痰飲病人“溫藥和之”與冠心病臨證辨析

《中國心血管病報告2019》統計，我國心血管疾病病人高達3.3億例，冠心病是頭號殺手[1]。由于生活習慣及飲食結構改變，肥胖和超重人數逐年增加，且病人多合并高血壓、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等疾病[2]，導致發生冠心病危險系數增加。中醫學認為“肥人多濕多痰”，故痰飲與冠心病的發生發展密切相關。中醫藥防治冠心病具有優勢，“病痰飲者，當以溫藥和之”是東漢張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》中提出的觀點，對冠心病的臨證辨析具有重要的指導意義。

1 “病痰飲者，當以溫藥和之”辨析

痰飲為陰邪，遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化。飲邪質地清稀，易于停留人體局部，輕則阻遏氣機，重則傷人陽氣。陽氣被傷，則寒飲難于運行；反之，陽氣不虛，溫運正常，飲亦自除。趙以德《金匱方論衍義》中記載：“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行；況水性從乎氣，溫藥能發越陽氣，開腠理，通水道也。”

1.1 辨“痰飲之生成” 關于痰飲的生成，《素問·經脈別論篇》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”。以五臟論之，人體津液代謝主要責之于肺、脾、腎三臟的功能。肺居上焦，主氣，宣發肅降，通調水道；脾居中州，主運化，運輸水谷精微；腎處下焦，主水，蒸騰氣化。三臟之中，因脾為水液運行之樞紐，脾陽不足，則上不能輸布精微于肺，下不能助腎以制水，由此導致水液內停中焦，流溢各處，波及五臟。三焦為“決瀆之官”，司氣化，為水液運行之通道。《圣濟總錄·痰飲統論》記載：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯為飲，不得宣行，聚成痰飲”。可見，肺、脾(胃)、腎(膀胱)及三焦任何一個臟腑出現失常，均致水飲停積為患。

1.2 辨“溫藥” “溫藥”包含甘溫、苦溫、辛溫之品。甘溫能補、能緩、能和；苦溫能燥濕化濕、助陽；辛溫藥物，能行、能散，行散水濕。治療痰飲需借助“溫藥”以振奮陽氣，使陽氣得布，開發腠理，通調水道。陽氣振奮，既可溫化飲邪，又可絕痰飲滋生之源；開發腠理，通調水道是疏通祛邪之要，陽氣使肺的通調、脾的轉輸、腎的蒸化功能恢復正常，從而飲邪從表從下分消而去，故吳鞠通記載：“蓋飲為陰邪，非溫不化”。

《金匱要略》治療痰飲病的代表方有苓桂術甘湯、腎氣丸、五苓散、小青龍湯和小半夏湯等，方藥組成主要包含茯苓、桂枝、半夏、細辛、生姜等一類助少火、復陽氣的藥物，以茯苓、桂枝為核心用藥，尤以苓桂術甘湯最具代表性[3]。味甘、淡之茯苓，甘可健脾，從而輸布痰飲，淡可利水滲濕，使痰飲之邪下行；桂枝辛散溫通，味辛可振奮陽氣，行散水邪，性溫可溫煦臟腑，舒展陽氣，抑制水飲之陰邪內生，以達到溫陽化飲之效。茯苓、桂枝相合，脾虛得健，水濕得利，陽氣得助，痰飲得溫藥始開，溫藥和則飲邪化[4]。

1.3 辨“和之” 《說文解字》記載：“和，相應也，從口，禾聲。”《廣雅》記載：“和，諧也。”可見，“和”為一種陰陽相合、陰平陽秘的狀態[5]。“和之”作為張仲景論治痰飲病的原則，應“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”根據發病特點、病情緩急等因素，采取綜合治療方式，使機體達到“陰陽平衡”的狀態，各臟器功能恢復正常。首先，用溫藥不可太過，以和為度。溫藥多屬溫燥之品，若用之適度，其溫和之氣則能溫補脾腎真陽，若過于剛燥，則恐耗氣傷精。不可專事溫補，以防礙邪，在溫補之中酌加行、消、開、導之品，遵《金匱要略方論本義》：“言和之，則不可專事溫補，即有行消之品……蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必可有開導，總不出溫藥和之四字，其法盡矣”之意，行其氣，消其痰，開其陽，導飲邪從大小便出也，以達到溫補助陽，行水蠲飲[6]的治療目的。總之“溫”為求本之治，“和”為治本之法[7]。

