中藥鮮藥的歷史源流與發展策略思考

李亞楠 王庸全 許 巖 張 娜 李絲雨 翟華強 金世元

(1 北京中醫藥大學中藥調劑標準化研究中心，北京，102488； 2 北京科園信海醫藥經營有限公司，北京，100071)

中藥鮮藥(簡稱鮮藥)是指在采收藥用部位后，經凈制即使用的“原生藥材”，主要包括新鮮的植物類中草藥以及鮮活的動物類藥材[1]。正如劉完素言“采其鮮者，其力足耳”，鮮藥因未經加工保持了天然藥物氣味俱存、藥汁醇厚的特性，使用時可采取搗汁內服外敷等方法，在治療急危重癥、溫病、熱證、表證以及外科疾病等方面均具有干藥所不及的優勢。張錫純評價白茅根“然必用鮮者其效方著”，強調了鮮藥的療效。然而，由于受到時令性，易發霉變質，來源和貯存不穩定，臨床調劑不方便，保鮮技術落后，醫藥分家以及一定的歷史因素的影響，鮮藥未能隨著社會的發展而廣泛應用于臨床，反而于20世紀60年代逐漸衰落甚至長時間斷檔[2]。20世紀80年代以來，國內的有識之士開始呼吁重振鮮藥供應與發展。鮮藥與干品的性味、功效不同，如鮮地黃苦寒善清熱涼血，熟地黃性甘微溫滋補力強；枸杞子現代用于補益，但據《備急千金要方》記載鮮枸杞有清熱之力[3]?，F代研究表明，鮮藥在成分種類、含量、藥理活性等方面有別于干品，如薄荷、魚腥草、藿香、佩蘭等鮮品的揮發油成分高于干品，抗炎活性更強；鮮人參干燥過程中活性酶失活，揮發油、皂苷含量顯著降低，化合物種類或比例有一定差異[4-5]。由此可知，鮮藥的臨床地位不可替代，以干代鮮的合理性值得商榷，重振鮮藥供應與發展有重要價值。隨著國家對中醫藥傳承創新事業的大力支持以及現代保鮮技術的發展，鮮藥研究逐漸增多，為進一步傳承發展鮮藥，本文系統梳理了鮮藥應用的歷史源流并針對現狀提出發展策略思考。

1 中藥鮮藥的歷史源流

鮮藥應用貫穿于中醫藥學起源與發展的全過程，依據歷代醫家對鮮藥的應用情況和古籍記載梳理了鮮藥發展的歷史沿革，將其歸納為“萌芽期、發展期、成熟期、鼎盛期、變革期”5個時期。

1.1 萌芽期(先秦以前)——初步使用 約成書于戰國時期的《五十二病方》中記載“取薯蕷莖干治二升，取薯苽汁二斗以漬之，以為漿，飲之”，生山藥汁治牝痔(肛邊生瘡而出血者)是鮮植物藥絞汁內服治外科疾病的第一個范例[6]。多數學者認為，中醫臨床應用鮮藥的歷史可追溯到秦漢時期[7]，《神農本草經》中述及“干地黃”和“干姜”時提出“生者尤良”，此“生”即“鮮”也?！端貑枴じ怪姓撈份d有“四烏賊骨一蘆茹丸”一方，該方以雀卵為丸，鮑魚汁送服，主治血虛精虧，崩漏、閉經等癥，這是第1個含鮮動物藥的婦科方劑。

