通竅醒神湯對高血壓腦出血血腫清除術后療效及炎性因子的影響

楊 輝 任 斌 仝海波

高血壓腦出血為臨床常見神經系統疾病和多發病，在所有腦出血發病病因中其所占比例雖有所下降，但仍高達50%左右[1]，病死率高，且有資料顯示，高血壓腦出血病死率居所有腦血管病首位[2]。長時間的高血壓狀態會引起腦內動脈的血管壁出現玻璃樣、纖維素樣變性或局灶性出血、缺血和壞死，從而導致動脈血管彈性及強度下降，隨著時間的延長，可出現血管的局限性擴張，逐漸形成粟粒樣微小動脈瘤，在受到情緒激動、過勞等多種因素刺激后，引起血壓驟升，繼而誘發腦出血[3]。此病屬于原發性腦實質出血，具有起病急驟、變化迅速、病情兇險的特點，受益于醫學技術及急診水平的發展，部分患者得以存活，但由于高血壓腦出血的病灶大多位于基底節、小腦或腦干，大多數患者在后期仍會出現不同程度的神經功能缺損，表現出語言、吞咽及運動功能的障礙，出現殘疾[4]。早期對高血壓腦出血患者進行手術治療，清除顱內血腫，有利于減輕腦出血和周圍腦水腫占位效應，降低患者顱內壓水平，減少腦組織損害,繼而為后期神經功能的康復創造有利條件[5]。中醫藥在改善腦出血及缺血后神經功能損傷等方面有一定優勢。以往已有較多的文獻報道顯示在高血壓腦出血術后聯合使用中藥治療療效優于單純西醫治療，姚略等[6]在對行微創血腫清除術的風痰阻絡型高血壓腦出血患者術后進行治療中，加用醒腦通絡湯，結果發現使用中藥后患者腦水腫體積及神經功能損傷程度顯著下降，取得較好效果。本研究采用通竅醒神湯對高血壓腦出血血腫清除術后患者進行治療干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2021年6月于山西白求恩醫院收治的94例高血壓腦出血患者，隨機分為對照組與觀察組各47例。對照組男性27例，女性20例；年齡44～70歲，平均年齡(54.58±5.34)歲；發病時間5～24 h，平均發病時間(9.16±1.38)h;血腫體積30～73 ml，平均血腫體積(57.36±6.24)ml;出血部位：基底節20例，腦室12例，腦葉15例。觀察組男性28例，女性19例；年齡45～70歲，平均年齡(54.63±5.29)歲；發病時間4～24 h，平均發病時間(9.21±1.33)h;血腫體積31～74 ml，平均血腫體積(57.08±6.31)ml;出血部位：基底節22例，腦室13例，腦葉12例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本試驗已獲山西白求恩醫院倫理委員會批準，患者及家屬知曉該方案內容，并簽署同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合《中國腦出血診治指南(2019)》[7]關于高血壓腦出血診斷標準；②所有患者均有頭顱CT影像學支持；③中醫證候參照《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》[8]中的風痰阻絡型證候診斷標準；④所有病例均為首次發病；⑤神志清楚，發病時間<24 h；⑥存在高血壓病病史；⑦所有患者均行常規微創血腫清除術；⑧患者資料完整，依從性良好。排除標準：①合并腦疝、顱內占位性病變者；②合并心、肝、肺、腎等其他重要臟器損傷或功能障礙者；③合并各系統嚴重感染而未控制者；④因藥物、腦外傷、血管畸形等其他各種原因所致腦出血者；⑤合并血液系統疾病、凝血功能障礙者；⑥合并免疫系統疾病者；⑦合并智力或精神類疾病者。

1.3 治療方法對照組術后給予常規維持水電解質平衡、降低顱內壓、控制血壓、預防感染、營養神經等治療。觀察組在對照組基礎上予以通竅醒神湯口服治療，組方如下：桃仁10 g,紅花10 g,當歸15 g,川芎12 g,熟地黃10 g,赤芍10 g,天南星10 g,法半夏8 g,地龍10 g,石菖蒲10 g,遠志10 g,丹參15 g。臨證加減：氣虛血瘀加黃芪；上肢偏癱嚴重加桑枝、桂枝；下肢偏癱嚴重加牛膝、杜仲；脾氣虛弱加黨參、茯苓、白術；腎氣不足加山萸肉、山藥。中藥制劑由山西白求恩醫院制劑室統一制備，每袋100 ml，溫服，每日1劑，每日3次，2組均治療2周。

1.4 觀察指標①分別于治療前及治療后2周、4周對2組患者行頭顱CT檢查并采用多田公式計算比較其腦水腫體積；②分別于治療前及治療后4周對2組患者進行GCS及NIH-SS量表評分，評價2組患者神經功能缺損情況。GCS量表評分越高，表明患者意識狀態越清晰，而NIH-SS量表評分越高，表明患者神經功能缺損程度越嚴重；③分別于治療前及治療后4周采集患者空腹靜脈血，采用ELISA法檢測2組患者治療前后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平。

1.5 療效評價標準參照腦出血相關診療標準[7]，治愈：NIHSS降低90%～100%，病殘0級；顯效：NIHSS降低46%～89%，病殘1～3級；有效：NIHSS降低18%～45%，病殘4～6級；無效：NIHSS降低<17%，甚至加重。

