糖尿病性腦血管病病證結合診療指南

中國醫師協會中西醫結合醫師分會內分泌與代謝病學專業委員會

糖尿病性腦血管病(Diabetic Cerebrovascular Disease，DCD)是臨床常見的糖尿病慢性并發癥。DCD主要以糖尿病小微血管病變為主，包括缺血性腦梗死、腦白質變性，及相關的認知功能障礙、抑郁焦慮癥[1-2]，屬于中醫消渴厥、消渴中風(中經絡)等范圍。既往DCD指南涵蓋了糖尿病合并的非特異性腦血管病變，包涵出血性和缺血性腦血管病變，分屬中醫中臟腑和中經絡，且著重于急性期治療。基于治未病的思想，目前迫切需要一項以糖尿病特異性腦血管病變為主，且包括先兆期的中醫病證結合診療指南。

本指南由中國醫師協會中西醫結合醫師分會內分泌與代謝病學專業委員會牽頭，匯集中醫內分泌、腦血管重點專科臨床專家，基于臨床證據和專家共識意見制定形成。本指南采用病證結合、防治結合的原則，臨床循證證據按2001年英國牛津大學循證醫學中心標準[3]，以糖尿病特異性腦血管病為主，涵蓋先兆期、急性期、恢復期及后遺癥期。本指南突出中醫特色，主要介紹DCD病證結合診斷、病證結合治療、病證結合康復、病證結合調護，建立DCD中醫臨床標準化診療規范。

1 范圍

本指南規定了DCD中醫病證結合的診斷、辨證和治療。本指南適用于DCD中醫病證結合的診斷和治療。

2 規范性引用文件

本指南無規范性引用文件。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。DCD是指糖尿病患者發生與高血糖密切相關的腦血管病變[4-5]。注1：臨床分為先兆期、急性期、恢復期和后遺癥期。注2：中醫稱之為消渴厥、消渴中風(中經絡)。

4 病證結合診斷

4.1 西醫診斷 根據美國卒中協會/美國心臟協會“2021版卒中和短暫性腦缺血發作患者卒中預防指南”[6]。

4.2 中醫分期辨證標準

DCD是在糖尿病病久陰津不足、肝腎陰虛、陰陽失調的基礎上，復因氣、火、痰、瘀等原因，致肝陽暴漲，氣血上逆，挾痰挾火，橫竄經絡，蒙蔽清竅所致，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。本為肝腎陰虛，氣虛血瘀；標為風火相搏，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。隨著病情進展，病情呈動態演變，可分為先兆期、急性期、恢復期及后遺癥期[7]，基本按照氣虛血瘀、風痰阻絡、肝陽上亢、痰熱腑實、肝腎陰虛的規律動態演變。

4.2.1 先兆期 即發病前7～30 d，出現頭昏、眩暈，頭痛，肢體麻木或乏力等先兆癥狀，多在24 h內完全消失。發病常見誘因多為久病耗氣，氣虛運化無力，瘀血內生，竅絡窒塞，變生風痰，阻于腦脈。多伴血黏度升高，血流速度減慢，經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)提示腦供血不足，血管彩超提示動脈斑塊。此期常見證型包括氣虛血瘀證、風痰阻絡證。

4.2.2 急性期 即發病2周以內，最長至1個月。表現為神志昏蒙、半身不遂，口舌斜，舌強言謇或不語；或頭痛，眩暈，嘔吐，煩躁，痰多，呃逆，二便失禁或不通。多由于久病耗氣傷津，氣虛血瘀，神機失用；或陰虧于下，肝陽暴亢，陽亢風動，上犯清空；或痰濁化熱內阻，腑氣不通，逆上閉于清竅。多伴血壓升高，D-二聚體升高，CT或MRI提示以大片狀病灶為主，病變部位在基底節區。此期常見證型包括氣虛血瘀證、風痰阻絡證、肝陽上亢證、痰熱腑實證。