1.2 發展期(兩漢至魏晉)——注重配伍 到了漢代，醫圣張機十分重視配伍理論，《傷寒雜病論》將生姜靈活運用于多個組方，全書多達68個方劑應用了生姜，如在桂枝湯以生姜助桂枝解肌散邪并暖胃止嘔，半夏厚樸湯中以生姜和胃止嘔并制半夏毒。東晉時期，醫學著作中開始出現詳細的疫病的預防及治療方，鮮藥也運用于各類疫病方中。葛洪所著的《肘后備急方》是我國第1部臨床急救手冊，全書共收載藥物439種，其中應用鮮藥多達198種，占藥物總數的45%，地黃、生姜、葛根等用藥頻次較高。用藥形式以搗汁入藥居多，也有煎湯內服、滴鼻、外敷等用法，適應證包括傷寒、霍亂、瘧疾、疫癘及蛇蟲咬傷等[8]。鮮青蒿絞汁內服治瘧的經驗方即出于此書，青蒿素的偉大發明也為青蒿鮮用提供了科學依據。由此可見，鮮藥在當時臨床上已得到較好的發展。古籍著作和經驗方是中醫藥文明的瑰寶，我們整理了漢、晉時期部分鮮藥的臨床應用。見表1。

表1 漢晉時期鮮藥的部分記載

1.3 成熟期(唐宋金元)——廣泛應用 唐宋時期，政治經濟文化興盛，中藥行業從發展到成熟，鮮藥應用也更加廣泛。唐代藥王孫思邈認為一些藥物必須取鮮汁使用才能產生最佳治療作用，其利用鮮藥治療的病種之多、涉及藥味品種之廣是前人之所不及[9]?！肚Ы鹨健贰肚Ы鹨矸健肥菍O思邈的代表性著作，集隋唐以前的醫學成就以及臨床經驗而成，具有很高的學術價值。書中記載了大量鮮藥，一是應用鮮藥汁較多，如生地黃汁、生天冬汁、生牛膝汁；二是應用鮮動物藥，如生鯉魚、豬腦、豬膽等；三是鮮藥品種十分廣泛，如用松瀝治頭瘡及白禿，生地榆治溫濕熱瘡，生射干治咳嗽上氣，生五加根、生白術治風毒腳氣，而這在其他醫方中很少見到[10]。據統計，《千金要方》中僅用于皮膚病的便有白楊葉、槐枝葉、馬鞭草、扁竹等19種植物藥和生鯽魚、豬膽、雁肪等6種動物藥[11]；唐代官家建立了藥園專為太醫署獲取鮮藥之用，并設有藥學學校(時稱“藥園”)講授鮮藥知識[12]。宋代郊區藥農種植鮮藥出售給各大藥店[13]?！短绞セ莘健肥蛰d鮮藥臨床方劑甚多，如“麥門冬飲子”以生麥門冬汁、生地黃汁、生刺薊汁調服伏龍肝末，治療肺胃熱盛而致的吐血、衄血。元代朱震亨治噎膈反胃的名方“韭汁牛乳飲”，則是取鮮韭、鮮姜榨汁沖和牛乳飲服。古籍醫書中鮮藥應用廣泛，本文列舉唐宋元時期部分常見鮮藥的用藥情況。見表2。

表2 唐宋元時期鮮藥的部分記載

1.4 鼎盛期(清末民初至解放初期)——興于溫病 明清時期瘟疫肆虐，瘟疫學說和溫病學說逐漸形成和完善，鮮藥的應用進一步增多，清末民初至解放初期五六十年間是鮮藥的鼎盛期。溫病學認為“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，其主要病機為熱邪傷津，治法上強調養陰生津，而鮮藥具有性質輕靈、汁液豐富、活性成分多的特性，很多鮮品如鮮地黃、鮮石斛養陰生津之力遠優于干品[14]，因此鮮藥對于溫病論治有著重要價值。明代《本草綱目》“附方”項下有1 100多條鮮藥治病的記載，白茅根項下便有“必鮮用者為勝，干枯者不堪用”的記載。明清時期，溫病學家葉桂、薛雪、吳瑭、王士雄等均善用鮮藥治病。如葉桂用藥“清輕靈巧”，臨床中善用西瓜翠衣、鮮荷葉、鮮蓮子、鮮生地、鮮菖蒲根等鮮藥，對各類溫病頗有奇效。據宋如珺等[15]統計，《臨證指南醫案》中使用鮮藥的醫案共559例，占醫案總數的23%，應用鮮藥75種，其中植物藥56種，動物藥19種，適應證以溫熱病、疫病為主。再如溫病學家王士雄臨床使用鮮藥品種達37種，常用鮮荷葉、鮮銀花、鮮百合等鮮品，王氏認為“以諸藥煎作湯飲，味固不全，間有因煎失其本性者”，宜蒸餾得水、蒸露密儲[16]。用于肺熱津傷的名方“五汁飲”，清解暑熱的“清絡飲”出自吳瑭《溫病條辨》，皆為鮮藥組方，療效顯著。我們梳理了明清時期常用鮮藥的記載。見表3。

