活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間與感染性休克 合并急性腎損傷患者治療效果間的關系研究

顧志林

（泰州市姜堰中醫院重癥醫學科，江蘇 泰州 225500）

感染性休克亦稱膿毒癥休克，是重癥加強護理病房（ICU）常見的重癥疾病之一，是指嚴重感染導致的低血壓持續存在，經充分的液體復蘇難以糾正的急性循環衰竭，易累及多器官功能障礙，其中急性腎損傷是感染性休克患者較為嚴重的并發癥之一，可能是腎臟缺血及血流不穩定所致，是致患者死亡的主要原因。嚴重感染時機體會產生大量炎癥介質，從而損害血管內皮，激活凝血系統，凝血功能持續激活，或微血栓形成，均會加重腎臟損傷[1]。超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）為臨床常見的感染標志物，是反映機體炎癥狀態的敏感標志物，其升高幅度與感染的程度呈正相關；活化部分凝血活酶時間（APTT）是篩查機體內源性凝血因子的主要指標，凝血酶時間（TT）是篩查機體外源性凝血因子的主要指標，兩者可評價機體凝血功能，對預測疾病程度具有重要意義[2-3]。但凝血功能在預測疾病治療效果方面，臨床缺乏報道?；诖耍狙芯恐荚诜治鯝PTT、TT與感染性休克合并急性腎損傷患者治療效果的關系，現報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年4月至2022年4月泰州市姜堰中醫院收治的60例感染性休克合并急性腎損傷患者的臨床資料，將其作為腎損傷組；另回顧性分析同期收治的單純感染性休克患者50例，將其作為感染組。感染組患者中男性26例，女性24例；年齡35～68歲，平均（53.08±2.64）歲；感染性休克病因：肺部感染18例，腹部感染15例，尿路感染6例，其他感染11例；合并癥：高血壓24例，糖尿病18例，心血管疾病6例，無合并癥8例。腎損傷組患者中男性32例，女性28例；年齡35～68歲，平均（52.39±2.57）歲；感染性休克病因：肺部感染24例，腹部感染18例，尿路感染5例，其他感染13例；合并癥：高血壓28例，糖尿病22例，心血管疾病5例，無合并癥10例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：所有患者均符合《中國急診感染性休克臨床實踐指南》[4]中感染性休克的診斷標準；腎損傷組患者同時符合48 h內血肌酐（Scr）上升≥ 26.5 μmol/L；或連續6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）[5]；血培養結果顯示有致病菌；感染前無腎臟疾病者等。排除標準：伴嚴重創傷、急性心腦血管疾病等危急重癥者；伴有惡性腫瘤、嚴重出血事件者；伴原發性血液系統疾病者；近期服用影響凝血功能藥物者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核 批準。

1.2 治療方法參照《中國急診感染性休克臨床實踐指南》[4]和《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[5]中的相關治療標準對感染性休克與急性腎損傷患者進行治療，包括抗感染、容量復蘇、器官支持、營養支持、調節水與電解質紊亂等，應用血管活性藥物，并給予患者連續性腎臟替代治療等，并觀察28 d。

1.3 觀察指標①比較兩組患者入ICU后即刻血壓值及患者急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[6]、序貫器官衰竭評分（SOFA）[7]，采用醫用全自動上臂式電子血壓計（深圳星脈醫療儀器有限公司，型號：DBP-01）測定血壓，包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；APACHE Ⅱ總分71分，15分以上為重癥，分值越高表明患者病情越嚴重，預后越差；SOFA總分0～24分，分值越高表明器官衰竭越嚴重。②比較兩組患者hs-CRP、PCT、APTT、TT水平，采集兩組患者入院后靜脈血6 mL，分成兩份，其中一份以3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法測定血清hs-CRP水平（酶聯免疫試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供），采用電化學發光法檢測血清PCT水平（化學發光法試劑盒由南京信帆生物技術有限公司提供），由同一批檢驗人員嚴格按照說明書操作步驟進行；另一份血樣置入枸櫞酸鈉抗凝管內，以3 000 r/min離心5 min，分離血漿，采用全自動血凝儀（日本希森美康，型號：CA1500型）測定APTT、TT水平。③將腎損傷組患者按治療后28 d生存情況分為存活組及死亡組（包括患者28 d院內死亡及不可逆性器官衰竭自動出院患者），其中存活組42例，死亡組18例。比較兩組患者血清hs-CRP、PCT及血漿APTT、TT水平。④采用受試者工作特征（ROC）曲線，分析 hs-CRP、PCT、APTT、TT對感染性休克合并急性腎損傷預后的診斷價值。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗；通過ROC曲線分析hs-CRP、PCT、APTT、TT對感染性休克合并急性腎損傷預后的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA比較腎損傷組患者SBP、DBP水平均低于感染組，APACHE Ⅱ評分、SOFA均高于感染組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA比較(±s)

