新加坡中醫發展困境分析

鄧嘉詠 張立平 張丹英 王珊珊 李 智

(1 北京中醫藥大學人文學院,北京,100029; 2 北京中醫藥大學研究生院,北京,100029; 3 北京中醫藥大學國家中醫國際傳播中心,北京,100029)

中醫隨著華人下南洋而傳入新加坡,在英國殖民統治時期,醫藥管理制度受西方影響,中醫并不具有與西醫同等的地位。但中醫慈善機構通過為貧苦人民施醫贈藥,幫助解決民生問題,得到政府大力支持,也以此立足本地社會[1]。之后以中醫慈善機構為主體的中醫民間團體充分發揮行業自主性特點,推動當地的中醫醫療、教育和科研的發展,直到2000年11月14日新加坡國會通過《中醫注冊法令》(Traditional Chinese Medicine Practitioner Act 2000),中醫才正式成為新加坡衛生保健事業的一個組成部分,中醫地位逐步得到提升。

在新加坡,華人占74%左右,因此對中醫的認同度很高,其他傳統與輔助療法通過行業協會進行自我管理,也未開設正式的教育機構,相對在其他東南亞國家,中醫在新加坡所面臨的來自其他傳統醫學的競爭相對較少。一直以來,新加坡中醫界與中國有著廣泛的交流與合作,隨著“一帶一路”倡議和《區域全面經濟伙伴關系協定》(Regional Comprehensive Economic Partnership,RCEP)的推動,中新兩國的中醫藥服務貿易大力發展。但是受內外因素的限制,新加坡中醫的發展仍面臨一些困境,本文將從注冊、醫療、中藥、教育4個方面進行分析。

1 注冊

新加坡中醫執業者的注冊類別分為2種:中醫師和針灸師。中醫師能夠在中醫全科領域內行醫,而針灸師只能從事單一的針灸治療(針灸是由“針”和“灸”2部分組成,新加坡醫藥理事會規定西醫只能使用針刺,不能使用艾灸療法)[2]。目前,只允許新加坡本地注冊的西醫和牙醫進行針灸師注冊,其他想要從事針灸執業的人員只能通過注冊為中醫師在全科領域內使用針灸。符合相關注冊條件,通過注冊資格考試并申請得到執照者才能在新加坡從事中醫執業。

1.1 有執照沒行醫者逐年增加 中醫管理委員會的最新數據顯示,截止到2020年12月31日,新加坡共有3 271名中醫執業者,其中有254名針灸師和3 017名中醫師(未包含69名因疫情影響推遲注冊的中醫師)[3]。總體來看注冊中醫執業者的人數雖有所上升(近年來每年平均新增注冊中醫師75名,每2年新增注冊針灸師9～10名),但中醫師不執業的比率為27.1%(比2016年升高了5.3%),行醫的活躍中醫師人數大概保持在2 200多名,其中三分之一為兼職中醫師。而針灸師不執業的比率高達53.9%(比2016年升高了13%)。見表1。2019年2月新加坡國會通過了《中醫注冊法令2020》修訂版,實行強制性中醫專業繼續教育計劃,所有注冊中醫執業者均須符合強制性中醫繼續教育計劃的規定才能更新執業準證,要求正式注冊中醫師需要在2年內積累50學分,有條件注冊中醫師需要積累25學分,即非全職的中醫師也需要完成2年50學分的要求。因此現在不具備有效執業證件的中醫執業者(特別是沒有積極行醫者)須按照規定獲得學分才能申請重新執業。

表1 新加坡2020年中醫執業者的執業情況

1.2 中醫執業者年齡偏大 根據2019年數據,從年齡看,50歲以上的中醫師占比高達71%,超過半數的中醫師年齡集中在50～59歲和60～69歲這2個年齡段,30歲以下的中醫師占比不到5%[4]。見圖1。

圖1 新加坡2019年中醫執業者各年齡段分布情況

2 醫療

雖然中醫已得到新加坡衛生部的認證,但新加坡醫療體系仍以西醫為主,中醫只是作為輔助療法,中醫未納入與西醫同等的管理機制和津貼體系,且部分西醫師不認同中醫,中西醫之間缺乏溝通交流。中醫治療以民間為主,中醫診所(包括藥材店)和中醫慈善診所為主要診療地點,但多數機構還是以慈善方式運營,只收取象征性的診療費,給私營中醫診所造成不公平的競爭。隨著民眾對中醫的需求日益增加,政府也針對中醫發放科研津貼和發展補助金,但與西醫獲得的資助相比,實在是微不足道。