表3 明清時期鮮藥的部分記載

民國初年，當代醫家認識到更多鮮藥的獨特療效，鮮藥的理論基礎與臨床應用得到豐富與擴展。名醫張錫純認為鮮藥的療效更佳，如提出“山藥宜用生者煮汁飲之，不可炒之”，具有脾腎雙補，利小便而止大便之功，用生雞內金治療婦女子宮肌瘤，鮮藥汁如鮮藕汁、鮮萊菔汁、鮮白茅根及小薊根用于止血等臨床經驗[17-19]。江浙名醫丁甘仁善用鮮藥“汁露”，取其甘寒質潤，滋陰清燥之力治療熱毒傷陰證，《丁甘仁醫案》中應用鮮藥品種達27種[20]?！熬┏撬拇竺t”蕭龍友、孔伯華、施今墨、汪逢春也十分推崇鮮藥，常在處方中加兩三味鮮藥，使治療急性熱病、溫病、時令病的療效更佳。如蕭龍友常以鮮藥生發之力治療外感病；孔伯華認為鮮藥用于急性熱病優勢明顯，如鮮蘆根、白茅根清熱生津力強用于溫病熱病效佳，鮮菖蒲開竅除痰，治濕熱痰濁蒙閉之證為宜；施今墨常以鮮茅根、鮮蘆根等為伍，用于溫病發熱、煩渴之癥；汪逢春善用鮮佩蘭、鮮藿香、鮮枇杷葉等鮮藥治療春溫、伏暑之時令病，療效顯著[21]。受此影響當時的廣大中藥師均喜用鮮藥。這五六十年間，鮮藥應用達到鼎盛，臨床上常用鮮藥品種達40余種，各大藥房全年備有鮮藥。

1.5 變革期(近現代以來)——重振鮮藥 近現代以來，鮮藥發展經歷了停滯衰落期至重振復興期的變革。自20世紀50年代后期，受到中藥店實行公私合營政策以及鮮藥行業經營成本高、利潤少等現實因素的影響，鮮藥供應減少，甚至出現長時間的斷檔[22]。除此，當時臨床醫師理論觀點受西醫影響，認為鮮藥與干品不過是水分含量高低的差異[23]，在多重因素影響下，鮮藥沒能傳承推廣下來。至80年代后期中醫臨床基本都“以干代鮮”，鮮藥在各大中城市基本無供應[24]。此時，行業內有識之士開始呼吁重振鮮藥供應，加強鮮藥基礎研究。

近30年來，一些研究所和機構針對鮮藥的物質基礎、化學成分、藥理作用以及保鮮技術、新制劑開發等方面做了大量研究，已取得一定的成果。據不完全統計，我國已開發的鮮藥制劑共49種，如復方鮮石斛顆粒、鮮竹瀝口服液、魚腥草滴眼液等已廣泛應用于臨床。事實上，鮮藥的振興事業仍面臨很多困難，如目前仍存在鮮藥研究品種單一、缺少質量標準、保鮮技術尚不具有普適性、運輸貯存成本高等問題。另外，現行《中華人民共和國藥典》和各省市、自治區的《中藥飲片炮制規范》收載鮮藥品種較少，一定程度上阻礙了鮮藥的推廣應用。有學者對歷代《中華人民共和國藥典》中鮮藥品種進行統計[25]，在1990—2000年間穩定在31種左右，而在2015版和2020版《中華人民共和國藥典》減少至7種。據統計，2008年版《上海市中藥飲片炮制規范》收錄鮮藥約25種[26]；其他省市《中藥飲片炮制規范》，如2006年版《河南省中藥飲片炮制規范》、2006年版《重慶市中藥飲片炮制規范》、2005年版《江西省中藥飲片炮制規范》等收錄的鮮藥品種僅10種左右[27]。

