溫經湯治療人工流產后月經過少臨床觀察

陳 華

伴隨著社會經濟的飛躍發展，人們的生活節奏也越來越快，社會的競爭力及生活壓力劇增，育孩成本迅速膨脹，“生不起”成為新的難點，每年全世界的妊娠女性中有50%為非意愿妊娠，而非意愿妊娠的女性中人工流產率為35%[1]。同時高齡、焦慮、熬夜等各種不良生活習慣的綜合影響，使稽留流產、自然流產、胎兒異常的患者增多。流產是終止妊娠的常用方法，雖然目前流產技術已經很成熟很普及，但是因個體的體質差異及多次手術操作等因素仍難以避免出現一些并發癥，其中月經過少就是最常見的并發癥之一，如若不給予合理的調理和治療，可能引起閉經、卵巢早衰，甚至生殖功能紊亂，影響生育力。西醫通常采用雌孕激素人工周期序貫法治療，服用雌孕激素期間，患者可能出現如頭暈、惡心等不良反應，同時長期服用此類藥物可能增加心腦血管疾病和婦科腫瘤的發生風險[2]，因此患者顧慮多，依從性差、復發率高等，而運用中藥溫經湯治療流產術后月經過少，不良反應少，接受度高，為廣大女性患者多提供了一種治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018年1月—2021年9 月寧德市中醫院婦產科接診的流產術后出現月經過少的患者 60例為研究對象，分為治療組和對照組各 30例。治療組患者平均年齡(29.8±2.5)歲；人工流產術后平均病程(6.5±1.4)個月。對照組患者平均年齡(29.1±2.2)歲；人工流產后平均病程(6.4±1.5)個月。2組患者年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①臨床表現為月經周期規律，經期1～2 d；②經量明顯減少，甚至點滴即凈(不足20 ml)，經色淡或黯紅；③經行小腹綿綿作痛，舌質淡苔薄，脈細；④輔助檢查：B 超提示：子宮雙附件未見明顯異常，無宮頸、宮腔粘連;⑤患者知情同意。排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②全身合并其他嚴重器質性疾病者；③不同意本研究方案者。

1.3 方法

1.3.1 治療組采用《金匱要略》中的溫經湯治療。溫經湯方藥組成：桂枝 10 g，吳茱萸 3～6 g，白芍10 g，川芎10 g，當歸 10 g，牡丹皮10 g，生姜6 g，法半夏10 g，麥冬10～12 g，黨參10～12 g，阿膠(烊化)6 g，炙甘草6 g。每劑藥煎2次，共煎300 ml，分2次服用，月經第5天開始口服，21劑為一個療程。

1.3.2 對照組采用西藥治療。月經的第1天開始口服結合雌激素片(國藥準字 H20090172)，給藥的劑量為0.625 mg/d，持續口服3周；在服用結合雌激素片的第 14 天起加服黃體酮膠囊(國藥準字 H20041902)，200 mg/d，分2次口服，持續口服10 d 后停藥。

1.3.3 觀察指標①觀察2組患者經期的持續時間及經血的色、質。②觀察2組患者治療前后的月經失血圖積分[3]。應用月經失血圖積分來評估出血量。使用統一長度為 230 mm 的恒安牌衛生巾，記錄衛生巾血染面積和血塊的大小，若衛生巾血染的面積超過整張衛生巾面積的3/5評為20分；血染的面積為衛生巾面積的 1/3～3/5 評為5分；血染的面積小于衛生巾面積的 1/3 則評為1分。計算血塊的大小，若血塊的大小為1 元硬幣及以上體積計為 5分；若血塊的大小相當于1元硬幣及以下體積則計為1分。月經的出血量積分=血染面積積分+血塊體積評分，總計的得分越高，表示月經量越多。

1.3.4 療效評定標準參考《中醫病證診斷療效標準》[4]制定，根據月經期的持續時間、月經的量、色、質，將其結果分為：①顯效:經期持續5～7 d，經量40～60 ml，且能維持3個月經周期以上；②有效:經期持續3～5 d，經量20～40 ml，且能維持3個月經周期以上或經量40～60 ml，但不能維持3個月經周期以上；③無效:經期僅持續1～2 d，經量<20 ml。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組患者臨床效果比較治療組臨床效果高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床效果比較 (例，%)

