兩種醫保支付方式下醫保利益主體的博弈機制分析

張婉瑩，陶群山，魏驊

（安徽中醫藥大學醫藥經濟管理學院，安徽 合肥 230012）

當前“看病難、看病貴”問題依舊是擺在廣大人民群眾和政府面前的難題。為了解決這一問題，“十四五”全民醫療保障規劃指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。支付制度改革一直是各國醫療衛生體制改革的重要內容，也是國務院衛生體制改革過程中的重大決策部署。對于醫保而言，建立一種能約束醫療行為、破除醫療機構逐利性、監管有效的醫保支付方式，對優化資源配置、構建醫療分工新格局、重建醫療服務利益機制有重要作用[1]。

自2018年國家醫療保障局成立后，醫保支付方式改革成為其重要改革任務之一。當前我國主要的醫保支付方式處于按項目付費向DRGs付費改革的過程中，再混合使用其他支付方式的支付制度。但是當前醫療機構的趨利行為導致的不合理費用增長仍然較多，并且過于注重總體宏觀費用的控制，改革調整醫療服務結構、不合理用藥以及提高醫療價值的目標尚未達到，甚至導致了新的問題[2]。不同醫保支付方式會對各醫保主體的行為產生不同的影響。所以，為了尋找該現象的背后邏輯，本文基于博弈論，選取具有代表性的按項目付費與按DRGs付費兩種支付模式下醫院、患者和醫保機構之間的博弈行為進行分析，并對影響其行為的因素進行探究，為今后的醫保支付方式改革提供思路。

1 文獻綜述

近60年，DRGs 被世界各國成功地引進并作為管理工具應用于醫保支付管理和醫療績效評價中。實踐證明DRGs對醫保付費制度改革的成功功不可沒，因此我國醫保付費改革也將DRGs 作為重點研究方向。1967年，Fetter首次在美國用DRGs統計住院費用和時間的差別，又從單一病種逐漸擴散到復雜的疾病，最終形成了完整的DRGs 體系[3]。20世紀90年代初，牡丹江等城市開始了DRGs 在國內的首次實踐，并逐步被推廣到其他城市[4]。在我國新醫改的進程中，明確要把醫保支付改革作為調節醫療機構診療行為、優化醫療資源配置、控制醫療費用不合理使用的重要工具[5]。但是對于不同醫保支付方式的對醫療機構、患者、醫保方控費的實際效果，不同的學者有不同的看法。醫保支付方式改革對醫院的影響主要有預算管理、成本管理和績效管理3 個方面[6]。劉小魯[7]認為，在價格上限管制下，總額預付制對過度醫療的約束效果減少，同時會導致醫療方推諉患者情況的發生。姜立文等[8]認為，DRGs 付費推動醫院從粗放擴張發展向精細化管理發展，減少了不必要的醫療成本。醫院也可能為了節省成本使用價格低廉的醫療物資、減少必要的檢查項目、不使用昂貴的治療技術，從而降低了醫療服務質量，損害了醫療技術的發展和患者的健康權益[9]。當前學者們對于醫保支付方式的研究大多聚焦在付費機制與控費效果方面，對于影響各醫療保險主體行為的影響因素分析比較少。

方法方面，目前使用博弈論分析醫療保險各方博弈的研究比較豐富。許燕等[10]從基本醫療保險繳納主體利益最大化的角度對農民工醫療保險轉移接續過程中三方的利益關系進行博弈分析，發現保險制度設計和管理問題成為農民工醫療保險轉移困難的重要原因。于微微等[11]在醫療機構與城鎮居民醫療保險經辦機構之間的博弈分析中把城鎮居民醫療保險道德風險作為主要影響因素，提出通過道德約束、制度約束等途徑來控制道德風險發生的建議。同樣是考慮把道德風險作為影響因素，胡西厚等[12]分析了醫療供方與參保城鎮居民患者及城鎮居民醫療保險經辦機構之間的博弈。虎利森等[13]把利益相關者理論與博弈論結合，構建4 階段動態博弈模型，研究患者行為和醫療機構之間的關系。孫淑慧等[14]在構建政府衛生部門、醫療服務系統、患者三方演化博弈模型時考慮患者受情緒控制時的配合策略對分級診療體系建設的影響作用，發現當基層醫療機構醫療水平不高時，理性的患者會選擇不配合。但是關于醫保支付方式不同主體的博弈很少涉及不同支付方式之間的比較，特別是關于三方之間的博弈。

