李靈芝主任基于“肝主疏泄”理論從肝論治婦科病經驗

董自蕓，李靈芝，黃穎雯

（1.天津中醫藥大學，天津 300000；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300000）

0 引言

肝作為人體五臟之一，其功能影響著人體健康。從古至今，從肝論治臨床疾病的醫家數不勝數，因此，我們對肝的功能認識也越來越全面。李靈芝主任是天津市中醫藥研究院附屬醫院碩士研究生導師，從醫三十余年，在診治婦科病上頗有建樹。李主任認為肝主疏泄，能調暢全身氣機，氣行則血行，因此，若肝疏泄不和則易致氣血逆亂，氣滯則血瘀，從而導致女子經、產、孕、乳等生理活動紊亂。因此，“肝主疏泄”理論在婦科臨床應用中有著重要的價值。

1 “肝主疏泄”理論的歷史源流

大多數學者認為，雖然《黃帝內經》并無對于“肝主疏泄”的明確記載，但其理論來源于《黃帝內經》[2]。《素問》曰：“土疏泄……其臟肝脾。”這是第一次在古籍中出現“疏泄”這個說法，但其中僅提及了“土”的疏泄，并未明確將肝與疏泄聯系起來[3]，自《黃帝內經》以來，“疏泄”便鮮少被提[4]。直至金元時期朱丹溪才再次在《格致余論·陽有余陰不足論》中提及：“司疏泄者，肝也。”并將肝與疏泄相互聯系。后其弟子戴思恭整理朱丹溪之言時，歸納總結得出“肝為陽，主疏泄。”再有明·薛立齋言：“腎主閉藏，肝主疏泄。”由此，肝與疏泄的關系逐漸被后世醫家提及。直至清朝，喻嘉言提出“肝主謀慮，性喜疏泄”，完成了從《內經》的肝脾關系、朱丹溪等人的肝腎關系，到肝獨有生理功能的轉變。自此，“肝主疏泄”的理論也越來越完善[5]。

2 “肝主疏泄”在婦科病中的影響

2.1 “肝主疏泄”對婦科在生理上的影響

《婦人大全良方》中指出“女子以血為本”[6]，因此在女性生長發育過程中，經、帶、胎、產、乳無不以血為用。血液循行、津液輸布代謝等，皆有賴于氣的推動和調控。肝氣疏泄，能調暢全身氣機，氣行則血行，遂調暢了血液的運行[7]。由此不難看出，肝的疏泄功能能夠調暢氣機、通達血液。故而肝氣條達，胞宮才能保持正常的生理活動。故而，肝主疏泄與女子密切相關，再有葉天士在《臨證指南醫案》中曾言:“女科病多倍于男子，而胎產調經為主……從左而起，女子以肝為先天也。[8]”指出女子本就比男子易于得病，尤其是在與生殖相關的方面，故亦印證了肝主疏泄對婦科在生理上的影響。

2.2 “肝主疏泄”對婦科病理上的影響

《知醫必讀·論肝氣》曰:“五臟之病,肝氣居多,而婦人尤甚”,體現了女子易出現氣機失調,肝失疏泄的特點[9]。肝性剛，喜條達，如肝氣不得疏泄，則“木郁”而氣血失于調暢，沖任失調，經、帶、胎、產諸疾生焉[10]。《中醫大辭典》中言“肝主疏泄，太過與不及均為肝氣不和。癥見急躁易怒……婦女則乳房脹痛，月經不調等……”因此，“肝主疏泄”對婦科在病理上的影響主要體現在兩方面：一是肝郁氣滯，疏泄失司，易致月經后期、過少、痛經、乳癖等疾病；二是肝火亢盛，疏泄太過，致血不循經，常見月經先期、量多、崩漏等。