2.2 2組患者月經失血圖積分比較治療前，2組月經失血圖積分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組月經失血圖積分均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者月經失血圖積分比較 (分，

2.3 2組患者治療前后月經期比較治療前，2組對比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組經期時間顯著長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后月經期比較

3 討論

中醫學認為，月經的產生與腎-天癸-沖任-胞宮有著密切關系，是臟腑、天癸、氣血、經絡共同作用于胞宮的結果。《黃帝內經》云：“有諸于內，必形于外”，雖月經周期規律，然經水少寡，實為女子的生殖軸功能紊亂，或因產生月經的物質基礎失衡，或因氣血調節失治[5]。中醫認為流產屬“墮胎”等范疇[6]，明代《校注婦人良方》中指出：“小產重于大產，蓋大產如瓜熟自脫，小產如生采，斷其根蒂”“墮胎”手術因金刀損傷胞宮沖任，影響了心、腎、子宮軸之間的正負反饋，導致了心-腎-子宮軸之間的陰陽失衡[7]，“墮胎”不僅耗傷氣血、腎精，也損傷沖任及胞宮、胞脈，沖任虧虛，陽虛內寒，寒凝血脈，沖任瘀阻則任不通沖不盛，諸此種種影響胞宮正常的封藏及疏泄，導致月經量少。因半產，沖任損傷，瘀血內停，瘀阻胞中，《黃帝內經》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能留，溫則消而去之”，是以，需施之有溫經散寒、養血祛瘀功效的溫經湯，以達溫養通之功[7]。

月經的多寡與臟腑、氣血關系密切，女子的生理特征是常“不足于血”，而“血氣喜溫則惡寒，經病多為寒邪為病”，因此，運用溫經散寒、養血祛瘀的溫經湯，可獲得顯著臨床療效[8]，此與溫經湯的組方精良密不可分，溫經湯的組方中包含溫、補、清、消四大理法。方中吳茱萸苦辛大熱，主溫散寒邪；桂枝辛甘，主溫通血脈，此兩種藥材合用，可以溫經散寒、通利血脈，是主藥。當歸、川芎、白芍養血調經、活血祛瘀，是輔藥。佐以阿膠、麥冬養血滋陰潤燥，并制主藥之溫燥。牡丹皮，活血祛瘀并涼血。黨參、甘草，補中益氣，以資化生之源。法半夏、生姜，溫中降逆和胃[9]，方中12味藥，以溫為主，溫中有養、有通、兼清，又健中補氣，固本培源，寒熱并調。溫經湯的核心是“血得溫則行”，運用溫養之藥而不攻瘀，采用溫通之法祛除瘀血，則瘀血去，新血生，血和氣順，血脈自通，經血如常泌至[7]。

月經產生的多寡還與沖、任、督、帶脈關系密切。溫經湯中吳茱萸可補沖脈之氣；當歸可養沖脈之血；阿膠能補任脈之陰；法半夏能降沖任之逆以及散其郁結；川芎則行沖任之氣滯[10]；桂枝能溫通沖任；白芍、牡丹皮則安定沖脈，“沖為血海，任主胞胎”，當沖任之氣血旺盛，其血下注胞宮，胞宮滿而溢，瀉出為經血；生姜能去穢，安和胃氣，麥冬甘寒，可潤澤陽明之燥；黨參、甘草可補中益脾胃[11]，“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，因“沖任亦隸屬于陽明”[12]，之所謂: “調經重在調脾胃”，故陽明氣盛則陽生陰長，氣旺血充，由此，通過調理陽明胃土以達調理沖任之功，而調理沖任即調理經量的多寡，即所謂“調經之本在于調氣血”[13]。總之，溫經湯通過調脾胃、調氣血、平陰陽，使“任通沖盛”，經血如常疏泄，經量正常。

