復位情況。選擇患者大粗隆頂點上方，作一3 cm切口，在透視下根據大粗隆頂點偏內側2 mm的位置進針，選擇合適長度的閉合復位股骨近端防旋髓內釘插入，后沿導針作一長度約2 cm的切口，進行開口擴髓，采用適合長度的螺旋刀片沿導針鉆入患者股骨頸處，其余步驟同對照組。對兩組患者隨訪6個月。

1.3 觀察指標①手術相關指標。對比兩組患者手術、骨折愈合、住院時間及術中出血量等手術相關指標。②疼痛及髖關節功能恢復情況。對比兩組患者術前與術后1個月的活動時視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分（滿分10分，分數越高表明患者痛感越強烈）；術前與術后6個月的髖關節功能Harris評分[8]（滿分100分，分數越高表明患者髖關節功能恢復越好）。③髖屈 - 伸活動度（ROM）。對比兩組患者術后1、3、6個月的髖屈 - 伸ROM，采用量角器進行測量。④并發癥發生情況。統計兩組患者隨訪期間局部紅腫、深靜脈血栓及感染等并發癥發生情況。⑤典型病例分析。分析術前、術后6個月典型病例影像學圖片特征。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，手術、骨折愈合、住院時間及術中出血量等手術相關指標，疼痛及髖關節功能恢復情況，髖屈 - 伸ROM為計量資料，均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析；局部紅腫、深靜脈血栓及感染等并發癥情況為計數資料，采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較觀察組患者手術、住院時間均較對照組顯著縮短，術中出血量較對照組顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 骨折愈合時間(周) 住院時間(d)對照組 30 55.43±5.76 154.27±44.21 14.80±1.33 14.68±2.42觀察組 30 50.21±4.24 128.19±40.21 14.52±1.25 10.39±2.35 t值 3.997 2.390 0.840 6.966 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛及髖關節功能恢復情況比較術后1個月兩組患者活動時VAS評分與術前相比均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低；術后6個月兩組患者髖關節Harris評分與術前相比均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組間術前與術后6個月的髖關節功能Harris評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛及髖關節功能恢復情況比較( ±s , 分)

表2 兩組患者疼痛及髖關節功能恢復情況比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數活動時VAS評分 Harris評分術前 術后1個月 術前 術后6個月對照組 30 7.23±1.26 3.27±0.91* 46.97±4.47 90.81±1.68*觀察組 30 7.21±1.24 1.24±0.68* 46.99±4.69 90.76±1.74*t值 0.062 9.788 0.017 0.113 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者術后髖屈 - 伸ROM比較術后3～6個月兩組患者髖屈 - 伸ROM與術后1個月相比呈均升高趨勢，且術后1個月觀察組髖屈 - 伸ROM顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而術后3、6個月兩組患者髖屈 - 伸ROM組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者髖屈 - 伸ROM比較( ±s , °)

表3 兩組患者髖屈 - 伸ROM比較( ±s , °)

注：與術后1個月比，#P＜0.05；與術后3個月比，△P＜0.05。ROM：活動度。

組別 例數 術后1個月 術后3個月 術后6個月對照組 30 90.43±11.89 107.76±12.12# 117.27±13.21#△觀察組 30 101.24±12.24 110.89±12.36# 118.19±13.56#△t值 3.470 0.990 0.266 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

2.5 典型病例分析患者1，男，84歲，經X線檢查診斷為右股骨粗隆間骨折，術前經右髖正位X線片檢查結果顯示，右股骨粗隆間骨折Ⅲ型，見圖1-A；擇期采取仰臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療，術后6個月入院復查，右髖關節正位X線片顯示，患者已愈合，且內固定穩定在位，見圖1-B。患者2，男性，86歲，經X線檢查診斷為右股骨粗隆間骨折，術前經右髖正位X線檢查結果顯示，右股骨粗隆間骨折Ⅲ型，見圖2-A。后采用側臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定進行治療，術后隨訪6個月，X線復查，患者右髖關節正位片檢查結果顯示已愈合，且內固定穩定在位，見圖2-B。兩種體位患者術后影像學結果顯示，骨折復位質量差異不明顯，且末次隨訪，兩位患者術后6個月影像學檢查結果顯示均已愈合。