醫保支付方式方面有大量學者進行了研究，對各種支付方式的作用機制和效果研究比較詳實，為本文奠定了堅實的理論基礎，也讓本文找到了正確的研究方向。但是目前關于按項目付費和DRGs付費下不同主體之間的比較還不是很充分。所以，本文從博弈論的角度出發，分別比較按項目付費和DRGs 付費下醫院與患者、醫院與醫保機構之間選擇的影響因素進行比較分析，從而找到影響醫院、醫保機構和患者選擇的主要因素，并尋找改進策略、為政策制定者提供思路與方向。由于我國城鄉基本醫療保險的公益性，保、患雙方主要通過誘導患者需求和保障約束醫院供給這兩種方式形成“保患合謀”，共同對醫院診療行為形成制約[15]，故在此不作討論。

2 研究方法

由于醫療領域市場存在壟斷和信息不對稱，具有壟斷能力的醫院沒有降低成本的內在動力，傾向于增加病床周轉率等擴大增量的方式來提高自身效益，從而導致“過度醫療”[16-17]。政府針對以上情況的干預措施為按照平均成本定價，從而避免壟斷造成的福利損失，但是醫院仍然沒有降低成本的內在激勵[2]，醫療機構此時會縮短患者住院時間等措施來“縮減醫療”[18]，損害患者的切身利益。不同支付方式下各個群體間不同反應體現了利益相關主體之間的博弈與協調，利益沖突是影響每種支付方式下主體決策的關鍵因素，解決這一沖突關鍵在于理清不同支付方式下各個主體之間的利益關系。故本文對兩種支付模式下醫保、醫療機構和患者三方進行博弈分析，從而更好地探究兩種醫保支付方式下的博弈結果、梳理影響因素。

2.1 博弈模型的假設

假定①：選定醫保機構、醫院與患者三方作為“理性經濟人”的博弈主體。基于假定，醫保機構會追求“效用最大化”，爭取將醫保基金最大化程度的利用，所以醫保機構面臨兩個策略，分別是“寬松監管”和“嚴格監管”。醫院在博弈的過程中追求“利潤最大化”，但又因為其具有公益性，所以在博弈過程中有兩種策略，分別為“積極診療”和“消極診療”，“消極診療”在DRGs 情況下表現為“縮減醫療”，在按項目付費情況下表現為“過度醫療”。患者在生病時產生醫療需求，作為“理性經濟人”追求診療支出“效用最大化”，如果患者在選擇就診與否的過程中了解到診療費用可能過高或診療效果不理想，患者就會產生兩個策略：“積極就診”和“拒絕就診”。

假定②：DRGs情況下醫院的收益為Ra，按項目付費下醫院的收益為Rb；醫保方的收益為Rc；患者就診時的收益為Rh；DRGs 額外監管成本為Cd；DRGs下患者成本為Cpd；按項目付費患者成本為Cpx。

假定③：醫院不積極診療（縮減醫療/過度醫療）時的額外收入為Re，因不積極診療受到的懲罰為Lt，因不積極診療造成的醫保浪費金額為Lw；患者被不積極診療受到的損失為Lp；縮減醫療/過度醫療時保方損失為Lf。