現代醫學認為流產手術不僅損傷子宮內膜的功能層，也削弱了子宮內膜雌孕激素的受體，引發子宮內膜炎癥刺激; 同時妊娠的終止破壞了下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡，使其正負反饋失調，這些因素均影響子宮內膜層的增生、分泌、脫落，導致月經量少[14]，并引起內分泌的失調，造成女性的焦慮不安，影響女性的心身健康。月經過少是內分泌失調的表現之一。宮腔操作導致的月經量少，究其原因是其損傷沖任，瘀血阻滯不通[15]。“女子以血為本，以血為用”，女子的氣血需要溫養，同時女子“氣常有余，血常不足”，溫經湯中以溫經補養為主法，大量的溫補藥中配伍少量的寒涼藥，全方的主旨是溫補而不燥熱，剛柔并濟，又強化溫養、活血化瘀的作用[16]，則血得溫則暢行，血行則瘀自散，溫養胞宮，沖任瘀消，增加了月經的血量。

現代研究發現溫經湯有多種功效。其一，溫經湯可直接作用于卵巢，對血中促卵泡激素(FSH) 和黃體生成素(LH) 的分泌有調節作用，可以提高卵巢性激素分泌的基礎水平[17]，增強卵巢功能，提高血中雌二醇(E2)、孕酮(P) 的水平，從而促進子宮內膜的生長[18]。其二，溫經湯可以調節促黃體生成素(LH) 和促卵泡生成素(FSH) 的雙向分泌。不僅可以提高低 LH 血癥患者血中LH、FSH、E2濃度，而且能夠顯著降低高 LH 血癥患者血中LH 濃度，同時提升E2濃度；且其血中 LH、FSH 濃度正常的患者，對其血值無顯著影響[19]。E2主要由卵巢分泌，有促進性器官和第二性征正常發育的作用；LH 有促進雌激素分泌、黃體形成以及孕酮分泌的作用；FSH有促進卵泡成熟，卵泡顆粒層細胞增殖分化，使整個卵巢長大的作用[20]。其三，研究表明溫經湯能通過調節 COHb 的活性，增強卵巢 HO-1和HO-2 的表達，緩解寒凝血瘀時局部血管的收縮和痙攣狀態，從而改善卵巢的局部血供; 同時以 HO-CO 為神經信使對下丘腦-垂體的促性腺激素進行調節，恢復卵巢的正常功能，進而恢復月經血量[21]。其四，溫經湯具有雙向調節GH分泌的作用，其不但能促進內分泌細胞分泌 GH，也能抑制濾泡星狀細胞分泌 GH，通過機體自身雙向調節GH 的分泌而發揮作用[22]。其五，研究還發現溫經湯不僅可以降低紅細胞聚集力，并且可以提升其變形性，有效改善子宮周邊的微循環[23]。同時現代藥理研究還表明，吳茱萸中的吳茱萸堿可延緩痛覺反應的時間，有拮抗子宮收縮的作用[24]，吳茱萸可顯著提升血液的流速，降低血液的黏度 改善微循環[25]；桂枝可以增加血流量，減弱血管阻力，預防血栓的形成[26]；當歸中的阿魏酸有抑制垂體分泌縮宮素，降低血小板聚集及抗血栓的作用[26]，當歸、川芎除了有造血、抗貧血的作用，還有改善血液的流動性和保護血管內皮細胞等作用[27]；牡丹皮、白芍二者均有顯著改善微循環障礙的作用[28]；黨參中的參皂苷通過調節體內的物質代謝從而調節自身性激素水平[26]。由此，溫經湯通過提高雙側子宮動脈的血流量、提升血液的流速、降低血液阻力指數、降低血液的黏稠度方式，有效改善子宮周圍的微循環，促進子宮內膜修復，從而恢復月經量[29]。總之，現代醫學的多項研究表明溫經湯不僅能改善子宮微循環，而且通過多種途徑調節自身免疫內分泌，提高機體的性激素水平，促進子宮內膜增長，氣足血盈，氣順血和，陰陽和諧，經量如常。

綜上所述，溫經湯從現代醫學來講，能調節子宮的血液循環和神經內分泌等多個系統，具有“多靶點”作用，且能雙向調控體內E2、LH、FSH的濃度，從而使經量如常分泌[30]；從中醫學來講，溫經湯溫養沖任，滋養陰血，溫通經脈，固本求源，從而使經量復常。與西醫單純運用雌孕激素治療相比，更不容易出現偏差。總之，溫經湯治療流產術后引起月經過少的臨床療效確切肯定，經濟實惠，不良作用少，易被接受，是值得推廣的。