念珠菌血癥97例臨床特點(diǎn)和死亡危險(xiǎn)因素分析

賀文芳， 齊 悅， 周 柯， 鄭 恬， 周 磊， 劉家云

念珠菌是常見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病真菌，可定植于正常人體皮膚、黏膜、呼吸道、泌尿道、生殖道等部位。當(dāng)正常菌群微生態(tài)平衡紊亂或人體免疫力降低時(shí)，將發(fā)生皮膚、黏膜和深部侵襲性感染[1-2]。近年來(lái)，隨著抗生素使用增加，以及有創(chuàng)插管、介入治療等侵襲性手術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)病率在逐年上升，血流感染的念珠菌種類(lèi)和耐藥性也發(fā)生變化。有報(bào)道表明，近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等非白念珠菌的檢出率和耐藥率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，念珠菌血癥患者的死亡率可高達(dá)50%[3]。但目前對(duì)其臨床特點(diǎn)以及致死因素還未明晰。因此，了解念珠菌血癥的臨床分布、耐藥性和危險(xiǎn)因素，對(duì)提高經(jīng)驗(yàn)性和靶向性抗真菌治療的水平，安全有效地使用抗真菌藥物，降低死亡率具有重要的意義。本文對(duì)某三甲醫(yī)院血流感染的念珠菌臨床分布特點(diǎn)、藥敏結(jié)果和危險(xiǎn)因素等資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床念珠菌血癥的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料收集

收集某醫(yī)院2015年1月—2019年12月血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性患者的臨床及微生物學(xué)資料，包括年齡、性別、出入院時(shí)間、住院天數(shù)、血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間、血培養(yǎng)結(jié)果、臨床診斷、侵襲性操作（機(jī)械通氣、中心靜脈置管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、植皮、心血管植入物）及藥敏結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

儀器有BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（美國(guó)BD公司），VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，VITEK MS全自動(dòng)微生物質(zhì)譜鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司），YST鑒定卡和Fungus 3真菌藥敏板（法國(guó)生物梅里埃公司），MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

試劑有血平板、巧克力平板和MH平板（安圖生物有限公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.6軟件分析念珠菌血癥標(biāo)本的臨床分布特征及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料的組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis test）。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布用x±s表示；若不滿足正態(tài)分布檢驗(yàn)則以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

5年間，血培養(yǎng)標(biāo)本共培養(yǎng)出2 097株菌，其中念珠菌104株，陽(yáng)性率為5.0%，位居第6。102例念珠菌血癥患者（有2例同時(shí)感染兩種真菌，1例來(lái)自消化科，同時(shí)感染近平滑念珠菌和熱帶念珠菌，另1例來(lái)自心血管外科，同時(shí)感染白念珠菌和近平滑念珠菌）中，剔除4例資料不完整和1例解脂念珠菌感染，共97例患者（分離出99株念珠菌）納入研究，其中白念珠菌感染32例。患者平均年齡為（51.3±19.7）歲；男性患者共70例，平均年齡為（52.6±18.3）歲；女性患者共27例，年齡為（47.9±23.0）歲；白念珠菌組患者平均年齡為（48.7±22.5）歲；≥60歲28例，＜60歲69例。

2.2 念珠菌菌種分布

99株念珠菌中，白念珠菌居首位32株（32.3%），其次為近平滑念珠菌25株（25.3%）、熱帶念珠菌22株（22.2%）和光滑念珠菌20株（20.2%）。5年間各年分離株數(shù)見(jiàn)表1，各年菌株分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.850，χ2＝1.395）。

表1 2015—2019年念珠菌血癥菌種分布Table 1 Distribution of Candida species isolated from candidemia from 2015 to 2019

2.3 念珠菌科室分布

血培養(yǎng)檢測(cè)出的念珠菌分布在14個(gè)病區(qū)，其中有52.6%（51/97）的患者在ICU。99株念珠菌中，分離菌株數(shù)居前三位的科室依次為消化科26株（26.3%）、心血管外科23株（23.2%）、燒傷與皮膚外科17株（17.2%），其次為老年病科6株（6.1%）、血液內(nèi)科5株（5.1%）、神經(jīng)內(nèi)科5株（5.1%）等。消化科近平滑念珠菌最多，占38.5%（10/26）；心血管外科和燒傷與皮膚外科白念珠菌最多，分別為39.1%（9/23）和58.8%（10/17）。見(jiàn)表2。

表2 消化科、心血管外科和燒傷科分離念珠菌種類(lèi)及分布Table 2 Distribution of Candida species in clinical settings

