舒芬太尼聯合丙泊酚對子宮肌瘤切除術患者 血流動力學與應激指標水平的影響

殷麗琴

（民樂縣中醫醫院麻醉科，甘肅 張掖 734500）

子宮肌瘤是30～50歲的女性生殖器官疾病中常見的一種疾病類型，屬于良性腫瘤，臨床主要癥狀有子宮出血、腹部包塊、貧血等。子宮肌瘤切除手術前麻醉鎮靜時藥物的選擇將直接影響麻醉效果、術中反應及術后清醒等，且蘇醒后躁動癥狀的發生與患者術后恢復密切相關[1]。臨床上常用麻醉藥物是瑞芬太尼與丙泊酚，丙泊酚多用于外科手術中的麻醉誘導及維持，瑞芬太尼可使患者迅速達到血腦平衡，但起效快、維持時間短，且患者蘇醒時躁動發生率較高[2]。舒芬太尼屬于μ- 受體激動劑，有較強的鎮痛效果，親和力較好且持續時間較長，有較強的血流動力學穩定性[3]。因此，本研究主要探討舒芬太尼聯合丙泊酚對行子宮肌瘤切除術患者血流動力學及皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）的影響，現報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將民樂縣中醫醫院于2019年2月至2021年2月收治的98例子宮肌瘤患者以隨機數字表法分為兩組。對照組49例，患者年齡30～48歲，平均（38.25±6.37）歲；病程1～4年，平均（1.64±0.42）年；病理分型：闊韌帶肌瘤14例，宮頸肌瘤11例，漿膜下肌瘤16例，其他8例。觀察組49例，患者年齡31～49歲，平均（38.31±6.32）歲；病程1～4年，平均（1.66±0.39）年；病理分型：闊韌帶肌瘤11例，宮頸肌瘤14例，漿膜下肌瘤15例，其他9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用臨床婦產科疾病診療學》[4]中的相關診斷標準者；未進行過盆腔手術者；子宮表面存在結節突起者；有實質性腫塊者；麻醉等級Ⅰ ～ Ⅱ級者；可耐受手術者等。排除標準：嚴重消化道疾病者；連續酗酒者；對麻醉藥物有依賴性者；存在子宮病變者；重要臟器衰竭者等。患者及其家屬已簽署知情同意書，本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法分別于術前 12 h和術前 6 h指導患者開始禁食和禁水，將0.1 g苯巴比妥鈉注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44021888，規格：1 mL∶0.1 g）與0.5 mg硫酸阿托品注射液（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020347，規格：1 mL∶0.5 mg）進行肌肉注射。用便攜式多功能監護儀（吉林省正航源醫療科技有限公司，型號：ZHY-EM01）對心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）進行持續監測，并建立靜脈通道。給予兩組患者3 min吸氧后進行麻醉誘導，藥物包括注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg/支），丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg），注射用維庫溴銨（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20084547，規格：4 mg/支），均靜脈注射，劑量分別為1 μg/kg、2 mg/kg、 0.2 mg/kg體質量。然后氣管插入導管，在呼吸機的幫助下進行機械通氣。麻醉維持：對照組患者靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼，2 μg/（kg·h），丙泊酚術中持續滴注5～6 mg/（kg·h）；結束手術前10 min、5 min分別將瑞芬太尼、丙泊酚停止注射。觀察組患者使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712，規格：1 mL∶50 μg）靜脈滴注，0.2～ 0.25 μg/（kg·h）；丙泊酚術中持續滴注5～6 mg/（kg·h），舒芬太尼和丙泊酚停止注射時間同對照組。兩組均在患者離開呼吸機能夠進行自主呼吸，并且意識恢復清醒后，將氣管導管拔除。術后對兩組患者進行24 h的觀察。

1.3 觀察指標①麻醉效果。優：術中患者未出現任何不適感或疼痛感；良：術中患者不適感或疼痛感輕微，且需要使用鎮痛藥物繼續手術；差：術中患者不適感及疼痛感明顯，需要更換其他麻醉方法繼續手術[5]。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②血流動力學指標。采用便攜式多功能監護儀監測并比較兩組患者在不同時間點（T0：麻醉前；T1：氣管插管后即刻；T2：手術開始時；T3：建立氣腹后10 min；T4：手術結束時）的HR、MAP、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血流動力學水平。③應激指標。采集兩組患者5 mL空腹靜脈血，采集時間為術前、術后 30 min ，離心（3 500 r/min，15 min）取血清，采用化學發光免疫法檢測兩組患者血清Cor、NE、Glu水平。④不良反應。統計麻醉期間及術后觀察期間患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法以SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料（麻醉效果、不良反應）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；HR、MAP、Cor水平等計量資料數據經正態性檢驗符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗；采用重復測量方差對多時間點計量資料進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果對比兩組麻醉優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果對比[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動力學指標對比與T0時比，T1～T4時兩組患者HR、SBP、DBP水平均先升高后降低，MAP先升高后降低又升高，觀察組均較對照組低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標變化對比(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標變化對比(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05；與T2時比，△P＜0.05；與T3時比，▲P＜0.05。MAP：平均動脈壓；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 77.12±11.23 83.21±11.89* 84.95±12.42* 88.75±13.53*# 83.13±12.16*▲觀察組 49 76.38±9.98 78.12±10.78 78.56±11.34 79.31±12.82 78.03±9.73 t值 0.345 2.220 2.660 3.545 2.292 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 MAP(kPa)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 11.43±1.32 13.05±1.82* 12.93±1.24* 13.58±1.74*△ 12.63±1.67*▲觀察組 49 11.56±1.15 12.23±1.22* 11.66±1.43# 12.31±1.32*△ 11.56±1.02#▲t值 0.520 2.620 4.697 4.070 3.828 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 115.89±10.23 124.56±11.98* 127.11±11.55* 126.08±10.24* 125.86±11.26*觀察組 49 113.75±10.56 118.63±15.41 117.31±13.22 119.12±14.12* 118.85±12.74*t值 1.019 2.127 3.908 2.793 2.886 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 49 68.99±9.75 87.34±11.22* 86.96±10.47* 86.93±10.89* 83.91±10.32*觀察組 49 68.91±10.31 69.97±10.58 71.91±11.74 71.89±11.99 70.87±10.88 t值 0.039 7.884 6.697 6.500 6.087 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應激反應指標對比與術前比，術后30 min兩組患者血清Glu和對照組患者血清Cor、NE水平均顯著升高，但較對照組，觀察組更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術前與術后30 min的血清Cor、NE水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標水平對比(±s)

