基于數據挖掘研究陳學奇教授治療產后身痛用藥規律*

嚴 航 王 璐 陳學奇

產后身痛是指婦女產褥期間(包括流產、小產)出現肢體關節酸楚、疼痛、麻木、重著。又稱“產后遍身疼痛”“產后關節痛”“產后痹證”“產后痛風”，俗稱“產后風”[1]。第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江陳木扇女科流派第25代陳學奇教授，治療該病具有獨特的臨床診療思路，臨床療效顯著。本文基于數據挖掘，[2]對陳學奇教授辨治產后身痛病的經驗進行傳承研究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源陳學奇名老中醫門診就診產后身痛病歷。

1.2 資料篩選標準因此病尚無明確診斷指南，故參照新世紀第2版《中醫婦科學》[3]及《婦產科疾病診斷標準》[4]中對產后身痛的診斷，自行擬定中西醫診斷標準。由于此病病情纏綿難愈，故收治包括尚在產褥期內或已超出產褥期但在期間發病者。

1.2.1 中醫診斷標準①產后(包括流產、早產及剖宮產)6～8周內發病，多有產時或產后失血較多，感受風、寒、濕病史；②出現肢體關節或肌肉不適，如關節冷痛或僅有冷感而不痛，關節或肌肉酸痛，關節或皮膚刺痛，關節游走性疼痛者；③無局部紅腫灼熱表現。

1.2.2 西醫診斷標準①產褥期內發病，包括流產、早產及剖宮產；②主要表現為肢體關節肌肉疼痛、麻木、酸楚、沉重等，偶有燒灼樣或過電樣的異樣感覺；③實驗室檢查：炎癥指標及抗體如血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、抗核抗體譜(ANAS)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、類風濕因子(RF)均為陰性；④影像學檢查：無骨質破壞、關節間隙狹窄等改變。

1.2.3 納入標準①符合上述診斷標準者；②臨床資料完整可靠者；③能堅持中藥治療者。

1.2.4 排除標準①已明確診斷為其他風濕疾病者；②X線顯示有明顯骨質破壞者；③合并心腦血管、肝、腎等臟器或造血系統嚴重原發性疾病或有嚴重精神疾患者；④臨床資料嚴重缺失者。

1.3 中藥規范參照全國7版教材《中藥學》[5]及《中華人民共和國藥典》[6]等內容進行中藥名稱規范，如一種中藥名稱可有多個異名，將其進行統一規范，如“銀花、雙花”統一為金銀花等；四氣統一為寒、熱、溫、涼、平5種，五味統一為酸、苦、甘、辛、咸、澀、淡7種；炮制方法不同的中藥視為不同的藥物。

1.4 處方錄入與分析用Excel 2013對處方進行錄入，構建數據庫，進行預處理。使用SPSS 25.0進行藥物的頻率分析、藥物之間的聚類分析。使用IBM SPSS Modeler 18對用藥進行關聯規則分析。采用Gephi對藥物進行復雜網絡分析。

2 結果

2.1 藥物頻率分析共494個處方，共計302味藥物，其中出現頻次≥100次共24味，位于前5位的藥分別有:養血藥、補陽藥、補氣藥。見圖1。

圖1 高頻藥物頻數柱狀圖

2.2 藥物性味功效分析藥物藥性以溫平類藥物為主，藥性以甘苦辛為主，歸經集中在肝經、脾經、腎經三經。見表1。

表1 藥物性味歸經分析

2.3 關聯規則分析由于藥物之間關聯度較強，設置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前項為5，對藥物進行關聯規則分析。共輸出6615條關聯規則，其中兩位藥物組合156條，三位藥物組合991條，四味藥物組合5465條，其中支持度最高的是杜仲→白芍(94.93%)。取置信度為100%，按照支持度高低排序前10條規則結果見表2。高頻藥物關聯網狀圖：白芍、杜仲、續斷、黃芪等藥物之間的關聯度高，聯系緊密，復合Apriori模型運行所產生的關聯規則結果。見圖2。

表2 藥物組合關聯規則表

圖2 高頻藥物關聯網狀圖

2.4 聚類分析及復雜網絡分析用于發現聚類方及處方核心組合，結合臨床應用，歸納經驗基礎方。對出現頻率≥100次的藥物進行聚類分析。具體如圖3所示。利用K-core分析方法，K-core為30以上，處于網絡核心的節點為：白芍、黃芪、甘草、杜仲和淫羊藿。網絡圖見圖4。