2.4 念珠菌藥敏結(jié)果

4種念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的藥敏結(jié)果見(jiàn)表3。4種念珠菌均是兩性霉素B野生型，對(duì)三唑類(lèi)藥物的敏感率存在差異，熱帶念珠菌對(duì)三種唑類(lèi)藥物均出現(xiàn)耐藥。

表3 念珠菌對(duì)主要抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 3 Results of antifungal susceptibility testing of Candida species

2.5 患者置管分析

因心血管外科1例患者同時(shí)感染白念珠菌和近平滑念珠菌（非白念珠菌），此處未納入分析，剔除該例。96例念珠菌血癥患者中機(jī)械通氣57例（59.4%），中心靜脈置管79例（82.3%），留置導(dǎo)尿66例 （68.8%），腹腔引流25例 （26.0%），心包引流14例 （14.6%），傷口引流11例 （11.5%），胸腔閉式引流28例 （29.2%），造瘺管8例 （8.3%），營(yíng)養(yǎng)管21例 （21.9%）。白念珠菌組與非白念珠菌組患者住院期間是否機(jī)械通氣，是否留置靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、心包引流、胸腔閉式引流、造瘺管、營(yíng)養(yǎng)管，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組患者住院期間是否留置腹腔引流管、傷口引流差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表4。25例留置腹腔引流管的患者中，2例為白念珠菌感染，23例為非白念珠菌感染。

表4 白念珠菌與非白念珠菌血癥患者置管危險(xiǎn)因素分析Table 4 Analysis of intubation as risk factors in patients with candidemia due to Candida albicans versus non-albicans Candida

對(duì)血培養(yǎng)為念珠菌陽(yáng)性患者的靜脈置管培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)共有37例可追溯到靜脈置管培養(yǎng)結(jié)果。37例中1例為白念珠菌感染，靜脈置管時(shí)長(zhǎng)21 d；12例為非白念珠菌感染，靜脈置管時(shí)長(zhǎng)分別為15、8、30、21、45、4、21、10、16、10、6、15 d，平均（16.8±11.5）d，且靜脈置管培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致。另24例均無(wú)真菌生長(zhǎng)。

2.6 患者預(yù)后單因素分析

97例患者，49例好轉(zhuǎn)，18例治愈，30例死亡，死亡率為30.9%，其中，心外科死亡率為63.6%（14/22），消化科死亡率為32.0%（8/25），燒傷科死亡率為17.6%（3/17）；感染2種真菌的2例患者均死亡。對(duì)念珠菌血癥患者死亡相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明：ICU入住、不同科室、留置尿管、留置胸腔引流管、心血管植入物、(1,3)-β-D葡聚糖＞100 ng/L、高血壓與患者預(yù)后不良相關(guān)（P均＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 念珠菌血癥患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 5 Univariate analysis of risk factors for death in patients with candidemia

2.7 患者預(yù)后多因素分析

logistic二元回歸分析結(jié)果如表6所示：ICU入住、留置胸腔引流管是念珠菌血癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表6 念珠菌血癥患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of risk factors for death in patients with candidemia

3 討論

念珠菌血癥已成為最常見(jiàn)的侵襲性真菌感染。盡管念珠菌感染治療可選的藥物較多，但由于患者多合并其他基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)、治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)難以確定、經(jīng)驗(yàn)性用藥對(duì)耐藥菌效果不佳等，念珠菌血癥的死亡率居高不下，30 d死亡率可達(dá)40%～50%以上，ICU的患者甚至高達(dá)60%以上[4-5]。降低念珠菌血癥死亡率需要了解菌種構(gòu)成、菌株來(lái)源、耐藥情況和死亡危險(xiǎn)因素等[6-7]。

本研究中感染主要由4種念珠菌引起，包括白念珠菌 （32.3%）、近平滑念珠菌 （25.3%）、熱帶念珠菌 （22.2%）和光滑念珠菌 （20.2%），其中非白念珠菌占67.7%。與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果基本相似，提示臨床非白念珠菌血癥形勢(shì)不容樂(lè)觀。

