中醫通用處方在心血管病中的應用

石 銳，鄧 悅，于克英，田騰輝，陳 浩

冠心病、心力衰竭、心律失常是多種原因導致的臨床常見病、多發病，我國心血管病患病率呈升高趨勢，且死亡率高于腫瘤及其他疾病，已成為危害居民健康的重大公共衛生問題。心血管病的現代醫學療效有限，中醫藥療法在改善病情等方面具有優勢，但方藥選擇不一、欠缺證治標準等不足影響了中醫藥療效的發揮。在基礎理論、臨床研究及實驗研究基礎上形成的中醫通用處方是病證結合、方證對應的實踐形式，具有執簡馭繁、療效確切等特點，可作為中醫藥防治心血管病的一種新型診治方式，提高青年醫師診治水平、實施規范化方案及可行的臨床路徑。

1 心血管病中西醫診治存在的問題

2016年中國心血管病報告顯示，心血管病相關死亡是目前城鄉居民死亡的首要原因，占居民疾病死亡構成比的40.00%以上，農村為45.01%，城市為42.61%[1]。總體來看，我國心血管病患病率及死亡率呈升高趨勢，估算我國心血管病現患人數達2.9億例，其中包括1 100萬例冠心病，450萬例心力衰竭和2.7億例高血壓。預計未來10年，心血管病病人人數將快速增長。

現代醫學治療心血管病具有靶點單一、藥物副作用較多、缺乏個體化治療的不足，治療方法研究已進入平臺期。中醫藥治療心血管病具有病證互參、辨證論治、整體調節、多靶點、副作用少等特點。由于病人生活環境、稟賦體質、病因病機不同，因此，應用個體施治原則及各異治療方法，藥物作用不同、療效體驗各異、預后不同。中醫藥因人、因時、因地制宜的治療主旨與現代醫學提倡的精準醫療思想契合，是符合精準醫學思維的一種具體實踐方式。

中醫藥治療雖具有明顯優勢，但同時面臨辨證思路多樣、治療方藥不統一、欠缺證治標準等亟待解決的問題，影響了中醫藥的現代化進程及臨床療效，如何在紛繁錯雜的臨床證候中辨清疾病本質，予以行之有效的治療方法，使中醫藥治療具有廣泛的適應性、應用性、達到執簡馭繁的效果，是中醫藥臨床治療工作中需要思考和解決的重要問題。

2 病證結合與方證對應診治模式的可行性

2.1 病證結合、方證對應是辨證論治原則的體現 病證結合是根據疾病主癥確定治療核心，結合鑒別診斷次癥把握針對性治療方向。基于現代醫學診斷依據、癥狀體征及輔助檢查結果，構建病證結合基本框架、確定疾病主要治療方向的診斷模式，是順應中醫藥現代化特征需求的診斷實踐方法，具有實用性強、兼具廣泛性與針對性特點。方證對應古已有之，以《傷寒雜病論》為代表的具有方證對應辨治思想的治法方藥至今經久不衰、力專效宏。方證對應脈證互參、病癥屬性、或然變證、方證運用四部合為一體，是病證結合指導下具體治療方式、方法展開的實踐形式。病證結合、方證對應地有效結合使辨病診斷簡單易行、辨證論治更加靈活、具體、實用，且兼具精準治療特點，是辨證論治原則的集中體現。

2.2 病證結合、方證對應是執簡馭繁的有效手段 病證結合、方證對應具有統籌兼顧全局、靈活變通治法方藥、選方精密準確、把握疾病傳變要點、簡約思考方式、處理復雜病變等優勢，是將病、證、法、方、藥融為一體的診治思維模式，具有直接運用、脈癥相應、辨識主癥、以方識證的適用性及有效性，兼具操作簡單快捷、應用范圍廣泛、辨治精準高效、有效拓展科研思路等特點，病證結合、方證對應是臨床辨治過程中針對復雜病變執簡馭繁的一種有效手段。

2.3 中醫通用處方是病證結合、方證對應思想的體現形式 中醫藥臨床實踐中，多數疾病病機復雜，難以找到與之對應的方劑，將復雜病變納入到病證結合、方證對應思辨體系中，確定疾病主要治療方向后，將復雜病機拆解為內容清晰的若干證候要素，之后從干預此證候要素的臨床經驗方及有效方中找到切合核心病機的對應組方即中醫通用處方干預治療，直中病變本質、靶標。