表1 兩組患者血壓、APACHE Ⅱ評分、SOFA比較(±s)

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；APACHE Ⅱ：急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭評分。1 mmHg= 0.133 kPa。

組別 例數 SBP(mmHg) DBP(mmHg) APACHEⅡ評分( 分 ) SOFA( 分 )感染組 50 86.34±2.12 58.54±1.10 17.73±1.82 8.61±1.53腎損傷組 60 78.53±1.68 52.72±1.01 22.43±2.07 11.15±1.04 t值 21.553 28.897 12.520 10.317 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者hs-CRP、PCT、APTT、TT水平比較腎損傷組患者血清hs-CRP、PCT水平均高于感染組，APTT、TT均長于感染組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者hs-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

表2 兩組患者hs-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

注：hs-CRP：超敏-C反應蛋白；PCT：降鈣素原；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間。

組別 例數 hs-CRP(mg/L) PCT(μg/L) APTT(s) TT(s)感染組 50 108.73±23.52 5.82±0.83 42.11±1.06 20.87±1.01腎損傷組 60 152.05±25.27 22.12±1.43 48.36±2.07 25.40±1.07 t值 9.237 71.192 19.332 22.677 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 存活組及死亡組患者hs-CRP、PCT、APTT、TT水平比較死亡組患者血清hs-CRP、PCT水平均高于存活組，APTT、TT均長于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 存活組及死亡組患者hs-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

表3 存活組及死亡組患者hs-CRP、PCT、APTT、TT水平比較(±s)

組別 例數 hs-CRP(mg/L) PCT(μg/L) APTT(s) TT(s)存活組 42 54.71±18.40 3.82±1.01 34.13±4.86 18.86±3.15死亡組 18 178.61±27.21 28.04±3.09 54.54±5.19 30.21±4.07 t值 20.588 45.826 14.609 11.694 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 PCT、hs-CRP、APTT、TT對感染性休克合并急性腎損傷的診斷價值APTT、TT、PCT、hs-CRP診斷感染性休克合并急性腎損傷的ROC曲線下面積（AUC）依次降低，凝血指標APTT、TT的診斷價值均高于炎癥指標PCT、 hs-CRP，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4、圖1。

表4 PCT、hs-CRP、APTT、TT對感染性休克合并急性腎損傷的診斷價值

圖1 PCT、hs-CRP、APTT、TT診斷感染性休克 合并急性腎損傷預后的ROC曲線

3 討論

目前，有關感染性休克并發急性腎損傷的具體發病機制尚未完全明確，多認為感染性休克發生、發展過程中存在的全身炎癥反應失調、容量不足等因素會導致機體血流動力學不穩定，造成腎臟灌注不足，致使腎小管缺血、缺氧壞死，因而增加急性腎損傷的發生風險。也有研究認為，免疫機制、凝血功能紊亂及炎癥級聯反應間復雜的相互作用會引起內皮細胞功能受損，形成局部微血栓，導致微血管功能異常，這種復雜的相互作用在感染性休克合并急性腎損傷的發生和進展中也同樣發揮了重要的作用[8]。

當感染性休克患者合并急性腎損傷后，血流動力學不穩，腎臟缺血等因素，極易誘發血管收縮，并會加重腎臟缺血，促使機體血壓降低；同時全身血流動力學不穩，全身血管阻力增加，進而會降低血壓水平。APACHEⅡ評分、SOFA是評估患者預后的常用指標，APACHEⅡ用于預測病死率，變量包括體溫、心率、呼吸、氧合程度、器官功能等，SOFA用于評估器官功能障礙的嚴重程度，變量包括心血管、腎、肝、凝血功能等；APACHEⅡ評分和SOFA分值過高可提示患者腎臟生理功能下降，腎臟相應結構發生改變，腎基膜增厚，誘使腎小管上皮細胞發生萎縮，最終導致腎功能損害，且分值越高，患者腎功能損害程度越嚴重，預后越差[9]。本研究結果顯示，腎損傷組患者SBP、DBP水平均低于感染組，APACHEⅡ評分、SOFA均高于感染組，表明感染性休克合并急性腎損傷患者身體血壓低，健康狀態差，器官衰竭程度明顯，因此及時對該類患者進行診治具有重要意義。