4.2.3 恢復期 發病2周未至6個月期間仍有偏癱，口眼斜，語言及感覺障礙，或伴認知、情感障礙。多由于久病耗氣，氣虛運化無力，瘀血內生，腦絡不通，或肝腎陰虛，神機失用。血管彩超多提示動脈斑塊、血流速度減慢；CT或MRI提示腦實質軟化灶，以小片狀病灶為主，病變部位多在放射冠區。此期常見證型包括氣虛血瘀證、肝腎陰虛證。

4.2.4 后遺癥期 發病6個月后仍有頭暈、偏癱、語言障礙等癥狀。多由于久病耗氣，運化無力，風痰內生，阻滯腦絡；或久病肝腎虧虛，肢體失養。MRI多提示腦室擴大、溝回變寬。此期常見證型包括風痰阻絡證、肝腎陰虛證。

5 病證結合治療

5.1 辨證論治

5.1.1 氣虛血瘀證 臨床表現：肢體麻木，短暫癱軟，語澀，或單側肢體無力，憂郁、心悸失眠；伴面色白光白、氣短乏力。舌質暗，苔薄白，脈弱或細澀。治法：益氣活血，化瘀通絡。推薦方：補陽還五湯(《醫林改錯》)加減(2b級，弱推薦)[8-9]。常用藥：黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花。

5.1.2 風痰阻絡證 臨床表現：頭暈目眩，行走不穩或有飄浮感，或半身不遂，短暫語澀，口舌斜，舌強語蹇，肢體麻木，或咯黏痰，便秘。舌質胖或大，苔膩或厚，脈弦或弦滑。治法：化痰通絡熄風。推薦方：導痰湯合牽正散(《楊氏家藏方》)加減(1b級，強推薦)[10]。常用藥：半夏、陳皮、枳實、茯苓、制天南星、白附子、僵蠶。

5.1.3 肝陽上亢證 臨床表現：眩暈，頭痛，面紅目赤，心煩易怒，或半身不遂，肢體強硬拘急，言謇，口舌斜，口苦，耳鳴，尿黃。舌紅，苔薄黃，脈弦有力。治法：平肝潛陽。推薦方：天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)加減(1b級，強推薦)[11]。常用藥：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、夜交藤、茯神。

5.1.4 痰熱腑實證 臨床表現：面紅煩熱，半身不遂，口舌斜，舌強，咯黏痰，腹脹便秘。舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑。治法：清熱攻下，化痰通絡。推薦方：星蔞承氣湯(《驗方》)加減(1b級，強推薦)[12]。常用藥：生大黃、芒硝、膽南星、全瓜蔞。

5.1.5 肝腎陰虛證 臨床表現：頭昏頭暈，耳鳴健忘，口舌斜，語言不利，半身不遂，或伴腰膝酸軟，失眠多夢，心煩。舌紅，苔少，脈細數。治法：滋補肝腎。推薦方：地黃飲子(《黃帝素問宣明論方》)加減(1b級，強推薦)[13]。常用藥：熟地黃、巴戟天、山萸肉、五味子、肉蓯蓉、遠志、肉桂、茯苓、麥冬、石菖蒲、大棗、石斛。

5.2 辨癥狀治療 1)眩暈：多為脾虛痰濕，用石菖蒲、遠志、茯苓，或選半夏白術天麻湯(1b級，強推薦)[14]。2)肢體麻木：多為氣血虧虛、脈絡痹阻，用黃芪、當歸，或選黃芪桂枝五物湯(2b級，弱推薦)[15]。3)舌強語謇：多為風痰瘀阻，用僵蠶、薤白、桃仁，或選解語湯(1b級，強推薦)[16]。4)癡呆：多為血瘀，用川芎、郁金，或選通絡補腦湯(2b級，弱推薦)[17]；或為腎虛，用益智仁、胡桃仁，或選補腎益腦湯(4級，弱推薦)[18]。5)抑郁：多為肝郁氣滯，用佛手、川芎、郁金，或選小柴胡湯(1b級，強推薦)[19]。6)遺尿：多為脾腎兩虛，用益智仁、覆盆子、桑螵蛸，或選助老湯合鱉首散(4級，弱推薦)[20]。7)頭痛：多為肝陽上亢，用龍骨、龜甲，或選天麻鉤藤飲合杞菊地黃湯(1b級，強推薦)[21]。