中醫通用處方依據方證對應原則進行組方，既不失辨證論治的基本原則，又可規范處方的臨床應用范圍，是中醫藥診療方案、制定臨床路徑的必然要求，是簡便、實用并可提高臨床療效、提升科學研究能力、解決復雜病變辨治的有效工具，同時也是規范青年醫生處方的指導原則。中醫通用處方是針對證候繁多、病機復雜的高效治療手段，在此基礎上規范加減，圓機活法，充分體現了中醫辨證處方的多樣性、靈活性及規范性。

3 中醫通用處方應用的可行性分析

3.1 穩定性冠心病中醫辨證與通用處方的可行性 目前，現代醫學在治療冠心病心絞痛藥物及非藥物方面制定了相關指南，但不能有效控制心絞痛的發作及心血管事件的發生。中醫藥以自身獨特的作用在冠心病防治中取得了顯著效果，目前已被大量研究證實，多項針對冠心病心絞痛的中醫證候流行病學調查結果顯示，痰瘀因素是冠心病主要病機[2-5]。心血管疾病與痰瘀之邪相關性研究結果顯示，脂質代謝紊亂、經皮冠狀動脈介入(PCI)術后再狹窄、冠狀動脈多支病變與痰瘀之邪密切相關[6-9]。冠心病中醫證候文獻回顧性研究顯示，心血管事件不同階段痰瘀證是出現頻率最高的證候[10]。

“國家中醫臨床研究基地項目-冠心病中醫證候與伏邪發病機制的流行病學調查及代謝組學研究”流行病學研究結果顯示，穩定性冠心病證候要素主要以氣虛、血瘀、痰濁3類為主；復合證型以氣虛血瘀證及氣虛血瘀痰濁證為主；結果推論氣虛、血瘀、痰濁是冠心病心絞痛的潛在病理因素，相當于冠心病發生發展的潛在伏邪，痰瘀伏絡、絡氣虛滯是主要病理機制[11]。冠心病中醫證候代謝組學研究結果顯示，氣虛血瘀證的潛在特異性標志物為天冬氨酰蛋氨酸、半胱氨酸亞磺酸；氣虛血瘀痰濁證的潛在特異性標志物為馬尿酸、氨基葡萄糖、果糖胺、三酰甘油；生物素、賴氨酰酪氨酸、磷脂酰甘油、甘氨膽酸4種物質是氣虛血瘀證和氣虛血瘀痰濁證缺少的物質[11]。

氣虛痰瘀阻絡(痰瘀伏絡、絡氣虛滯)是較多心系疾病(高脂血癥、動脈硬化、冠心病心絞痛、冠心病心肌梗死、冠心病心力衰竭、糖尿病性心臟病等)的共有機制和/或通路。基于此，提出中醫藥從氣虛痰濁血瘀角度干預心血管病的科學構想，完成了“中醫藥防治冠心病關鍵技術轉化及應用研究”，進行了22個中心、1 100例樣本的前瞻性隊列研究，并隨訪1年；結果顯示，基于“痰瘀伏邪”學說指導的用藥方案可延緩一級終點事件出現的時間，隨訪1年一級終點事件發生率絕對值降低了0.45%，二級終點事件發生率降低5.25%(P<0.05)，Logistic回歸分析提示本方案可降低二級終點事件發生風險[12]。

結合系列研究結論，根據穩定性冠心病“氣虛”“血瘀”“痰濁”主要證素，將益氣化瘀、豁痰通絡作為主要治法，將形成的穩定型冠心病中醫通用處方(示范類方：黃芪、紅景天、丹參、川芎、瓜蔞、半夏、全蝎、甘松、降香等)用于冠心病干預，規范加減，操作簡捷易行，確保臨床療效。

3.2 慢性心力衰竭中醫辨證與通用處方的可行性 中醫學中心力衰竭病名始見于《備急千金要方·心臟門》，其余相關論述散見于“心悸”“痰飲”“喘證”“水腫”等文獻中。隨著對心力衰竭的深入研究，中醫藥治療已取得了顯著療效，在慢性心力衰竭的不同階段、晚期難治性心力衰竭及頑固性利尿劑抵抗等方面顯示出獨特優勢。《內經》記載：“去菀陳挫，開鬼門，潔凈府。”提出的活血化瘀、利水消腫治則可指導臨床應用。