具體指標及含義見表1。

表1 各博弈指標及其含義Table 1 The index used in game and its meaning

3 結果分析

根據以上關于博弈模型的假設，可以得到根據醫保機構和醫院之間的博弈模型得出兩者之間的混合策略納什均衡。在混合策略納什均衡下，每個決策參與者都會同一時間內對另外的參與者的策略做出最優的選擇。但是在相同的假設下，醫院以自身利益最大化為目的，重視短期利益，患者只能作為被動接受方，所以二者的博弈為非均衡博弈。

3.1 按項目付費醫院與醫保之間的博弈

在按項目付費制度下，醫院與醫保機構有以下4 種博弈行為組合。醫院選擇積極診療，同時醫保機構可能會選擇嚴格監管，也可能會選擇寬松監管，醫院選擇消極診療，同時醫保機構選擇嚴格監管或者寬松監管。具體博弈模型見表2。

表2 按項目付費醫院與醫保之間的博弈Table 2 The game between hospitals and medical insurance institutions when fee-for-service

現在假設醫院選擇積極診療的概率是p，選擇消極診療的概率是1-p，醫保機構選擇嚴格監管的概率是q，選擇寬松監管的概率是1-q。可以得到以下收益函數：

按項目付費下醫院的收益函數q*為

R1=p*[Rb*q+Rb*（1-q）]+（1-p）[（Rb+Re-Lt）*q+（Rb+Re）*（1-q）]

R1對p求偏導，使結果=0，求得：

q*=Re/Lt

按項目付費下醫保機構的收益函數p*為

R2=q*[（Rc-Cx）*p+（Rc-Cx+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R2對q求偏導解，使結果=0，求得：

p*=（Lt-Cx）/Lt

3.2 DRGs下醫院與醫保之間的博弈

在DRGs 支付方式下，醫院和醫保機構有4 種策略組合。當醫院選擇積極診療，同時，醫保機構可能會選擇嚴格監管，也可能寬松監管；當醫院選擇消極診療，同時醫保機構也可能選擇嚴格監管或寬松監管。假設醫保機構與醫院選擇不同策略的概率同3.1，得到以下博弈模型（表3）。

表3 DRGs下醫院與醫保之間的博弈模型Table 3 The game model between hospitals and medical insurance institutions under DRGs

按DRGs付費模式下醫院的收益函數q*為：

R3=p*[Ra*q+Ra*（1-q）]+（1-p）[（Ra+Re-Lt）*q+（Ra+Re）*（1-q）]

R3對p求偏導，使結果=0，解得：

q*=Re/Lt

按DRGs付費模式下醫保機構的收益函數p*為

R4=q*[（Rc-Cd）*p+（Rc-Cd+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R4對q求偏導，使結果=0，解得：

p*=（Lt-Cd）/Lt。

3.3 按項目付費醫院與患者之間的博弈

在按項目付費下，醫院與患者之間有4 種博弈策略。當醫院選擇積極診療，患者同時可以選擇積極就診或拒絕就診。當醫院選擇消極診療，患者同樣可以選擇積極就診或拒絕就診（表4）。

表4 按項目付費醫院與患者之間的博弈Table 4 The game between hospitals and patients when feefor-service

假設醫院選擇積極診療的概率為p，選擇消極診療的概率為1-p，患者選擇積極就診的概率為r，選擇拒絕就診的概率為1-r。得到以下收益函數：

醫院選擇積極診療時的期望收益為：E1=Rb，選擇消極診療時的期望收益為E2=Rb+Re-Lt，當E1>E2 時，醫院會選擇積極診療，可得Rb>Rb+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，當Lt>Re，醫院會選擇積極診療策略，當Lt

患者選擇積極就診時的期望收益E3=p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp），患者選擇拒絕就診時的期望收益為E4=0，當E3>E4，即p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp）>0 時，患者會積極到醫院就診。解得p>（Cpx-Rh+Lp）/Lp。