2.3 “肝主疏泄”在婦科中的應用

“肝主疏泄”理論近年來一直被提及，越來越被人重視，且關于這方面的理論研究也越來越多，目前在各科中都有廣泛應用，同時在婦科病中的應用也越來越普遍。如樓英[11]在《醫學綱目》中論述了月經病的發生發展，其認為婦人感情多為細膩，情志過極易可引起臟腑氣血逆亂，尤以肝失疏泄，氣機失調最為多見，繼而影響胞宮、沖任之藏瀉而發為月經病。其善將疏肝理氣行滯之法與化濕、祛瘀等法相結合，用藥多以檳榔、木香、香附、川楝子等疏肝理氣行滯、調理氣機。徐榮齋先生[12]對帶下病的診治具有獨特見解，認為女子以氣為用，以血為本，肝之疏泄，與女子的月經、帶下等密切相關；且肝木乘土，肝氣郁結之時易致脾虛。徐老在治療上也注重從肝脾入手，常于健脾滲濕藥之基礎上，輔以柴胡、野菊花、綠萼梅、代代花等清肝之品。遲華基教授[13]認為更年期綜合征發病的關鍵在于素性抑郁，肝失疏泄，氣血失調，故善用香附、柴胡。其中香附、柴胡，歸肝、膽經，疏肝理氣解郁，調暢情志，加之香附素有“氣病之總司，女科之主帥”之稱。趙尚華教授[14]對乳腺疾病有獨到的見解，善于結合現代醫學，在現代醫學中下丘腦有調節內臟活動及內分泌活動的功能，而今人將其與肝主疏泄聯系在一起。因此可以得出，當過大的壓力和情緒作用于人體，即肝于失疏泄時，會反饋于大腦中樞神經系統，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，進而導致神經—內分泌—免疫系統的紊亂，則會引起多種乳腺疾病的發生。胡玉荃教授[15]認為產后婦人氣血俱虛，肝氣疏泄無力，則衛氣難以固攝營陰，故產后婦女常見自汗出，甚或氣陰虧虛而見盜汗；衛氣不達，衛外功能失常故產婦常見畏風怕冷癥狀。故其用藥主歸肝經，養肝體，益肝用。“肝主疏泄”理論歷經了數千年，經過了數百名中醫名家的臨床驗證，現仍然廣泛應用于臨床各科，可見其具有極高的實用性。李主任認為肝主疏泄、調暢氣機，若肝疏泄不和則易致氣滯血瘀，故其治療婦科病方面，善于使用疏肝活血化瘀之品，從而使肝氣得疏, 肝體得榮, 肝陰得斂, 使疏泄有度，如柴胡、香附疏肝解郁，當歸、白芍養血活血柔肝，路路通疏肝活絡，桃仁破血化瘀等。

3 病案舉隅

魏某，女，42 歲。2020 年8 月23 日初診：訴乳房脹痛間斷發作1 年余。平素情志抑郁，納差，失眠多夢，二便尚可，舌紅苔白，脈弦細。既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史。月經史：15 歲初潮，周期為28~30d，經期5~7d，經量適中，色暗，有血塊，無痛經等不適。婚育史：G2P1，平素工具避孕。查體：兩側乳房腫塊、質軟、推之可移、壓之不痛。B超提示：乳腺增生。診斷為乳癖，證屬肝郁氣滯，治療以疏肝解郁，散結止痛。予中成藥：小金膠囊1.2g Bid，中藥處方：北柴胡8g、當歸15g、白芍15g、川芎15g、醋香附15g、熟地黃15g、桃仁15g、牡蠣30g、醋鱉甲15g、路路通15g、藕節30g、夏枯草15g、玉竹15g、黃芩片15g、陳皮10g、半枝蓮15g、川牛膝15g、炒麥芽30g、干石斛15g、密蒙花15g，14 劑，每日一劑，早晚飯后溫服。囑其按時休息，暢情志，忌食生冷、辛辣、油膩之物。2020 年9 月9 日二診，仍時有乳房脹痛，余同前述，舌紅苔薄，脈弦細。此時患者肝得以疏泄，但氣血仍運行不暢，治以行氣導滯，通絡止痛。繼予前方14 劑。三診：乳房脹痛較前明顯好轉，未訴其他明顯不適，余同前述，舌淡苔白，脈細稍弦。患者病情減輕，繼以疏肝，肝解郁，散結止痛。后間斷隨診，乳房脹痛消失。

按：乳癖即乳腺的一種良性增生性疾病。與現代醫學中的乳腺增生病相似。其特點是出現乳房疼痛，并伴有腫塊，腫塊推之可移，疼痛與腫塊受月經周期及情志影響。近些年，一方面，女性在工作、學習的壓力增大，另一方面社會環境的壓力也在增大，遂易導致情志不遂，肝郁氣滯，阻于乳絡，氣不行則血絡不通，故致乳房腫塊、疼痛；肝郁化火，日久傷陰，心神不寧，情志不暢加重，終成惡性循環[16]。中醫認為本病的治療關鍵為理氣，因肝主疏泄，能調暢氣機，故應以疏肝為主，輔以化痰散瘀等。該患者情志不舒，久郁傷肝，致肝氣郁結，疏泄失職，氣滯血瘀，因而出現乳房脹痛，并形成腫塊。李主任認為，此病止痛與消結乃治療之要點，結合患者病情，故治以疏肝解郁，散結止痛，方中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血活血，柔肝止痛，三藥并用，效果甚佳；路路通疏肝活絡；鱉甲、牡蠣、夏枯草軟堅散結；桃仁破血化瘀；炒麥芽疏肝健脾，且有相關研究表明其能降低泌乳素；甘草調和諸藥，與白芍并用可以緩急止痛[17]。諸藥合用，共奏疏肝解郁，散結止痛之功效。