中醫藥為治療心力衰竭提供了新思路和方向，是防治心力衰竭的重要方法。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[13]對中醫藥治療慢性心力衰竭的相關研究給予高度重視，一項以生物標志物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照研究顯示，一種中成藥物可顯著降低慢性心力衰竭病人N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[14]在《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[15]基礎上，進一步指出中醫藥在防治慢性心力衰竭過程中的重要作用，并提出聯合應用中藥治療可改善慢性心力衰竭病人的臨床癥狀和生存質量，維持心功能，降低再住院率。慢性心力衰竭為本虛標實之證，將慢性心力衰竭中醫病機以“虛”“瘀”“水”進行高度概括，益氣、活血、利水為心力衰竭的基本治療法則。目前中醫對心力衰竭病因病機的認識已基本趨于一致，病因多由外感、勞累、情志因素誘發，素有胸痹心痛、真心痛、心痹等病者，氣虛血瘀、痰濁阻絡、水飲內停是主要病機，心氣虛弱、陽氣不振、鼓動無力，影響氣血運行，久之則內生瘀滯，累及肺脾腎，使水液輸布運化發生障礙。心力衰竭病變主要責之于心，涉及肺、脾、腎諸臟，氣、血、水相互作用為病。

基于前期研究及專家共識，提出心血管重癥/辨證的創新應用理論：缺血性心肌病(冠心病慢性心力衰竭)病因病機以痰瘀伏絡為基礎，損傷心體，以氣虛、血瘀、痰飲(水結)為關鍵。慢性心力衰竭以“氣虛”“血瘀”“水結”為證素特點，以益氣化瘀、豁痰化飲為主要治法，形成的慢性心力衰竭中醫通用處方(示范類方：黃芪、紅景天、丹參、川芎、葶藶子、萊菔子、茯苓、豬苓、甘松、降香等)用于心力衰竭干預，該治法簡捷易行，并規范加減，可能在改善心力衰竭癥狀、降低終點事件發生等方面發揮顯著效果。

3.3 快速型心律失常中醫辨證與通用處方的可行性 心律失常在中醫學中多以“心悸”“怔忡”命名，根據快速型心律失常的發作特點及證候特征，結合中醫基礎理論，病機演變規律總結為在飲食起居失節、情志失調、體卷勞傷等病因下導致氣血(陰)虧虛、心神失養。心為火臟，無血以養之，以致火氣沖動；陰損及陽，陽虛則火力不足，戰栗生風；陰陽兩虛，虛風內動，擾動心神；痰瘀內擾，阻滯氣機，虛火妄動；多種虛實病因相互夾雜、相互作用影響導致心悸發作，結合“風者，善行而數變”“血虛生風”“熱極生風”“風火相煽”等中醫病因理論，快速型心律失常(心悸)的關鍵病機總結為“氣血虧虛、虛風內動、風火相煽、擾動心神”，以“心神失養”為關鍵證候，以“養心安神、平息內風”為主要治法，結合中藥現代藥理研究進展，以此為理論基礎形成中醫通用處方(示范類方：黨參、丹參、玄參、苦參、蟬蛻、白附子、僵蠶、麥冬、炒酸棗仁、甘松、甘草等)適用于室性期前收縮、房性期前收縮、陣發性心房顫動的治療。以此中醫通用處方進行陣發性心房顫動的雙盲隨機對照試驗，結果顯示，其聯合琥珀酸美托洛爾可減少陣發性心房顫動病人心房顫動復發，改善軀體癥狀，提高生活質量[16]。

4 小 結

中醫藥文化博大精深，針對復雜病變，治療辨證多無統一標準、內涵欠清、實踐方法多樣，經驗不同辨證存在差異，嚴重影響中醫藥療效。“病證結合、方證對應”是抓住疾病主要矛盾、切中病變實質。執簡馭繁的有效手段，是臨床實踐中的一種有效診病模式。以“病證結合、方證對應”為指導思想，冠心病抓住“氣虛、血瘀、痰濁”、慢性心力衰竭抓住“氣、血、水”、快速型心律失常抓住“心神失養、虛風內動、風火內擾(相煽)”的核心病機/靶標，采用中醫通用處方并隨證融入變法，圓機活法、加減變通，是提高中醫藥臨床療效的重要診治方法。