圖1 仰臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定

圖2 側臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生于老年人群，隨著我國老齡化趨勢的發展，該病的發病率呈升高趨勢。由于老年人群多存在不同程度的骨質疏松，導致其股骨粗隆部一旦受到輕微的外力作用，就易出現股骨粗隆間骨折[9]。閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定是治療該疾病的常用手術方式，其屬于髓內固定，對骨折端采用閉合復位，無需破壞骨膜，對組織及血管損傷小，可以減少出血，因此，該術式被臨床認為是一種比較理想的內固定術式[10]。

股骨近端防旋髓內釘內固定的體位大致分為兩種，分別為仰臥位和側臥位，其中仰臥位下行閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療是目前臨床最常應用的內固定方式，具有牽引復位可靠、持續、透視方便等優勢，但在操作中，受重力作用的影響，導致仰臥時肌肉堆積影響術野，不僅增加擴髓與穿釘難度，還可延長切口長度與手術時間，加大手術創傷，增加出血量，對患者術后早期的功能恢復不利；相對而言，于側臥位下行股骨近端防旋髓內釘內固定治療，可使患髖朝上，切口周圍肌肉和脂肪均下墜，導致骨性標志更易觸及，手術切口更加準確，手術視野更加清晰，從而有效地縮短了手術操作時間，且止血更為方便，進而減少了術中出血量[11-12]。本研究通過對比分析仰臥位與側臥位下股骨近端防旋髓內釘內固定治療效果及相關指標，結果發現，觀察組患者手術時間、住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，更進一步證實了相較于仰臥位，側臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折，更利于減少術中出血量，縮短手術時間，減少住院時間，術后近期療效更具優勢。此外，本研究還進一步觀察分析了兩組患者術后1個月的疼痛情況，結果發現，與術前比，兩組患者術后1個月活動時VAS評分均顯著降低，且觀察組低于對照組，提示相較于仰臥位，側臥位下閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定還可減輕患者術后早期疼痛，這可能也與側臥位更為方便、手術時間更短、術中出血更少、創傷更小，痛感更輕有關。

活動檢查可以評估患者關節圍繞運動軸的活動能力，也可被用來評估患者四肢手術后的恢復情況[13]。本研究中，與術前比，術后6個月兩組患者髖關節功能Harris評分均顯著升高，但兩組術后6個月的髖關節功能Harris評分比較，差異無統計學意義；且與術后1個月比，術后3～6個月兩組患者髖屈 - 伸ROM均呈升高趨勢，且術后1個月觀察組顯著高于對照組，而術后3、6個月兩組患者髖屈 - 伸ROM組間比較，差異均無統計學意義，表明不同體位變化下閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定并不會影響髖關節功能的晚期恢復，且相較于仰臥位，側臥位下閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療患者早期功能恢復效果更好。這是由于側臥位時患者處于功能位，減少了術中肌肉牽拉損傷現象，且更加清晰地顯示了股骨粗隆部位解剖點，更利于術中尋找髓腔，插入導針和髓釘，極大縮短了手術時間，減少手術創傷，進而有利于患者術后早期的功能鍛煉，促進髖關節功能的早期恢復。而本研究上述結果中，觀察組患者并發癥總發生率（10.00%）低于對照組（16.67%），但組間比較差異無統計學意義，進一步表明了側臥位閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定手術不會增加并發癥發生的風險，因此安全性良好，更適于高齡股骨粗隆間骨折患者。

綜上，相較于仰臥位，側臥位下閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定可有效減少患者術中出血量，縮短手術與住院時間，減小手術創傷，因此術后早期痛感更輕，髖關節功能恢復更好，更適于高齡股骨粗隆間骨折患者，值得臨床推廣、應用。