真武湯合桂枝茯苓丸治療心腎陽(yáng)虛型頑固性心力衰竭臨床觀察

張藝樊 田 壯 張學(xué)正

頑固性心力衰竭(Refractory Heart Failure,RHF)是各種心臟病發(fā)展至終末期階段,經(jīng)過(guò)常規(guī)嚴(yán)格內(nèi)科治療后病情仍不能控制,反而進(jìn)一步加重的一種臨床綜合征[1]。臨床治療以利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、控制感染等為主,以減輕患者臨床癥狀,改善心功能,延緩病情進(jìn)展。雖然頑固性心衰的治療手段不斷進(jìn)步,但患者的死亡人數(shù)仍逐年增加[2]。中醫(yī)藥治療頑固性心衰,從整體出發(fā)、辨證分析,且有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，利用益氣溫陽(yáng)、逐瘀利水法改善心衰患者的心室重構(gòu)、抑制血小板的活性、防止血栓的形成及改善心衰的進(jìn)程有利[3]。本研究選取2020年10月—2021年12月在濰坊市中醫(yī)院住院的頑固性心衰患者,在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予中藥真武湯合桂枝茯苓丸治療,取得了滿(mǎn)意療效。分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月—2021年12月在濰坊市中醫(yī)院住院的頑固性心衰患者80例,隨機(jī)分為對(duì)照組(39例,男21例,女17例；年齡55～85歲,平均(67.41±10.12)歲)和試驗(yàn)組(41例,男25例,女16例；年齡56～84歲,平均(69.18±12.63)歲),2組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中頑固性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),且NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[5],以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。主證：心悸、氣喘,面浮肢腫。次證：胸悶、咳嗽、咳白泡沫痰,畏寒肢冷,腰酸尿少,面色蒼白或青紫。舌黯淡,苔白,脈沉細(xì)或結(jié)代。以上諸證,主證必備,同時(shí)具備2個(gè)以上(含2個(gè))次證,結(jié)合舌脈中任意一項(xiàng)確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③患者簽署知情同意書(shū)者；④經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物內(nèi)科治療癥狀不能緩解。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①?lài)?yán)重心臟瓣膜疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病；②嚴(yán)重心律失常和低血壓(收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或舒張壓<65 mm Hg)；③原發(fā)性肺部疾病需長(zhǎng)期服用茶堿、激素類(lèi)藥物；④未控制的甲狀腺疾病；⑤精神病患者及不能配合試驗(yàn)者；⑥不能堅(jiān)持服藥及中途換藥、加藥,無(wú)法判斷或資料不全等影響療效者；⑦正在參加其他臨床研究者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療,包括利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻斷劑、正性肌力藥等藥物治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用真武湯合桂枝茯苓丸治療,整方如下：炮附片(先煎)9 g,茯苓30 g,白芍15 g,炒白術(shù)15 g,桂枝15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,生姜6 g,甘草6 g。每日1劑,濃煎成200 ml藥液,每次100 ml,每日2次。連續(xù)服用1個(gè)月進(jìn)行療效對(duì)比。

1.5.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]心腎陽(yáng)虛型標(biāo)準(zhǔn),對(duì)2組治療前后主證、次證進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分,主證每項(xiàng)評(píng)分按照0分(無(wú))、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)4個(gè)等級(jí),次證評(píng)分按照0分(無(wú))、1分(輕度)、2分(中度)及3分(重度)4個(gè)等級(jí),評(píng)分越高,表明中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。②采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)2組治療前后心臟功能,包括心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)。③實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)比治療前后的NT-proBNP。④心功能分級(jí)。

1.5.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)心功能指標(biāo)：顯效:心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí), 但不及2級(jí);無(wú)效:心功能提高不足1級(jí);惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床有效率比較試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較 (例,%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較試驗(yàn)組與對(duì)照組的中醫(yī)證候評(píng)分在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)試驗(yàn)組與對(duì)照組的中醫(yī)證候評(píng)分在治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (分，

2.3 2組患者治療前后LVEF及NT-proBNP SV比較試驗(yàn)組與對(duì)照組的NT-proBNP及LVEF、SV在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)試驗(yàn)組與對(duì)照組的NT-proBNP及LVEF、SV在治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后LVEF NT-proBNP及SV比較 (例，

3 討論

RHF是造成心血管疾病死亡原因之一。隨著年齡的增長(zhǎng),心衰的發(fā)病率迅速增加,70歲以上的人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年病死率達(dá)50%,而嚴(yán)重心衰患者1年病死率高達(dá)50%[7]。頑固性心衰患者的高病死率、高再入院率、長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的不良反應(yīng)及高額的治療費(fèi)用,導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降,給患者帶來(lái)了沉重的生活負(fù)擔(dān)[8]。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“頑固性心力衰竭”的病名，中醫(yī)認(rèn)為頑固性心力衰竭屬于“喘證”“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇。此病以心腎之陽(yáng)氣虛衰為本,血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo),屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。陽(yáng)虛則氣化不利,氣虛則運(yùn)血無(wú)力,繼而出現(xiàn)瘀血、痰飲、水停等標(biāo)實(shí)之候。真武湯合桂枝茯苓丸均出自張仲景之方,基于“血不利則為水”理論,以“血利則水消”為基本原則,以益氣溫陽(yáng),逐瘀利水為治療方法治療頑固性心力衰竭,效果顯著[9]。真武湯出自《傷寒論雜病》,主要治療陽(yáng)虛水泛證,方中炮附片性辛甘大熱,具有回陽(yáng)救逆、溫腎助陽(yáng)的作用,“益火之源, 以消陰翳”,輔助腎陽(yáng)從而蒸化體內(nèi)的水濕。白術(shù)、茯苓健脾利水,培土以制水,祛痰除濕。生姜散水宣肺走上焦, 既助附片以溫腎陽(yáng)祛寒, 又助茯苓、白術(shù)以溫散水氣。白芍具有斂陰和營(yíng)之功效,既能制約炮附片、生姜之熱性,又能防止白術(shù)、茯苓太過(guò)而傷陰,已達(dá)“陰中求陽(yáng),陽(yáng)中求陰”,使藥效更好發(fā)揮作用。桂枝茯苓丸出自《傷寒雜病論》,主要功效是活血、化瘀、消癥。方中桂枝溫陽(yáng)活血經(jīng)脈,輔助附片溫陽(yáng)利水。配伍茯苓滲濕健脾,同時(shí)助于行瘀血；桃仁活血化瘀,白芍養(yǎng)血和營(yíng),牡丹皮涼血活血,三藥配伍, 其活血之功使消癥之力益彰, 兼顧新血不生及瘀久積熱之病理, 同時(shí)白芍、牡丹皮又能制約附片與桂枝的熱烈之性[10]。兩方合用,再加之甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏心腎雙補(bǔ)、益氣溫陽(yáng)、逐瘀利水之效。

從本研究結(jié)果來(lái)看,治療總有效率方面試驗(yàn)組達(dá)到70.24%,高于對(duì)照組的70.92%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示真武湯合桂枝茯苓丸加減治療頑固性心力衰竭,對(duì)患者心功能有較好改善作用。治療后試驗(yàn)組患者LVEF值、SV值比較對(duì)照組有較明顯的增加，NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明試驗(yàn)組患者的預(yù)后效果較對(duì)照組更好,提示真武湯合桂枝茯苓丸加減治療頑固性心力衰竭在臨床中應(yīng)用具有有效性與可行性。

綜上所述,真武湯合桂枝茯苓丸加減治療心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者較單純使用西藥療效更加顯著,值得在臨床上應(yīng)用。