念珠菌血癥相對(duì)高發(fā)的三個(gè)科室依次為消化科、心血管外科和燒傷與皮膚外科。念珠菌血癥最容易發(fā)生在消化科，因?yàn)槲改c道是念珠菌定植的重要場(chǎng)所，腹部有創(chuàng)性診療、腸瘺的患者易罹患該病[8]。心血管外科患者術(shù)后長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，并且有包括深靜脈置管在內(nèi)的多種導(dǎo)管是其發(fā)生念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。燒傷與皮膚外科患者皮膚黏膜缺損、免疫力低，且通常病情危重，長(zhǎng)期輸液、置管、多次行植皮術(shù)，念珠菌血癥發(fā)病率高且易合并多種細(xì)菌或其他真菌感染[10-11]。本研究患者約52.6%（51/97）來(lái)自ICU。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示念珠菌對(duì)抗真菌藥物都具有良好的敏感性。白念珠菌和近平滑念珠菌對(duì)4種藥物的耐藥率均較低，熱帶念珠菌和光滑念珠菌對(duì)氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均較高。唑類(lèi)藥具有腎毒性低、風(fēng)險(xiǎn)低、易吸收等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于臨床，其耐藥率不斷增高[12]。一個(gè)長(zhǎng)達(dá)21年的研究報(bào)道，近平滑念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率自2011年以來(lái)明顯增高，對(duì)非敏感株ERG11 和MRR1 基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，Y132F 突變是唑類(lèi)耐藥的主要機(jī)制，同時(shí)伴有其他基因突變[13]。

本研究對(duì)感染白念珠菌和非白念珠菌患者的置管情況進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組除腹腔引流管（P=0.003）、傷口引流管（P=0.020）外，機(jī)械通氣、留置深靜脈管、導(dǎo)尿管、心包引流管、胸腔引流管、造瘺管和營(yíng)養(yǎng)管差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。25例留置了腹腔引流管的患者中19例來(lái)自消化科，1例為白念珠菌感染，18例為非白念珠感染，包括7例近平滑、9例光滑、2例熱帶念珠菌感染，表明消化科患者更易發(fā)生非白念珠菌血癥。念珠菌相關(guān)的血流感染通常與由微生物黏附和生物膜形成引發(fā)的中心靜脈導(dǎo)管感染有關(guān)，對(duì)37例能追溯到的深靜脈置管培養(yǎng)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)35.1%（13/37）培養(yǎng)陽(yáng)性且菌種與血培養(yǎng)一致，余無(wú)真菌生長(zhǎng)。可見(jiàn)除了深靜脈置管相關(guān)性念珠菌血癥外還有其他來(lái)源需引起注意[14]。

對(duì)患者死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析顯示ICU入住、不同科室、留置尿管、留置胸腔引流管、放置心血管植入物、患有高血壓以及（1， 3） -β-D葡聚糖＞100 ng/L與死亡結(jié)局有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者的急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分≥20分念珠菌血癥患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病也是ICU患者高死亡率的原因之一[16]。經(jīng)心血管外科手術(shù)放置植入物的患者感染念珠菌后，其死亡率明顯高于燒傷和腸瘺的患者[17]。（1，3） -β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的特有成分，可用于真菌感染的早期診斷，預(yù)測(cè)治療失敗以及死亡[18]。及早有效干預(yù)可降低患者因念珠菌感染導(dǎo)致的死亡[19-20]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在侵襲性念珠菌病患者中，棘白菌素的治療效果最好，應(yīng)繼續(xù)作為侵襲性念珠菌病治療的一線藥物[21]。白念珠菌和非白念珠菌感染死亡率無(wú)明顯差異，與其他研究結(jié)果一致[22]。

二元logistic分析顯示ICU入住（OR=4.942，P=0.006）和 留 置 胸 腔 引 流 管（OR=5.678，P=0.014）是念珠菌血癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICU患者病情危重，當(dāng)有胸腔積液產(chǎn)生時(shí)，多伴有心功能衰竭、呼吸功能衰竭，甚至多器官功能衰竭，預(yù)示著患者預(yù)后不良[16]。此外，念珠菌血癥患者死亡除了臨床因素外，微生物學(xué)和宿主因素也發(fā)揮著重要作用[16]。放置心血管植入物、留置尿管和高血壓可能是間接因素而非死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上，念珠菌血癥較細(xì)菌感染仍具有較高的病死率，ICU入住、放置心血管植入物、患有高血壓以及（1，3） -β-D葡聚糖＞100 ng/L是其死亡危險(xiǎn)因素。對(duì)出現(xiàn)了發(fā)熱等感染癥狀，同時(shí)行有創(chuàng)插管、介入治療等侵襲性操作的患者，如果發(fā)現(xiàn)經(jīng)抗生素治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)考慮是否存在念珠菌血癥，及時(shí)送檢血培養(yǎng)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)，提高臨床對(duì)念珠菌血癥診療水平。檢驗(yàn)人員需加強(qiáng)對(duì)血流感染病原菌臨床分布、藥敏特點(diǎn)及耐藥機(jī)制的研究，并及時(shí)與臨床溝通，為臨床抗真菌治療提供更加可靠的理論依據(jù)。