2.1 輔助療法,行醫范圍受限 鑒于針灸已取得一定的證據支持,自2005年起,獲得私立醫院和診療所法令(Private Hospitals and Medical Clinics Act，PHMC Act)許可的醫院和療養院可于同一場所設立中醫診所,提供中醫全科服務,但規定中醫診所作為獨立部門,與院內所提供的常規醫療服務明確區分,轉診制度自行制定。另外在醫院和療養院內可設針灸部門,由具有雙重身份的醫師(同時也注冊為中醫師或針灸師)、另聘請的中醫師或合署中醫診所的中醫師為轉介患者或門診患者提供中醫針刺服務(不得向患者提供除針刺以外的中醫療法)[5-6]。自2007年起,根據PHMC Act獲得許可的西醫及牙醫診所僅可提供中醫針刺服務,由具有雙重身份的醫師或另聘請的中醫師來提供[6-7]。目前,公立醫院主要提供針刺服務,作為西醫輔助療法,患者在接受完西醫診斷和檢查后,再由醫生轉介到針灸部門;僅有少數私立醫院在院內開設中醫部門,提供中藥、針灸、推拿等療法。

隨著人口老齡化程度加深以及慢性病患病率上升,特別是在疫情期間以及后疫情時代,遠程醫療需求逐漸增加。根據《中醫執業者道德準則及道德指導原則》,對中醫師提供的遠程醫療服務有一定的管制[8],另外,PHMC Act旨在通過向提供醫療保健的實體場所發放許可證,如醫院、診所等(中醫不在其管制范圍內),但沒有實體診所的遠程醫療服務則無對應的執照類別。因此2020年新頒布的醫療服務法案(Healthcare Services Act，HCSA)將取代PHMC Act,改由按服務類別頒發執照,非實體診所如需遠程醫療,經過執照申請也可獲準經營,診療費用可享受政府津貼和報銷,雖然監管范圍擴大至中醫以及其他傳統和補充醫學等,但新加坡衛生部暫時不會向這些服務發放執照,還需要對這些服務產生的潛在風險進行評估[9]。

根據相關法律規定,中醫執業者的行醫范圍受到限制,無法參與抗疫行動。疫情期間,本地中醫師能夠繼續為癌癥和慢性病患者進行診斷和處方治療[10],但須遵守一系列的防護措施,如針灸、推拿等外治法因需要跟患者長時間接觸而不能進行。疫情期間,新加坡中醫研究院與2家政府醫院合作進行2項有關新型冠狀病毒的科研計劃,但在通過審查后由于中醫研究人數不理想而終止研究,中醫無法參與當地抗疫,不能得到相關臨床數據進行深入研究。

2.2 慈善中醫造成不公平競爭 慈善中醫在新加坡擁有悠久的歷史,據統計,2019年新加坡有50多家中醫慈善診所,慈善中醫規模不斷增大,例如善濟醫社共擁有13家分社,過去8年里(2013—2020年)就診人次約200萬,未來5年就診人次估計將達250萬[11]。這些民間慈善團體不分種族、宗教提供中醫醫療服務,為新加坡的醫療事業做出了重大的貢獻,但是政府只是提供免稅政策，并沒有其他資助,運營費用主要來自慈善捐獻,部分慈善機構還因競爭激烈難以籌得足夠的善款。2017年,“中西醫之爭”“慈善中醫”等話題在新加坡中醫界引起廣泛的討論。慈善中醫在新加坡擔任著中醫醫療、教育、科研的重擔,繼續大搞中醫慈善將不利于中醫行業特別是私營中醫診所的發展,如部分醫師因薪資太低會選擇把中醫當成副業,這些都會影響中醫師繼續進修和進行科研工作,很難提高中醫臨床水平,中醫地位也就難以得到提高。當年慈善中醫的出現是應時代需要,但現在新加坡經濟發展迅速,擁有完善的醫療保障體系,新加坡中醫界應盡快做出調整,吸引更多年輕人加入。目前,一些中醫慈善機構通過提高診療費用、設置一些特色專病門診來提高收入,例如治未病中心、中醫癌癥中心、青少年眼科防治中心等。