5.3 辨病治療 1)高血壓：先兆期或急性期多為肝陽上亢，用天麻、鉤藤，或選用天麻鉤藤飲(2b級，弱推薦)[22]。2)腦動脈硬化：先兆期或后遺癥期多為氣虛血瘀，用黃芪、川芎、丹參，或選補陽還五湯(1b級，強推薦)[23]。3)腦實質損傷：a.腦梗死，急性期或恢復期為氣虛血瘀，用黃芪、川芎、川牛膝，或選補陽還五湯(4級，弱推薦)[24]。b.腦微出血，急性期多為血瘀，用花蕊石、蒲黃，或選血府逐瘀湯(4級，弱推薦)[25]。c.腦白質變性，后遺癥期多為肝郁痰阻，用枳實、延胡索、瓜蔞，或選柴芩溫膽湯(1b級，強推薦)[26]。4)高D-二聚體水平：急性期或后遺癥期，多為痰瘀阻絡，用僵蠶、水蛭，或選用天麻鉤藤飲(1b級，強推薦)[27]。5)血黏度升高：先兆期或后遺癥期，多為氣虛血瘀，用黃芪、丹參，或選補陽還五湯(1b級，強推薦)[28]。6)影像檢查：研究表明影像與中醫證型相關[29-30]。a.急性期：影像提示基底節區大片狀病灶，多屬痰濕，用半夏、茯苓，或選滌痰湯(1b級，強推薦)[31]；或屬痰熱腑實，用竹瀝、大黃，或用星蔞承氣湯(1b級，強推薦)[12]。b.后遺癥期：影像提示提示放射冠區小片狀病灶，多為氣虛血瘀，用黃芪、郁金、川芎，或選用補陽還五湯(1a級，強推薦)[32]。

5.5 專病專藥

5.5.1 單味藥 1)天麻，功效：平肝熄風，通絡止痙。藥理作用：抑制細胞凋亡，維護神經膠質細胞穩態，促進神經發生，保護血腦屏障完整性(2b級，弱推薦)[37]。2)三七，功效：祛瘀止血，活血止痛。藥理作用：抑制線粒體凋亡，并抑制c-Jun氨基端蛋白激酶(c-Jun N-terminal Protein Kinase，JNK)信號轉導蛋白激活，保護腦細胞(2b級，弱推薦)[38]。3)僵蠶，功效：化痰，熄風，止痙。藥理作用：增加凝血酶時間，刺激神經生長因子合成(4級，弱推薦)[39]。

5.5.2 對藥 1)赤芍+牡丹皮，功效：活血化瘀。藥理作用：抗凝，減少血液黏稠度，抗氧化應激。可用于各期(4級，弱推薦)[40]。2)功勞葉+仙鶴草，功效：益腎補虛。藥理作用：保護神經，減輕灌注再損傷，抑制細胞凋亡，抗炎。多用于恢復期和后遺癥期(4級，弱推薦)[41]。3)黃芪+當歸，功效：益氣補血。藥理作用：抑制巨噬細胞，消除動脈粥樣硬化斑塊。多用于恢復期和后遺癥期(4級，弱推薦)[42]。4)地龍+僵蠶，功效：平肝熄風。藥理作用：抗血栓形成，緩解動脈粥樣硬化。多用于恢復期和后遺癥期(4級，弱推薦)[43]。

5.5.3 角藥 1)丹參+川芎+水蛭，功效：活血化瘀。藥理作用：擴張動脈，增加腦組織及肢體血流量，改善微循環。可用于各期(4級，弱推薦)[44]。2)雞血藤+海風藤+鉤藤，功效：活血通絡。藥理作用：調節血管內皮細胞功能。多用于后遺癥期(4級，弱推薦)[45]。3)人參+大黃+瓜蔞，功效：補氣瀉熱化濁。藥理作用：降脂、降低炎癥介質水平，改善內皮功能、抑制平滑肌增殖。多用于急性期(4級，弱推薦)[46]。