2 心病從痰飲證治源流

中醫對心病與痰飲關系的認識，早在《黃帝內經》中便有記載。《素問·脈解篇》記載：“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也。水者，陰氣也。陰氣在中，故胸痛少氣也。”水乃陰寒之物，水聚則陰盛，陰盛導致胸陽不振，從而引發胸痛。《素問·至真要大論》記載：“民病飲積心痛”，《內經》已認識到痰飲是胸痹心痛的重要病因。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中記載：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”首次明確提出“陽微陰弦”概其病機。陽微即寸脈微，反映上焦陽氣虛衰，心陽不足。陰弦即尺脈弦，表示寒痰等邪氣上乘于胸，而成痹，發生心痛。《類證治裁·胸痹》中記載：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”心為陽中之陽，任應秋先生提出：“心的功能首先是主陽氣，其次是主血脈。”心之病變，首為陽氣虧虛，次乃血脈受損。心屬火，居于陽位，內藏君火，上可助肺主氣行水，助脾輸布津液，下能溫腎陽主水，同時溫通三焦化氣行水[8]。若心陽虛弱，無以溫煦、運行津液，則濕聚化飲成痰，致痰飲停聚于心，痹阻心脈。現代醫家路志正等[9]從脾胃論治心病，提出“持中央、運四旁”的學術觀點，以調理脾胃運化痰飲、消除瘀滯，即從痰飲論治冠心病，為冠心病的治療開辟了廣闊的途徑。

3 法隨證變，提倡從痰飲論治冠心病

3.1 “溫藥和之”為基本治法 冠心病病機總屬本虛標實，痰飲為冠心病之標，其本在于肺、脾、腎三臟氣化功能失調，因此，從痰飲論治冠心病須首先掌握標本虛實，急則治其標，緩則治其本。

3.1.1 急性期之辨治 冠心病早期發病常見胸痛，正不甚虛，邪亦不著。此時上焦受邪，心肺氣虛，“喘息咳唾，胸背痛，短氣”為胸痹主癥，治療以辛溫通陽為法，方用瓜蔞薤白白酒湯，方證相符使痰飲除、正氣復。若以氣短胸悶輕癥為主，病機為微飲內停，阻滯氣機，遵張仲景《金匱要略》所言：“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”飲邪從小便去而氣機通暢，則病自愈。亦可用茯苓杏仁甘草湯，茯苓運化水濕，杏仁降氣且助茯苓利水，甘草緩急，調和諸藥，以達甘淡祛水之效。若胸痹以心下痞滿為主，偏于實證者治以枳實薤白桂枝湯，偏于中陽不足則予以人參湯消痞散結。若胸痹以劇痛為主，“胸痹不得臥，心痛徹背者”，乃胸中痰飲蓄積，溢于背部，故用瓜蔞薤白半夏湯、半夏祛痰飲之痹通。“心痛徹背，背痛徹心”，此為極寒入陰之重癥，予烏頭赤石脂丸主之，以烏頭、附子、干姜之大辛溫藥祛除陰寒，并佐赤石脂以收斂，以防發散太過。

若飲邪迫于上或停于胸者，可用小青龍湯溫肺化飲或十棗湯攻逐懸飲；飲邪偏于下焦，可用五苓散溫陽利水或己椒藶黃丸利水通便。若飲邪停阻于內，則用甘遂半夏湯逐水祛痰；若飲邪停阻于外，則用小青龍湯，化熱則予大青龍湯。

3.1.2 緩解期之辨治 緩解期，因脾、腎之偏重采用不同的治法。溫脾陽，使水氣得以布散。脾居中樞，可將水液上蒸下達于肺腎，從肌腠孔竅或隨汗液、尿液排出體外。臨床多以干姜、白術為溫補脾陽的藥對。現代藥理研究證實，白術、干姜可增強機體免疫[10-11]，二者合用，共奏溫補脾陽之效。溫腎陽，扶養全身諸陽。腎主藏精，腎中精氣化生腎陰、腎陽，腎陽主一身之陽氣，對五臟六腑起到溫煦和推動的作用，同時加速人體的新陳代謝，化津液為氣，促進能量化生。常用腎氣丸化裁加減，治以補腎助陽。附子大辛大熱，為溫陽藥之首；桂枝辛甘而溫，為溫通陽氣之要藥，二藥相合，補腎陽之虛，復助氣化，加以茯苓化飲利水，澤瀉利水滲濕，丹皮可調血分之滯，諸藥合用，助陽之弱且化飲之邪。

3.1.3 失治誤治之辨治 若失治誤治，導致病情急劇進展，波及中下二焦，心陽虛衰，導致脾腎陽虛，津液失于轉運與氣化，內生痰飲。痰飲阻于脾胃出現嘔惡、納差；水飲泛濫肌膚則下肢水腫，甚則全身浮腫。若發展為心力衰竭，則心陽虛衰，不能下溫腎陽，腎陽虛損，不能溫化水液，陽虛水泛，形寒肢冷，水飲凌心射肺則喘促咳嗽加重。治以溫陽利水，方用真武湯、五苓散[12]等。