2.3 未納入基本醫療保險,病假單不受認可 在新加坡,中醫療法未納入基本醫療保險,僅部分商業保險覆蓋中醫治療費用,如萊佛士醫療保險的其中一個附加險,患者在出院后6個月內到私立醫院萊佛士醫療集團合署開設的萊佛士中醫診所、公立醫院的中醫或針灸部門接受治療,每年可獲得一定額度的報銷。新加坡衛生部于2020年12月29日推出一項試點計劃,經公立醫院專科醫生轉介到針灸部門進行針灸治療腰部和頸部疼痛的患者,可享有最高70%的費用津貼,據估計,每年約有2 000例患者將獲得補貼。但此試點計劃僅限于腰、頸部疼痛,且只限公立醫院,還需要專科醫生轉介[12]。

雇傭條件和病假依據雇主與雇員之間的雇傭合約來決定,根據2019年生效的雇傭法令(修正),雇主沒有法律義務承認中醫師開出的病假單,而由具有雙重身份的西醫開出的病假單能得到認可,但3 000多名中醫師中,只有大約100名同時也是西醫[13]。隨著民眾對中醫的需求增大,部分雇主也開始承認中醫師開出的病假單。

2.4 罰款頂額提高 近年來,與西醫收到的投訴量比較,針對中醫師的投訴較少,每年少于10起,其中約一半案例需要針對涉案醫師采取紀律行動,主要以治療疏忽為主[14]。但是案件處理耗時長，且聽證會、律師費用昂貴,中醫治療失誤事件的大量報道也對中醫在當地的發展造成不利的影響。另外聽證會應該由各中醫團體選出合格的中醫師組成，而不該由西醫領導,以避免因缺乏中醫知識而造成誤判。《中醫注冊法令2020》修訂版規定中醫師的最高罰款增加至與牙醫等醫療保健人員的罰金相等,比西醫的最高罰金少[15]。中醫師可通過購買中醫師專業責任賠償保險保障自身利益,對此,部分中醫師擔心罰款頂額提高會形成惡性循環:因擔心違規受罰而采取自我保護的行醫方式,不利于行業長期的發展。且當地缺乏一套具體而又行之有效的就醫指南,易造成醫患糾紛[16]。

3 中藥

在新加坡,中藥有悠久的歷史和廣泛的民眾基礎。

3.1 中藥未受到同等管制對待 中成藥受新加坡衛生科學局(Health Sciences Authority,HSA)監管,獲準在新加坡銷售之前,必須符合安全和質量標準。此外,中成藥經銷商(進口商、批發商和制造商)也必須獲得HSA的許可。在新加坡,中成藥屬于受管制的輔助保健品,疫情期間HSA表示,按照功效批準連花清瘟膠囊可作為緩解傷風感冒癥狀的中成藥進行銷售,但并非認可這款膠囊作為治療或緩解新冠肺炎癥狀的藥物[17]。而對中草藥管理主要集中在安全性和質量方面,包括不能超過有毒重金屬的法律允許限值,禁止摻雜或存在西藥成分等[18],但中草藥的進口和銷售不受管制,因為缺乏處方機制,某些有不良反應的中藥不需要醫師處方就能買到,因此很多含毒性的中草藥因濫用而被禁止使用,近年來經HSA連同草藥檢驗專家小組進行調查復審,小檗堿和延胡索相繼解禁,也使得這些有不良反應但療效顯著的中草藥能夠更好地被使用。

3.2 中藥專業人才缺乏 2002年創辦的新加坡中藥學院開設了初級、中級和大專班,學員主要為當地的中藥從業人員,因政府未對中藥配藥人員進行注冊管理,學院因招生人員逐年減少最終于2016年停辦中藥專業課程,之后主要通過舉辦職業技能培訓、中醫藥知識專題講座等提升中藥行業的服務水平。目前中藥配藥人員可在中醫管理委員會登記,登記者可申請繼續教育津貼。但總的來說,新加坡中草藥專業人才匱乏,加之中藥不是被認可的藥物,很少有人愿意投入到中草藥的科研當中。新加坡生物醫藥領域的發展居于世界前列,通過與當地相關研究機構合作,利用優越的地理位置和雙語優勢,以新加坡為原點輻射周邊國家,可提高中藥在國際的競爭力。

3.3 傳統中藥店面臨生存危機 目前一些傳統中藥店迫于經營的壓力，也同時銷售一些日用品和保健品,若不及時轉型將面臨生存危機。中藥公會主席指出，造成此狀況的原因有：中藥零售業人才匱乏；經營方式跟不上時代步伐；中藥店的公信力不足；經營者年紀偏大,很難找到懂中醫基礎理論、有中藥知識的繼承人[19]。疫情期間,僅允許有注冊中醫師坐診的中藥店繼續維持經營,而有中醫師坐診的中藥店僅是少數,導致中藥店難以為繼,特別是那些主要針對外國游客的中藥店。