2 中藥鮮藥的發展策略

鮮藥在現代臨床治療急危重癥、疑難雜癥方面具有獨特療效，實屬干品所不及。如以鮮生地、鮮小薊、鮮蒲公英、鮮白茅根組成的四鮮湯具有提高免疫力、抗腫瘤的作用，用于急性白血病有顯著的臨床療效[24,28]。蔡妙珊教授在治療急性乳腺炎及盆腔炎時，以鮮蒲公英、鮮魚腥草、鮮敗醬草、鮮白花蛇舌草為主藥，患者最多在3 d內便可消腫退熱[29]。用鮮紅豆杉、鮮薏苡仁、仙鶴草為主藥創制“三鮮湯”，能夠有效地延長肝癌、結腸癌等消化道腫瘤晚期患者的生存期。對于濕熱腹瀉，鮮馬齒莧、鮮魚腥草能夠快速止瀉。在未來一段時間內，鮮藥的應用和發展仍存在諸多困境，但因其獨特的臨床優勢決定了其發展趨勢不可阻擋。依據鮮藥發展現狀，本文提出了針對性、可實施性強的發展策略。

2.1 制定鮮藥的質量標準 中藥材的質量受到種植、采收、產地初加工、貯藏方式等多層因素的影響，是直接影響中藥療效的關鍵因素。目前中藥材的質量標準主要針對中藥飲片建立，較少關注鮮藥，現行可參考的鮮藥質量標準主要包括《中華人民共和國藥典》《全國中藥炮制規范》和各地的中藥飲片炮制規范[30]。2020年版《中華人民共和國藥典》收錄鮮藥7種，其中生姜和牡荊葉2種鮮藥有單獨的質量標準，但檢測項目并不完善，牡荊葉項下僅有性狀和顯微鑒別；另外5種鮮藥(鮮地黃、鮮石斛、鮮蘆根、鮮益母草、鮮魚腥草)則是與干品同用一套質量標準，且檢測項目只規定了藥材性狀和顯微鑒別，缺少檢查、浸出物和含量測定項[31]。各省市中藥飲片炮制規范也存在品種差異大、標準制定原則不統一、檢測項目不完善等問題，如2008年版《上海市中藥飲片炮制規范》收載的鮮何首烏和鮮石菖蒲等鮮藥僅有性狀檢測項目。

因此建立鮮藥的質量標準亟不可待，綜合現行規范要求，鮮藥的質量標準主要包括以下內容：1)真偽鑒別，除應用傳統的性狀、顯微鑒別外，貴重藥材可參考DNA分子鑒定、波譜鑒別、特征圖譜鑒別等發展已較為成熟的技術手段；2)含量測定可通過紫外分光光度法、高效液相色譜法、氣相色譜法等方法；3)安全性測定，包括重金屬、農藥殘留、有害物質等檢測；4)從生物活性、藥效學層面對鮮藥質量進行評價。

2.2 加強鮮藥的基礎研究 鮮藥研究作為中醫藥現代化的重要組成部分，其基礎理論研究是推動鮮藥傳承和發展的重要環節。中藥藥效作用是由多成分、多靶點所起的綜合效應，而鮮藥的藥效與干品有異，必然有其對應的物質基礎[32]。例如研究發現，人參在炮制過程中人參皂苷、總氨基酸和糖類的含量降低，超氧化物歧化酶、多酚氧化酶活性等活性酶在鮮人參中活性最高，且有害物質5-羥甲基糠醛在鮮人參中含量最低，故可認為鮮人參在降糖、神經細胞保護、抗疲勞、抗缺氧、助睡眠、美容等方面的藥效優于炮制品[33-35]。