炎癥系統與凝血系統病理變化是感染性休克發生的重要組成部分，兩者錯綜復雜且相互作用，炎癥細胞和炎癥因子可激活凝血級聯反應，抑制體內抗凝機制及纖溶系統活性，從而影響機體的凝血功能，而凝血系統異常生成的纖維蛋白單體也可以促進炎癥細胞的趨化、增殖和分泌，并不斷堆積在血管內皮細胞，導致血管內皮功能損傷，兩者共同促進疾病的發生和發展[10]。hs-CRP屬于急性時相蛋白之一，在組織受到損傷或體內出現感染時，肝細胞會大量合成hs-CRP，幫助清除損傷、壞死、凋亡的組織細胞與病原體；PCT是降鈣素的前肽物質，當機體發生感染時，其水平會顯著升高，能夠反映機體炎癥反應活躍程度，其水平越高，患者發生急性腎損傷的概率也越高[11]。hs-CRP、PCT是反映機體炎癥程度的重要指標，因感染性休克主要是因病原菌侵入而形成，患者普遍存在較高的炎癥狀態，而且當病情加重時，會累及臟器器官，使機體炎癥程度加劇。

APTT是一種反映機體內源性凝血系統的重要指標，可有效篩選出機體第一階段凝血因子的活性，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等凝血因子，當機體APTT延長，表明機體凝血因子缺陷，內源性凝血功能異常；TT是指當血漿內添加凝血酶原后血液凝固所需時間，可準確反映機體凝血、抗凝及纖維蛋白溶解功能，當血漿內纖維蛋白原降低，或其結構異常，纖溶蛋白溶解系統亢進等，均會使TT延長[12]。因此感染性休克發生、發展過程中，凝血系統持續被激活，微血栓形成，纖溶減少等，從而造成器官衰竭，誘發急性腎損傷。本研究結果表明，腎損傷組患者血清PCT、hs-CRP水平均高于感染組，APTT、TT均長于感染組，死亡組患者血清PCT、hs-CRP水平均高于感染組，APTT、TT均長于存活組。表明當感染性休克患者合并急性腎損傷后，炎癥因子表達明顯升高，凝血系統異常，而且炎癥反應越嚴重，凝血功能越差，患者腎臟損害程度越嚴重，預后 越差。

本研究進一步進行ROC曲線分析，結果顯示，APTT、TT、PCT、hs-CRP診斷感染性休克合并急性腎損傷的AUC依次降低，表明凝血功能指標對膿毒癥并發急性腎損傷的診斷價值較炎癥因子的診斷價值高，且其中APTT的約登指數最高，診斷價值最好。分析其原因為，炎癥因子易受多種因素影響，比如藥物、檢測時間、合并癥等，其診斷穩定性較低；而凝血功能穩定性相對較高，在感染性休克發生發展中，凝血系統持續激活，從而導致急性腎損傷時其水平會明顯升高，因此采用凝血指標檢測更具價值[13]。此外，PCT診斷價值高于hs-CRP，可能與PCT受到病毒感染、自身免疫等的影響不大，其水平基本處于正常范圍，而某些非感染因素也可引起hs-CRP升高，因此PCT對于檢測感染性休克合并急性腎損傷具有更高的敏感度與特異度[14]。APTT的診斷價值高于TT，其可能與TT的主要作用是體現凝血共同途徑中生成的凝血酶使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白的時間，其水平會受到血樣本放置時間的延長而呈現出上升趨勢有關，與楊曉雪等[15]的研究結果基本一致。

綜上，感染性休克合并急性腎損傷患者炎癥因子和凝血功能異常明顯，且與患者治療效果密切相關，凝血功能對預測患者預后有重要意義。但因該研究樣本量少，研究屬回顧性分析，使研究結果存在偏倚，故需要未來擴大樣本量、設計前瞻性隨機對照試驗，以此明確APTT、TT感染性休克合并急性腎損傷的診斷與預測價值。