3.4 DRGs下醫院與患者之間的博弈

在DRGs 付費模式下，醫院會選擇積極診療或消極診療。同時，患者可以選擇積極就診或拒絕就診。對于醫院和患者選擇的概率假設同“3.3”；對于醫院與患者選擇策略的概率假設同3.3，可以得到以下博弈模型（表5）：

表5 DRGs下醫院與患者之間的博弈Table 5 The game between hospitals and patients under DRGs

醫院選擇積極診療時的期望收益為E1=Ra，選擇消極診療時的期望收益為E2=Ra+Re-Lt，當E1>E2 時，醫院會選擇積極診療，可得Ra>Ra+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，當Lt>Re，醫院會選擇積極診療策略，當Lt

患者選擇積極就診時的期望收益E3=p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp），患者選擇拒絕就診時的期望收益為E4=0，當E3>E4，即p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp）>0 時，患者會積極到醫院就診。解得p>（Cpd-Rh+Lp）/Lp。

4 博弈結果分析

4.1 醫院與醫保機構

從醫院與醫保機構的博弈結果可以看出，不論是按項目付費還是按DRGs 付費的情況下，醫院選擇診療策略時都會受Re和Lt的影響。當Re越大，即醫院因消極診療獲得的收入越高，醫院獲得的收益越高；當Lt越小，即醫院因消極診療受到的懲罰越小，醫院獲得的收益越高。按項目付費的條件下，醫保機構選擇博弈策略時主要受到Cx和Lt的影響。當Cx增加，即按項目付費下監管成本增加，此時醫保機構的收益會減少；當Lt增加，即醫院因消極診療受到的懲罰增加，醫保機構的收益會增加。在按DRGs 付費條件下，醫保機構的收益主要受Cd和Lt的影響。當Cd增加，即DRGs下醫保機構的監管成本越大，醫保機構的收益越小；當Lt增加，即醫保機構收到的因醫院消極診療的懲罰越多，醫保機構的收益越大，雖然DRGs 的監管成本會使醫保機構付出的成本增加，但是當醫院消極診療，醫保機構會得到一筆額外收入使收益增加。

4.2 患者與醫院

不論是按項目付費還是按DRGs 付費，醫院在與患者的博弈過程中，影響醫院選擇策略的主要因素都是Lt與Re，即醫院因消極診療受到的懲罰與醫院因消極診療獲得的收入，當Lt>Re，醫院為患者積極診療的收益會更多，當Lt

4.3 不同支付方式造成結果的不同

從以上博弈結果可以看出，不同支付方式對博弈結果的影響的不同之處主要體現在醫院層面。

在醫院與醫保機構的博弈中，醫院的收益函數為q*=Re/Lt；與患者的博弈中，當Lt>Re醫院會選擇積極診療，但是不同的支付方式會造成其內涵不同。在按項目付費下，Re是醫院人為增加可能不必要的診療項目從而提高醫院收入，這使醫保機構在相同的報銷比例下多支出了大量不必要的報銷費用，從而浪費了醫保基金，這也是長期以來患者“看病難、看病貴”的主要原因；在按DRGs付費時，醫院有可能為了控制費用增加Re而慎用新技術和開展新項目，出現推諉危急重癥患者等危害患者權益的現象，或縮短住院時間讓患者提前出院，致使醫院診療效果達不到預期[19]。Lt是醫院被醫保機構懲罰的費用，在按項目付費下，對醫院是否過度醫療的判斷比較困難，監管時容易判斷錯誤，所以這筆費用的大小主要受醫保機構q的影響，q越大，醫院因消極診療受到的懲罰也就越嚴重。在按DRGs付費的條件下，醫保機構為病種固定了定額的診療費用，醫院會選擇節省醫療支出從而賺取醫保基金與診療費用之間的差額，Re表現為醫院為節省醫療支出時過度減少的部分，此時醫院會冒著比較大的道德風險與監管風險來獲取這部分利益。于此同時，按DRGs 付費會使醫療機構受到更為嚴格的監管，所以Lt也會較高，醫院會因為規避風險的考慮降低選擇消極診療的概率。