吳某，女，27 歲。2020 年6 月16 日初診：訴間斷痛經3 年余。患者14 歲月經來潮，月經周期為28~30d，經期5~7d，經量適中，色紅，無血塊，無痛經等不適。末次月經2020 年6 月10 日。3 年余前，因月經來潮前參加大型考試而導致壓力過大，遂出現痛經，多表現在經前及經期小腹脹痛明顯，經后稍有緩解。此后3 年痛經間斷反復發作，甚至影響日常工作及生活。現精神，飲食，睡眠尚可，二便調，舌暗苔白，脈弦。婚育史：G0P0，現工具避孕。診斷為痛經，證屬氣滯血瘀，治以理氣活血化瘀。處方：當歸15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，紅花10g，柴胡15g，香附15g，郁金15g，麩炒枳殼15g，醋延胡索15g，白芍15g，烏藥15g，甘草片10g，7 劑，輔以微波及帶脈治療。2020 年6 月24 日二診：同前述，繼予前方，7 劑。囑其暢情志、忌辛辣，下次月經來潮前一周就診。2020 年7 月1 日三診，患者處于經前期，飲食稍差，睡眠尚可，舌暗苔白，脈沉弦，治以補腎助陽, 調肝活血化瘀，處方如下：川芎15g，當歸15g，赤芍15g，白芍30 g, 熟地黃10 g,茯苓10 g, 菟絲子15 g, 續斷10 g, 山茱萸10 g, 山藥10 g, 柴胡15 g, 香附15 g, 牡丹皮15 g, 14 劑,水煎服, 每日1 劑, 早晚分服, 囑患者服至月經來潮第3 天。后間斷就診，痛經基本未再作。

按：痛經是指婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至劇痛暈厥，影響正常工作及生活的疾病。有關痛經的記載，最早見于《金匱要略》：“帶下，經水不利，少腹滿痛……[18]”指出瘀血內阻而致經行不暢。本病的臨床特征是伴隨月經周期而發作，故在用藥方面也可根據月經周期而進行加減變化。該患者出現痛經之際是在考試之前，考慮情志內傷為主要病因。李主任認為患者思慮太過，肝失條達，沖任氣血郁滯，經血不利，故而出現經前或經期小腹脹痛；又痛經反復發作，心情抑郁不舒進一步加重，氣郁日久而致氣血瘀滯，故辨證為肝郁氣滯血瘀。選用膈下逐瘀湯加減治療，收效頗佳。經前期，著重維持陽長, 熟地黃、菟絲子、山茱萸、山藥補腎陽，填精，配伍柴胡、香附、白芍等調肝之品, 促進疏泄如期, 經血順勢暢泄而氣行瘀化, 則痛無所作。囑患者調暢情志，注意緩解緊張的情緒。

張某，女，32 歲。2020 年1 月3 日初診：訴產后乳汁自出半月余。患者產后5 月, 心情抑郁，焦慮難眠, 乳汁自出, 伴有乳房脹痛, 口干口苦, 大便干, 小便黃。舌質紅, 苔薄黃, 脈弦細。婚育史：G2P2，否認近1 年余性生活史。診為產后乳汁自出，證屬肝經郁熱。治以疏肝解郁, 清熱斂乳。處方：柴胡15g, 當歸l5g, 白芍15g, 白術l5g, 茯苓15g,郁金l5g, 香附15g，甘草10g, 牡丹皮10g, 梔子l0g,夏枯草15g, 牡蠣15g，酸棗仁15g。7 劑, 水煎服,每日1 劑，囑其調暢情志，注意休息。二診于2020年1 月15 日, 自述服藥后乳汁自出次數減少, 心情較之前好轉，繼予前方14 劑。后間斷就診，諸癥皆除。

按:哺乳期內，產婦乳汁不經嬰兒吸吮而自然流出者，稱“乳汁自出”。其病名始見于《諸病源候論》, 書中記載“產后乳汁溢候”, 但為生理性乳汁自出。本病的主要病機為胃氣不固，氣虛失攝；或肝經郁熱，迫乳外溢。該患者產后氣血俱虛, 加之心情抑郁, 焦慮難眠，遂致肝郁迫乳外溢, 故乳汁自出；肝郁氣滯, 失于條達, 遂致氣滯, 故乳房脹痛；郁而日久化熱，熱傷津液，故口干口苦, 大便干,小便黃。結合舌脈均可辯證為肝經郁熱，選用丹梔逍遙散以疏肝解郁，清熱斂乳。方中柴胡、香附、郁金疏肝行氣解郁，牡丹皮、梔子清熱涼血，疏肝解郁，當歸、白芍柔肝養血，夏枯草、牡蠣清熱平肝斂乳, 酸棗仁安神，甘草調和諸藥，全方共奏疏肝解郁、清熱斂乳之功，使肝疏泄有度，而乳溢自斂。

4 結語

肝主疏泄目前在婦科臨床上的應用越來越廣泛，總結各家之言，其和女子經、帶、孕、產、乳密切相關。肝喜條達、惡抑郁，因而情志因素與肝疏泄密切相關，導師認為，情緒異常是致使肝失疏泄的主要因素，疏泄失常導致氣機逆亂，因而氣滯血瘀，從而使女子經、產、孕、乳等生理活動紊亂。故臨床上疏肝解郁是治療婦科疾病的基本治法，為避免疏泄太過，在治療過程中可以輔以清熱，滋陰降火。