4 教育

經新加坡政府批準提供中醫教育的學校有3所,即新加坡中醫學院、新加坡中醫學研究院和南洋理工大學,前2所學校為私立大學,主要提供專業的中醫課程培訓,而后者為公立大學,與北京中醫藥大學聯合培養生物-中醫雙學士學位的跨學科中醫人才。

4.1 文憑證書缺乏競爭力 目前新加坡本地的中醫教育為學歷教育,主要包括針灸師教育和中醫師教育,而學位教育涵蓋學士、碩士和博士,都是通過與中國的中醫藥大學聯合培養,從而本地獲得學士學位的人數大幅增長。2006年新加坡中醫學院獲批開辦5年全日制及7年部分時間制中醫學士學位課程,原來的3年全日制和6年部分時間制中醫專業文憑停止招收,2009年私校法令通過并把該校納入私校管理,規定只能頒發學歷證明,即畢業證書,而不能頒發學位證書,因此新加坡中醫學院和新加坡中醫學研究院開辦的中醫專業高級文憑課程培養是本科水準,但只能頒發中醫專業高級文憑,這學歷證明受中醫管理委員會認可,其畢業生獲準參加新加坡中醫師注冊資格考試。但文憑證書缺乏競爭力,難以吸引年輕人報考。

4.2 臨床能力不足 3所學校的臨床實習基地均為學校下屬的診所和中醫慈善診所,缺乏科室齊全的教學醫院，且中醫未進入綜合診所,有些病種根本接觸不到,不利于學生的臨床技能提高。另外,新加坡中醫師公會會長指出中醫師注冊考試中有些規定不合理,部分試題嚴重背離臨床實際,且考試中會出現臨床實習基本接觸不到的病種[20]。中醫師注冊資格考試分筆試和臨床技能考核2部分,近年來的考試通過率相較以前都比較低,這也會影響學校招生。2017年數據顯示,考生考試失敗主要是因為未通過第2階段的臨床技能考核,可見學生的臨床水平還有待提高。馬來西亞華人公會捐資興建拉曼大學教學醫院,涵蓋西醫、中醫以及其他傳統輔助療法,將作為該校的臨床實習基地,預計2022年建成。新加坡中醫界應該推動中醫進入國家綜合診所或者建立類似的教學醫院,提高中醫臨床水平,也可擴大學生就業機會。

4.3 入學人數減少、中醫師起薪低、職業發展受限 南洋理工大學生物-中醫雙學位課程的招生人數減少至約30人,據報道,當中約八成完成課程,每屆只有10多人進入中醫行業[21]。見圖2。中醫師基本工資較其他醫療從業人員低,只有2 000～3 000新元,而家庭醫生基本工資約12 000新元。學生畢業起薪低,根據2019年南洋理工大學的畢業生就業調查報告顯示,雙學位畢業生平均起薪為2 979新元,在各大學的90個專業當中,薪金排第88名,而南洋理工大學的生物科學專業平均起薪為3 450新元,排第70名,這表明雙學位并不具優勢[22]。由于新加坡場所租金昂貴,畢業生臨床水平以及客源不足,再加上慈善診所的影響,畢業后開業行醫就更難。

圖2 新加坡南洋理工大學歷年畢業人數

5 小結

通過以上分析可以看出,中醫在新加坡發展仍面臨很多困境。中醫在新加坡屬于輔助療法,未納入國家基本醫療保險,加上中醫慈善診所擠占私營診所的生存空間,中醫師薪資低且發展受限,難以吸引年輕人加入,而隨著中醫執業者的年齡增大,后繼乏人問題凸顯,再加上缺乏科室齊全的中醫醫院,中醫師臨床能力不足。近年來,新加坡衛生部通過撥款資助中醫界開展科研項目,同時鼓勵中醫界與當地機構合作,修訂《中醫注冊法令》,實施嚴格管制。同時,各民間中醫團體針對中醫優勢病種展開多項中西醫合作,通過學歷教育、在職培訓、繼續教育等提高中醫師臨床和科研水平。隨著人口老齡化的加劇,中醫在新加坡的輔助醫療作用越來越重要,新加坡中醫界應該要抓住機遇,提升專業臨床水平是推動中醫在本地發展的必要條件,敢于求變求新才能最終走出困境。