表3 兩組患者應激反應指標水平對比(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。Cor：皮質醇；NE：去甲腎上腺素；Glu：葡萄糖。

組別 例數 Cor(ng/mL) NE(ng/mL) Glu(mmol/L)術前 術后30 min 術前 術后30 min 術前 術后30 min對照組 49 361.88±39.27 418.96±42.34* 383.62±13.12 407.56±32.67* 6.21±0.82 7.76±0.82*觀察組 49 361.12±40.83 371.05±56.11 384.03±13.21 385.44±27.61 6.33±0.92 6.67±0.63*t值 0.094 4.771 0.154 3.620 0.682 7.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況對比與對照組比，觀察組不良反應發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況對比[ 例(%)]

3 討論

子宮肌瘤為良性腫瘤，由結締組織與平滑肌組成，由于大多數子宮肌瘤患者無明顯臨床癥狀，僅在體檢時才能發現，故容易被忽視，若不及時治療可導致婦科炎癥、不孕、自然流產、惡性病變等。子宮肌瘤屬于激素依賴性腫瘤，在生長激素和雌激素的共同作用下，加快腫瘤細胞有絲分裂，從而促進腫瘤的生長；同時，卵巢功能、激素代謝均由高級神經中樞控制，因此神經中樞活動也會對肌瘤的發生產生影響。子宮肌瘤切除術是目前在婦科臨床中廣泛應用的治療手段，手術中麻醉藥物的選用對子宮肌瘤患者術后恢復有重要的臨床意義。丙泊酚適用于誘導和維持全身麻醉，是一種短效靜脈麻醉藥，通常需聯合瑞芬太尼使用，瑞芬太尼見效快，但會產生依賴性與呼吸抑制作用，另外由于藥物直接興奮催吐化學感受器，因此會產生惡心嘔吐，上呼吸道肌肉僵直導致無法通氣等不良 反應[6]。

舒芬太尼主要作用于阿片受體，與阿片受體的親和力較強，因而鎮痛作用更強，作用持續時間也更長。同時，舒芬太尼有良好的血液穩定性，可保證足夠的心肌氧供應，靜脈注射幾分鐘后就能發揮最大藥效，藥物在體內積蓄有限，且能被迅速清除，使患者迅速地清醒。有研究表明，舒芬太尼更容易和中樞系統中的阿片受體相結合，進而可減輕機體血流動力學的波動，同時還具有抑制血小板活化、減少術后嘔吐、調節免疫功能等作用[7]。手術會使患者產生恐懼或緊張等不良情緒，交感神經被激活，血液中引起心跳增快的激素水平升高，使HR明顯加快，同時會導致大腦大量消耗能量，肌肉緊縮，使血壓出現升高的情況[8]。本研究中，兩組麻醉優良率比較，觀察組較對照組高，且T1～T4時的HR、MAP、SBP、DBP水平較對照組均更低，同時對麻醉藥物可能引起的惡心嘔吐、精神癥狀、頭暈等不良反應進行統計分析可見，觀察組不良反應較對照組減少，提示在子宮肌瘤切除術中聯合應用丙泊酚和舒芬太尼，可減少手術引起的不適感或疼痛感，使血流動力學水平穩定，提高麻醉效果，且安全性較高，能夠保證子宮肌瘤切除術的順利進行。子宮肌瘤切除術屬于創傷性手術，創傷會導致應激反應的發生，從而使機體大量分泌糖皮質激素和促腎上腺皮質激素。舒芬太尼聯合丙泊酚在麻醉過程中可抑制垂體和腎上腺皮質激素的大量分泌，同時可減輕由于手術創傷對患者產生的刺激，減輕機體應激反應與不良反應[9-10]。本研究結果顯示，手術過程中兩組患者應激反應指標（血清Cor、NE、Glu水平）均有所上升，但觀察組患者上升幅度相對較小，提示丙泊酚和舒芬太尼聯合應用可明顯降低行子宮肌瘤切除術患者的應激反應。

綜上，舒芬太尼聯合丙泊酚可有效穩定子宮肌瘤切除術后患者的血流動力學，使機體應激反應減輕，且具有更好的麻醉效果和更高的安全性，可進一步推廣。