鮮藥系統的基礎研究可從兩方面進行，一方面是從經典著作和民間驗方中搜集鮮藥的臨床用藥經驗，從中汲取對鮮藥現代研究和臨床治病有價值的信息；另一方面即運用現代科學技術，從定性、定量、藥效學等角度探究鮮藥與干品在活性成分、藥理作用等方面的差異，闡明鮮藥具有獨特療效的物質基礎和干燥過程中發生變化的作用機制，為鮮藥的臨床應用提供科學依據，保證鮮藥使用的安全性與可靠性。

2.3 開發鮮藥的創新制劑 2017年以來，國家提出要支持鼓勵中醫藥創新發展；2020年國家藥品監督管理局正式發布《關于促進中藥傳承創新發展的實施意見》，明確提出“重視根據中醫藥臨床治療特點和實際評估臨床價值，注重滿足尚未滿足的臨床需求”。鮮藥作為中醫藥療法中極具特色的一種，具有良好的開發前景。鮮藥制劑使鮮藥從中草藥水平上升到現代化水平，近年來國內已有團隊相繼開發了現代鮮藥制劑，包括鮮植物藥制劑和鮮動物藥制劑。如以鮮益母草為原料藥制備的益母草膠囊；以鮮守宮、鮮金錢白花蛇等為原料的抗腫瘤藥物金龍膠囊；由鮮守宮、鮮活蛤蚧、鮮金錢白花蛇、鮮西洋參、冬蟲夏草制成的金水鮮膠囊等[36]。

現代科技的發展為鮮藥制劑的開發提供了支持和幫助，通過篩選療效確切的中藥方，明確其藥效學研究，再應用高新提取工藝和制劑工藝，從鮮中藥材中提取有效成分，保留鮮中藥的生物活性，根據藥物本身特點及臨床用藥需要，制備為膠囊、顆粒劑、軟膏劑等現代鮮藥新劑型。

2.4 發展鮮藥的保鮮技術 中藥鮮藥從采收開始，就開始經歷一系列的代謝過程。一方面，中藥中不穩定的化學成分如黃酮類、苷類、揮發油類成分在采集、運輸、貯藏中易發生酶解、氧化等反應；另一方面，鮮藥對溫濕度要求很高，貯存中易出現霉爛、走油變質等現象。傳統的鮮藥的保鮮方法主要有自然貯藏法、砂藏法、砂植法、薄膜包裹法和移栽法等[37]，其所需要技術及設施簡單，易于操作，但普遍易受自然環境因素影響，條件限制較多，保鮮時間短。

隨著現代保鮮技術的發展，一些學者將農產品、蔬果等保鮮技術應用于鮮藥進行了探索并取得了一些成果。如楊樺等[38]研究認為速凍保鮮技術可用于根及根莖類中藥；張敏等[39]研究表明真空冷凍法適用于含揮發油多的中藥鮮藥的保鮮。目前較為成熟的保鮮技術包括限氣貯藏、氣調貯藏、輻照貯藏、冷凍干燥、密封冷藏、真空密封、用保鮮劑保鮮等不同貯藏方法[40]。保鮮技術需與鮮藥自身特點相結合，不同品種的鮮藥，采用不同的保鮮技術。當前國內外的果蔬保鮮技術和冷鏈物流系統已相當成熟，建立系統化、工業化的鮮藥保鮮方法將大力推進鮮藥的臨床應用與發展。

2.5 擴大鮮藥的使用品種 我國的中藥資源十分豐富，臨床常用的有2 000多種中藥，其中480余種可用鮮藥治療疾病，約占1/5?！鄂r藥圖譜》收載鮮藥309種[41]，其中可用于保健食品的鮮植物藥達50余種，包括鮮白茅根、鮮蘆根、馬齒莧、小薊、玉竹、百合、生地黃等。但目前臨床常用鮮藥僅有鮮地黃、鮮石斛、鮮麥冬、鮮茅根等數十種中藥，用途也局限于滋陰清熱。實際上，鮮植物藥通常全株可用；治病范圍并不局限于熱證溫病，只要合理辨證配伍，各類鮮藥均能收獲顯效。一些中藥的非藥用部位也能入藥，如鮮黃芪梗葉有升發通透之性和補氣通絡散結之功；鮮柴胡葉可治感冒、膽囊炎；黨參葉有補氣、健脾益肺之功[42]；金銀花的莖葉、絲瓜的皮和青衣均能治病。