1.6 統計學方法應用SPSS 22.0進行處理。計量資料采用均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后腦水腫體積比較治療2、4 周2組患者腦水腫體積均顯著小于治療前(P<0.05)，觀察組治療 2、4周腦水腫體積均顯著小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后腦水腫體積比較

2.2 2組患者神經功能比較治療后，2組患者GCS及NIH-SS量表評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，觀察組治療后GCS及NIH-SS量表評分均顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者神經功能比較 (分，

2.3 2組患者炎癥因子比較治療后，2組患者IL-6、hs-CRP、TNF-α均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組治療后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥因子比較 (例，

2.4 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

高血壓腦出血為自發性的腦血管疾病，其發生是顱內動靜脈毛細血管破裂所致，在全世界范圍內具有極高的致死率和致殘率。腦內動脈血管壁玻璃樣、纖維素樣變性是高血壓腦出血的病理基礎，任何引起血壓大幅度起伏波動的因素如情緒急劇變化、長時間工作、腦力及體力嚴重透支等均可能導致病變腦血管驟然破裂誘發腦出血[9]。在所有高血壓腦出血的責任血管中，以豆紋動脈破裂最為常見，其次依次為丘腦穿通動脈及丘腦膝狀動脈,從出血部位來看，腦葉皮層下發生腦出血比例最高[3]。發生腦出血后，正常腦組織會受到不同程度的壓迫，腦室系統也可出現阻塞，可引起顱內壓迅速升高，導致腦疝形成，還可出現中樞性肺水腫、中樞性呼吸衰竭等嚴重并發癥，嚴重可引起患者直接死亡[10]。部分存活下來的患者由于血腫產生后對周圍正常腦組織造成受壓，會引起患者神經功能受損，引起殘疾。

高血壓腦出血患者可采取保守治療與手術治療2種方式，在具體治療手段的選擇上需參考患者出血量及部位、腦室系統是否受侵、腦積水情況、意識情況及全身狀況等因素，臨床上，針對出血量大于40 ml的大腦出血及大于10 ml的小腦半球出血，發生于淺部位的出血、存在意識障礙且意識障礙程度有加重趨勢，或可能存在活動出血的患者，及有腦疝或腦疝前兆臨床表現的患者推薦使用手術治療[11]。手術治療可清除顱內血腫，減輕占位效應和降低顱內壓，預防和解除腦積水，減少腦組織損害，手術治療還可以進行血腫腔止血，預防再出血發生[12]。

高血壓腦出血屬中醫學“中風”范疇，蓋因正氣虧虛，或飲食失節、情志不調、勞倦內傷等原因導致氣血逆亂、腦絡破損，產生風、火、痰、瘀，痹阻腦絡，或血溢脈外，治療當開竅醒神、活血化瘀、祛痰通絡[13]。本研究采用通竅醒神湯對高血壓腦出血血腫清除術后患者進行治療，本方化裁自桃紅四物湯，并在原方基礎上增加了化痰通絡、開竅醒神之品，全方由桃仁、紅花、當歸、川芎、熟地黃、赤芍、天南星、法半夏、地龍、石菖蒲、遠志、丹參等藥物組成，方中桃仁、紅花為強勁破血之品，力主活血化瘀，熟地黃、當歸甘溫，能滋陰補肝、養血活血，使化瘀不傷正，赤芍養血和營，以增補血之力，川芎為血中氣藥，善活血行氣。條暢氣血，以助活血，桃紅四物湯在活血之余，尚能化瘀生新，促進血管新生。天南星祛風化痰，法半夏燥濕化痰，石菖蒲、遠志具有通竅醒神功效，地龍活血通絡、熄風止痙，丹參活血化瘀通經、安神。諸藥合用共奏活血化瘀、疏經通絡、豁痰醒腦之功效。現代藥理學研究發現，石菖蒲中的活性成分能降低腦卒中患者損傷腦組織中的氧自由基水平，繼而減緩神經損傷[14]，地龍可改善微血管血流動力學，增加腦供血，減輕局部缺氧及缺血[15]。

本研究結果顯示，治療2、4 周2組患者腦水腫體積均顯著小于治療前，而觀察組治療 2、4周腦水腫體積均顯著小于對照組，提示通竅醒神湯可加速減輕高血壓腦出血血腫清除術后患者腦內血腫及周圍水腫吸收，繼而減輕腦組織水腫。觀察組治療后GCS及NIH-SS量表評分均顯著優于對照組，總有效率顯著高于對照組，提示本方案可減輕患者神經損傷，提高臨床療效。對2組患者進行血清炎性因子檢測發現，觀察組治療后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組，提示本方案能有效降低患者術后炎性因子水平，抑制炎癥反應。綜上所述，通竅醒神湯能加速減輕高血壓腦出血血腫清除術后患者腦內血腫及周圍水腫吸收，繼而減輕腦組織水腫，并減輕患者神經損傷，提高臨床療效，其機制可能與該方案能降低高血壓腦出血血腫清除術后患者術后炎性因子水平，抑制炎癥反應有關。