5.5.4 經驗方 在辨證論治基礎上，綜合臨床主要證據，推薦經驗方治療。見表1。

表1 治療糖尿病性腦血管病常用經驗方

5.6 中成藥治療 在辨證論治基礎上，綜合臨床主要證據，推薦中成藥治療。均為1b級，強推薦。見表2。

表2 治療糖尿病性腦血管病常用中成藥

6 病證結合康復

6.1 針刺法 針刺法在本病治療中應用廣泛，綜合臨床主要證據，推薦針刺法康復治療。見表3。

表3 糖尿病性腦血管病康復常用針刺法

6.2 灸法 1)溫針灸，取穴：肩髃穴。操作：單手進針，平補平瀉，持艾條，懸于肩髃穴上方，灸治20 min。適應證：腦卒中后肩痛(1b級，強推薦)[70]。2)雷火灸，取穴：神闕、雙側足三里穴。操作：取雷火灸離皮膚2～3 cm，保持30 min。適應證：腦卒中后疲勞(2b級，弱推薦)[71]。

6.3 推拿 1)適應證：腦中風后恢復期半身不遂、偏癱。操作：推印堂，點按頭維、百會、風池穴；按揉肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷穴；推督脈與膀胱經，點按肝俞、腎俞及下肢的環跳、承扶、殷門、委中、承山等穴，按揉髀關、風市、伏兔、血海、梁丘、膝眼、足三里、三陰交、解溪等穴(2b級，弱推薦)[72]。2)應證：腦卒中適后失語癥。操作：印堂上推至發跡，分推太陽穴，急搓大椎穴，揉百會、四神聰穴，拇、食指揉拿風池穴，重揉按啞門、風府穴，壓聽會、聽宮、耳門，捏廉泉穴，壓揉合谷、中渚等穴(4級，弱推薦)[73]。3)適應證：糖尿病合并顱腦損傷便秘。操作：臍部順時針按摩，一指禪推中脘穴、大橫穴、天樞穴及關元穴(2b級，弱推薦)[74]。

6.4 穴位貼敷 1)適應證：腦卒中后偏癱。操作：癱可愈丸藥取麝香、冰片、丹參、血竭、水蛭、天麻、鹿茸、石菖蒲、天竺黃、朱砂、羚羊角粉。貼敷曲池、手三里、外關、陽溪、陽池、陽谷、合谷、環跳、風市、伏兔、血海、鶴頂、梁丘、外膝眼、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、絕骨、三陰交、商丘、俠溪、丘墟、行間、俠溪。每天選2～6穴，3 d換1次，10 d為1個療程(4級，弱推薦)[75]。2)適應證：中風后運動性失語。操作：解語膏藥取穿山甲、生烏頭、紅海蛤、三七粉、冰片、薄荷腦，取穴勞宮、涌泉，1次/d，共治療4周(1b級，強推薦)[76]。3)適應證：糖尿病合并卒中便秘。操作：取生枳實、厚樸、大黃、芒硝，以4∶2∶2∶1配制藥丸。取穴：神闕、天樞、中脘，藥丸敷于穴位。10 d為1個療程(2b級，弱推薦)[77]。

6.5 耳穴 適應證：DCD抑郁。取穴：耳穴：神門、腦干、心、肝、腎。操作：針刺耳穴，1次/d，每周治療5次，共治療6周(1b級，強推薦)[78]。

6.6 熱療 操作：溫經通絡散(艾葉、桂枝、伸筋草、獨活、海桐皮、白芷、五加皮、紫蘇葉、花椒、枳殼)燜煮藥包熱敷，1次/d，連續20 d為1個療程。適應證：腦卒中后遺癥期肩痛(2b級，弱推薦)[79]。

6.7 功法 方法：六字訣功法。1)噓字訣：上下門牙受力嘴唇分開。2)呵字訣：嘴巴自然張開。3)呼字訣：感覺聲音的力量就在喉嚨里呼出。4)呬字訣：嘴微微張開，嘴角向后移動。5)吹字訣：嘴唇中間稍微張開。6)嘻字訣：上下牙咬合嘴唇用力向兩邊分開。適應證：腦卒中后遺癥期構音障礙(2b級，弱推薦)[80]。