此外，醫保機構在保證處罰力度的前提下，提高醫保監管的審核覆蓋面和成功率，就能降低過度醫療的發生率[20]。傳統的按項目付費監管成本Cx沒有按DRGs 付費時醫保機構的監管成本Cd高，監管覆蓋面也沒有DRGs 高，這可能是導致按DRGs付費控費效果比較明顯的原因。

5 討論與建議

5.1 討論

本文以博弈論為基礎，分別構建了按項目付費和DRGs 付費下醫院與患者、醫院與醫保機構之間的博弈模型，分析其博弈行為和影響其行為的因素。博弈結果表明：

（1）醫院消極診療創造的額外收入越大，醫保機構罰款越少，醫院越會放棄其自身公益性而做出逐利行為。醫療機構與醫保更多的是通過協商而非平等談判的方式[21]，不管是什么付費方式，醫療機構只能被動地接受改革過程帶來的影響[22]。醫院本身存在逐利性來維持自身運轉，傳統的按項目付費下醫院只能通過擴大增量的方式提高利潤，DRGs付費的改革改變了這一現象，短期內確實控制了醫保費用的增長，但是又變相的導致醫院為了自身利益只能降低單個患者的醫療成本。

（2）醫保機構的監管成本是影響其監管強度的主要因素，但是加強對醫院的監管會增加其罰款收入。醫保機構是支付制度的制定者，同時也肩負著監管的責任。醫保的監管受到層層阻礙，從按項目付費到DRGs付費，加大了醫保機構的監管成本，但是不應該成為監管懈怠的借口。

（3）當預估到到醫院就診對自身健康利大于弊時，患者就會選擇積極就診。這種利益的考量大部分是基于患者的心理因素。醫療機構與患者長期固有的信息不均等現象，加之某些病種下按項目付費和DRGs 付費對患者的影響微乎其微，患者可能不理解醫院節省醫療成本的目的而對醫療機構的醫療水平和聲譽造成誤解，這就導致醫患不信任，醫患矛盾增大，患者不敢到醫院就診。

5.2 建議

在以上博弈結果的基礎上，針對醫院、醫保機構和政府分別提出以下建議。

（1）DRGs 支付對醫院提出了精細化管理要求[23]，不僅要注重效率，又要注重質量。這就要求醫院應注重成本管理，加大對醫保藥品和耗材的管理，節約醫療資源。醫院還需積極提升自身醫療水平，才能贏得更多患者的信任，增強患者的“獲得感”，提升醫療衛生服務的總體價值。醫院應轉變其經營理念，減少逐利動機，降低逐利行為的發生[15]。加強對醫療服務人員的職業道德培養，注重單位公益文化氛圍的培養，加強對患者的人文關懷。

（2）推行多種付費方式相結合的復合型付費方式。醫保機構改變監管思維，讓不同的支付方式優勢互補，綜合發生作用。醫保機構要節省監管成本，開源節流，加強醫保服務的規范化管理。做好政策實施的后續跟進措施，加強與醫院之間的信息溝通，避免醫療信息不對稱的現象，建設一個完全的醫保支付方式信息考核體系，定期對醫院進行考核，對不合規行為絕不姑息，加大處罰力度。對于定期內沒有出現違規的醫院給與獎勵，少次違規的醫院給與記錄，多次違規的醫院給與重罰，并向社會公布其行為，增大醫院違規行為的成本[12]。

（3）由于醫院與患者之間信息不對稱，在博弈中處于弱勢地位，長此以往會導致醫患之間的矛盾繼續擴大。因此，政府需要做好醫保支付方式相關知識的宣講，讓居民了解到醫保機構從支付方式上節省患者醫療費用的決心，提升居民自身健康意識，理解醫院診療行為的出發點，監督醫院行為。