3.2 兼顧痰、瘀、氣，氣血并治 痰飲致病，易困遏陽氣，阻滯氣機，使氣血運行不暢，遂發血瘀。虞摶《醫學正傳》中提出“津液稠黏，為痰為引，積久滲于脈中，血為之濁”，闡明了痰濁導致瘀血。痰是津液的病變，瘀是血的病理產物，生理上津血同源，必然導致病理上痰瘀同病[13]。水液輸布失調易引發痰飲內停，氣血運行失常易致血瘀。痰飲阻滯可致血液運行不暢之血瘀證；瘀血停積阻滯脈道，影響津液輸布又可致痰濕。故痰可生瘀，瘀亦可生痰，兩者病理上存在的內在聯系，即痰瘀互生。痰瘀皆為陰邪，易于黏滯搏結，交結難解，故痰瘀日久，膠固難化，蘊結絡脈，而成痰瘀互結，痹阻心脈，而為胸痹。因此，在化痰散飲的同時，兼顧益氣活血，使瘀血消散，助心行血，心陽得以舒展，脈道得以通暢，有助于心功能恢復。

《丹溪心法》記載：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣。”治痰飲時應注重補氣[14]。“氣能行津”，津液的輸布、變化和排泄，有賴于氣推動和氣化作用，因此，氣行水行，氣停水聚。加以人參、黃芪、白術等甘溫之品補氣助陽，氣足則痰自清。氣、血、水三者并治，扶正祛邪，取得良好的效果。

4 冠心病與痰飲病機的現代醫學證據

現代醫學認為，水濕痰飲與冠心病危險因素關系密切，是引起代謝性疾病及血液流變學異常產生的病理產物。

4.1 與代謝障礙的相關性 痰濕體質常伴有血脂血糖代謝障礙，出現總膽固醇、三酰甘油升高及糖代謝失常，使脂肪生成過剩及消耗減少，從而易導致動脈粥樣硬化斑塊形成。現代研究顯示，痰濕是導致血脂異常的主要因素之一[15]。鄧小敏等[16]研究表明，痰濕質組血清總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇高于平和質組，高密度脂蛋白膽固醇低于平和質組，說明痰濕體質膏濁的形成和積聚，入于血脈，可增加血液黏稠度，血流緩慢，膏濁沉積于血管內膜下并造成損傷，導致心肌缺血缺氧或壞死，從而引發冠心病。有研究顯示，高脂血癥尤其是低密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病發病率呈正相關[17]。因此，痰濕質引發高脂血癥，高脂血癥是冠心病的危險因素之一。孫剛等[18]通過觀察痰濁證、非痰濁證病人空腹血糖、血漿胰島素及胰島素敏感性指數的差異，結果顯示，痰濁證病人胰島素敏感性下降，存在胰島素抵抗。梅仙月[19]研究顯示，2型糖尿病痰濕質病人發生動脈粥樣硬化危險性高于非痰濕體質病人，進一步說明痰濕質病人胰島素抵抗與冠狀動脈病變密切相關。

4.2 與血液流變學改變的相關性 有學者認為血液流變學異常可能是痰濁的本質之一[20]。痰濕質病人機體呈黏滯狀態，這種狀態進一步發展，增高血液黏稠度及凝固性，血液高凝狀態易導致瘀血及血栓的形成，堵塞血管，誘發冠心病。多項研究證實，痰凝血瘀是冠心病的主要病理特征[21-22]。通過探討動脈粥樣硬化模型大鼠隨著造模時間的推移“痰瘀”演變規律，結果顯示，正常組大鼠各模型周期血液流變學指標比較差異無統計學意義，造模大鼠各模型周期血液流變學改變呈升高趨勢，血行瘀滯不斷加重。表明隨著血中之痰濁(脂質代謝異常)不斷積聚，導致“瘀”的形成，即痰濁產生導致脂質的代謝異常，進而影響血液流變學改變[23]。有研究證實，化痰活血通絡方具有降低血液黏稠度及改善心臟血流動力學的作用，為冠心病從痰濕論治提供了客觀理論依據[24]。

5 小 結

痰飲論治冠心病理論源遠流長，張仲景創立“溫藥和之”的治療大法，影響深遠。五臟之心為陽中之太陽，主陽氣，痰濕水飲之邪導致心陽不足，從而引發心臟疾病。痰飲易化熱，則生變證。因此，溫陽化飲法猶如離照當空，則陰霾得消矣，遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療方法，運用張仲景辨證思路，對提高心系疾病尤其是冠心病的診療水平具有重要的臨床意義。