6.8 心理康復 方法：深入了解患者心態，及時進行針對性疏導；以通俗的語言，向患者普及疾病知識。動態掌握患者心理情緒的改變，幫助患者消除恐懼不安心理，最大程度上滿足患者心理需求、生理需求。適應證：糖尿病腦梗死患者(2b級，弱推薦)[81]。

6.9 生活能力康復 方法：制訂個體化康復目標及康復治療方案，包括高壓氧、針灸、神經肌肉電刺激、四肢Motormed功率自行車、運動、作業等。在專業治療師指導下進行，20～40 min/次，6次/周，治療4周。適應證：糖尿病腦卒中患者(4級，弱推薦)[82]。

7 病癥結合調護

7.1 一般護理 先兆期盡早干預。在季節交錯時注意保暖，及時增減衣物。急性期應密切觀察患者血糖、生命體征、意識、瞳孔變化、四肢活動情況。低糖低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維飲食。偏癱肢體常對冷、熱刺激敏感性差，注意避免凍、燙傷。因癱臥床患者每2 h翻身、拍背1次，防褥瘡。恢復期，應及早運動，制定護理計劃，進行日常生活技能、吞咽功能及語言訓練。后遺癥期，患者應回歸家庭、基層社區，由社區衛生中心為其提供衛生醫療、康復護理、健康指導等服務，并對患者進行降糖藥物及腦血管專科藥物宣教[83-88]。

7.2 中醫護理 1)中醫護理干預。方法：結合中醫情志、飲食護理及按摩。按摩足心、足三里穴、承山穴、腿部等；對肢體麻木患者進行熱敷。適應證：急性腦梗死合并糖尿病。臨床療效：有效改善癥狀，提高生命質量(2b級，弱推薦)[89]。2)中醫護理方案方法：在中醫心理及飲食護理基礎上，護理人員每天采用推拿的方式對其肢體進行按摩。適應證：糖尿病并發腦梗死。臨床療效：提高患者的自理能力和生命質量(2b級，弱推薦)[90]。

8 請求會診或轉科指征

8.1 神經科 經中西醫結合干預，患者偏癱、肢體無力等癥狀仍然進行性加重，或CT、MRI等檢查出現明顯腦出血證據時，應請求神經內科或神經外科會診或轉科治療。

8.2 康復科 發病2周至1個月，在中醫康復、護理干預后仍有偏癱、語言障礙等癥狀時，應請求康復科會診或轉科治療。

本指南無利益沖突。

附：指南制定小組成員及起草單位

指導委員會專家：張發榮、林蘭、李燦東、李顯筑、謝春光。

方法學專家委員會專家：何麗云、洪振豐、李煒弘、文丹、蔡昭蓮。

制定項目組組長：衡先培、倪青。

工作組專家(按姓氏筆畫排序)：王斌、王元松、王秀閣、鄧德強、孫鴻輝、李顯筑、陳世波、陳秋、余江毅、吳成翰、何麗云、龐國明、范源、倪青、高天舒、錢秋海、黨毓起、衡先培。

執筆人：衡先培、倪青。

秘書組：李亮、陳世波、楊柳清、何衛東、王志塔、米麗芬。

牽頭起草單位：福建中醫藥大學附屬人民醫院、中國中醫科學院廣安門醫院。

起草單位(按首字筆畫為序)：山東中醫藥大學附屬醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、云南中醫藥大學附屬第二醫院、開封市中醫院、天津中醫藥大學附屬醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、成都中醫藥大學、成都中醫藥大學附屬醫院、江蘇省中醫院、滄州市中西醫結合醫院、銀川市中醫醫院、新疆醫科大學烏魯木齊市中醫院、黑龍江省中醫藥研究院、福建中醫藥大學、福建中醫藥大學附屬人民醫院、福建中醫藥大學附屬第二人民醫院。