圖3 聚類樹狀圖

圖4 K-core≥30節點的復雜網絡圖

3 討論

3.1 藥物探討常用的藥物為白芍、杜仲、續斷、黃芪、甘草、淫羊藿、大棗、白術、當歸等。四氣五味歸經，用藥溫、平、微寒，以甘、微苦、辛以為主，歸經肝、脾、腎占前3位。常用藥對：雞血藤-大血藤、當歸-白芍、白芍-桂枝、香附-丹參、威靈仙-徐長卿、秦艽-獨活-羌活、杜仲-續斷-淫羊藿等。藥物核心組合：白芍、黃芪、甘草、杜仲和淫羊藿?；A經驗方歸納：黃芪、當歸、白芍、桂枝、淫羊藿、續斷、杜仲、雞血藤、大血藤、威靈仙、徐長卿、秦艽、獨活、羌活、香附、丹參、大棗、甘草、炒谷芽、炒麥芽。

3.2 理法方藥淺析《陳素庵婦科補解·產后遍身疼痛方論》有論述：“產后遍身疼痛，因產時損動，血氣升降失常，留滯關節，筋脈引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，則風寒余血十有五六，治宜調和營衛……加以行氣補血之藥，則痛自止”。指出此病主要是產后氣血俱虛，經脈失養，余血因虛而阻，外風寒之邪乘虛而入所致。產后虛損未復，氣血虧虛，不能榮養四肢筋脈關節，不榮則痛；產后百脈空虛，營衛失調，起居養護失當，風寒濕之邪乘虛而入[1，2]，氣血運行不暢，不通則痛。故此病屬于本虛標實之證，正氣虛為本，感受風寒濕邪為標，兼有血瘀、氣滯等。結合陳師臨床經驗及數據分析結果可歸納陳師治療該病用藥特色如下：①按藥性分析陳師喜“寒溫并用”“中正平和”；按藥物分類為以補肝腎藥、祛風濕藥、健脾益氣藥為主；按歸經分類前3位為:肝經、脾經、腎經。歸納可看出陳師治療產后身痛，以“益氣養血”“補腎固本”“祛風通絡”“調肝活血”“顧護脾胃”等為主要辨治法則。②基礎方方解：君：黃芪、當歸、白芍益氣養血，調和營衛；臣：杜仲、續斷、淫羊藿滋補肝腎固本；雞血藤、大血藤、威靈仙、徐長卿、秦艽、獨活、羌活祛風濕外邪；佐：當歸、白芍、桂枝、香附、丹參養血活血、溫經通絡；使：大棗、甘草、炒谷芽、炒麥芽顧護脾胃，調和諸藥。

方中黃芪甘溫，善入脾胃，健脾補中，益衛固表；桂枝辛溫，辛能發散，溫能通陽，用其溫太陽經而通血脈；白芍酸寒，酸主收斂，斂陰以養血，寒能清熱和營；桂枝解肌祛風通衛，白芍斂陰收汗和營[7，8]，兩者相伍，一散一收，使表邪得解，理氣以和，調和營衛、顧護脾胃；營衛調和，后天生化之源健旺，則機體能抵擋外邪，津液不致外泄，肌肉筋脈得以榮養，攣急得舒，身痛得除。當歸、白芍、雞血藤、丹參、香附補血活血，通經活絡，補而不滯；淫羊藿溫壯腎陽、除冷風邪氣；杜仲、川續斷補肝腎、能直達下部氣血，使骨健筋強；羌活、獨活、秦艽祛風濕，羌活主治上半身風寒濕痹痛，獨活主治下半身風寒濕痹痛，羌活、獨活合用可去全身之風寒濕痹證，秦艽既能祛風濕，又能舒筋活絡[9，10]，藥性平和，素有“風藥中之潤藥”的功效，三藥合用可增強祛風濕、驅邪氣之功；方中苦平、苦寒清熱之秦艽、大血藤配伍甘溫、辛溫散寒之雞血藤、威靈仙、徐長卿等藥，寒熱并行[11，12]，使祛風濕、通經絡作用加增而無寒熱之害；大棗、甘草、炒谷芽、炒麥芽健運中州，顧護脾胃兼調和諸藥。③臨證藥物加減：若腰膝酸軟等腎虛癥狀明顯，加熟地黃、狗脊、桑寄生、補骨脂補腎填精強督；若頸項僵硬、頭痛明顯，加葛根、川芎、蔓荊子、藁本、白芷等引經藥，使藥到病所；若兼有產后惡露不凈、舌見瘀斑等血瘀證表現，加益母草、蒲黃、桃仁、絲瓜絡、澤蘭活血化瘀通絡；若患者心神欠安[13，14]，夜寐難安，加靈芝、酸棗仁、柏子仁等養心安神助眠；若心中煩悶，加少許黃連、梔子、豆豉清熱除煩；如情緒憂郁哭泣難抑，加梅花、玫瑰花、佛手疏肝理氣[15，16]。