為此，創新完善鮮藥的中醫基礎理論，豐富鮮藥治病范圍，增加常用鮮藥品種對于鮮藥的傳承和發展是重要的一步。1)學者對古籍和經驗方中鮮藥方按照疾病類型或鮮藥品種進行梳理和分析，建立我國的鮮藥數據庫。2)關注藥用植物的非藥用部位，開發鮮藥的新品種和用途。針對具有特殊功效的鮮藥，如抗癌、抗腫瘤，應加大基礎研究。3)擴充《中華人民共和國藥典·炮制規范》中的鮮藥品種，將常用鮮藥收錄其中。4)應加強鮮藥的中醫理論體系建設，并將鮮藥知識落實于高校的中醫中藥教育中；加強臨床中醫師有關鮮藥應用的教育，逐漸恢復鮮藥臨床上的使用。

2.6 健全鮮藥的產業鏈 參考當前中藥全產業鏈監管體系，其上游是中藥材種植，藥材資源影響著下游產品質量；中游主要為中藥飲片和中成藥；下游主要為醫療機構如中醫院、中醫診所等[43]。據統計，2019年我國各省市中藥材種植總面積已達到260.75萬公頃(1公頃=10 000 m2)，鮮地黃、鮮當歸、鮮川芎、鮮白芍等中藥已經存在道地產區中藥材生產質量管理規范生產基地；一些知名藥企建立了自己的生產基地，如華潤三九藥業有麥冬、附子、紅花中藥材生產質量管理規范種植基地，同仁堂在玉田有一萬畝中草藥基地。

為此提出鮮藥的產業鏈構建思考。1)建立鮮藥生產基地并制定鮮藥材種植、生產技術標準規范，包括中藥材種子種苗標準、中藥材種植技術規范、中藥材采收加工技術規范，從而解決鮮藥供應的穩定性；規范鮮藥的質量標準來保障鮮藥供應在質量上的穩定性。2)將保鮮技術與冷鏈運輸技術相結合，逐漸實現鮮藥物流的系統化、規?；?，解決鮮藥產業鏈中的運輸問題。3)為保障鮮藥銷售能滿足臨床用藥需求，可設立專門售賣鮮藥的店鋪或市場；醫療機構要根據醫生用藥習慣和用量儲備常用鮮藥，并配備相應的鮮藥貯存設備，從而更好地服務臨床和患者。

3 小結

中醫運用鮮藥起源于2 000多年前的秦漢時期，隨著歷代醫家對中醫理論的豐富和臨床經驗的積累，鮮藥經歷了萌芽、發展、成熟期、鼎盛期和變革期。中藥鮮藥具有“簡、便、廉、驗”的優勢，在治療瘟疫、溫病以及各類急癥疑難雜癥中均發揮著獨特作用，在臨床中應受到更多中醫師的關注和應用。然而，鮮藥水分含量高易發生酶解和變質，保鮮技術滯后，運輸和貯存不方便，臨床調劑時相對干品較復雜，眾多因素影響導致鮮藥未能在臨床上推廣應用。鮮藥現在缺少完善的質量標準、理論體系以及具體的政策支持，因此重振鮮藥供應與發展，建立鮮藥的全產業鏈還需要多方面的共同努力。鮮藥憑借其不可替代性，在未來一定有光明的市場前景和巨大的發展空間。面對現存問題，從業者應積極采取措施，如科研人員應加大對鮮藥的基礎研究，闡明鮮藥的化學成分、藥理作用、藥效機制，完善鮮藥的理論體系，為鮮藥的臨床應用提供科學依據；加強保鮮技術和鮮藥新制劑的研究。合理利用我國豐富的鮮藥資源，盡快建立鮮藥的產業鏈，鮮藥在未來勢必將迎來新的紀元。