Coumel定律在室上性心動過速合并束支阻滯中的應用2例

高超 孫彥波 徐則 鄭芬香 湯獻文

病例1:青年男性患者,因突發心悸1 h入院,既往體健,竇性心律心電圖(圖1A)示:QRS波在V1導聯呈qrS、δ(-),在Ⅰ、aVL導聯呈δ(+),考慮B型預激(偏右側游離壁房室旁道)。心內電生理檢查中置入十級冠狀竇電極,在心律失常射頻消融術中置入消融導管(圖1B);竇性心律下心內電圖示冠狀竇電極近端AV波融合得更好(9-10電極),但未完全融合,考慮右側旁道,但需消融導管在三尖瓣環上準確定位旁道。經程序刺激成功誘發窄QRS波心動過速,周長約325 ms(冠狀竇電極9-10 AA間期,圖2A)。術中心動過速突然變為寬QRS心動過速,呈完全性左束支阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)圖形,周長約300 ms(冠狀竇電極9-10 AA間期,圖2B)。

圖1 病例1竇性心律心電圖和導管X線影像

圖2 病例1術中心內電圖和體表心電圖

病例2:中年男性患者,因反復心悸8年入院。竇性心律心電圖(圖3A)示:QRS波在V1導聯呈rS、δ(+),在Ⅰ、aVL導聯呈δ(-),考慮A型預激(左側游離壁房室旁道)。竇性心律下心內電圖示冠狀竇5-6電極AV融合得較好(圖3B),考慮左側旁道。經程序刺激成功誘發窄QRS波心動過速,患者血流動力學穩定,窄QRS波心動過速突然變為寬QRS波心動過速,呈CLBBB圖形(圖3C),周長約380 ms,而窄QRS波心動過速時的周長約340 ms(冠狀靜脈竇電極7-8 AA間期,圖4A)。術中采用冠狀竇電極7-8的AA間期來測量寬QRS波心動過速的周長(圖4B)。術中使用的導管分別為十級冠狀竇電極、右心室四級電極和消融電極(圖4C)。

圖3 病例2術中心內電圖和體表心電圖

圖4 病例2術中心內電圖和導管X線影像

討論Coumel定律由法國電生理學者1970年首次發現并描述[1],兩年后命名[2],利用顯性預激時心電圖的預激波形態,可以對房室旁道進行定位;如果心動過速發作過程中合并了束支阻滯,則利用束支阻滯前后心動周期的變化,可以進一步佐證房室旁道定位的準確性。這表現為房室旁路伴順向型房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)時,折返環路中的前傳支為房室結前傳,逆傳支為房室旁道逆傳,心房和心室均參與折返。順向型AVRT發作時,心室肌的除極順序正常,QRS波群時限也正常,心電圖上表現為窄QRS波心動過速;但如果心動過速合并功能性束支阻滯,折返激動只能沿著沒有發生阻滯的束支下傳,直到激動穿越室間隔到達旁道同側心室肌;心室內激動傳導時間的延長導致逆行激動也延遲傳導至心房肌,并促使QRS波時限增寬后≥120 ms,導致心電圖由窄QRS波心動過速變為寬QRS波心動過速,分別表現為功能性束支阻滯,且隨著心動過速周長的增加,心室率減慢。如圖5[3]所示,如果房室旁路所在同側的束支在心動過速時合并了功能性阻滯,則心動過速的RR間期較沒有合并束支阻滯時延長且延長量>35 ms(圖5A);如果房室旁路所在對側的束支在心動過速時合并了功能性阻滯,則心動過速的RR間期與沒有合并束支阻滯時一致或雖有延長,但延長量<35 ms(圖5B)[4]。

圖5 Coumel定律示意圖

以上2例顯性預激病例都經歷了心動過速圖形由窄到寬的變化,且寬QRS波心動過速時均表現為功能性左束支阻滯形態,但是二者心動過速周長的變化卻不盡相同。病例1的B型預激心動過速合并CLBBB時,周長雖有所延長,但延長量仍<35 ms,提示房室旁路位于阻滯束支的對側(右側)。盡管左束支出現功能性阻滯,但對原窄QRS波心動過速的折返環路沒有影響,對心動過速整體周長的變化影響有限,與術前根據預激波形態判定的結果一致。病例2的A型預激心動過速合并CLBBB時周長的延長量>35 ms,提示房室旁路位于阻滯束支的同側(左側)。由于同側束支阻滯導致房室的折返環路較無束支阻滯時延長,與術前根據預激波形態判定的結果也相符。但需要注意的是,心動過速周長的延長發生在室房逆傳過程中,A型預激在順向型AVRT合并左束支阻滯時,前向傳導先沿右束支激動右側心肌,再由右向左激動左側心肌,使心室內傳導路徑明顯延長,傳導時間隨之延長;B型預激在順向型AVRT合并左束支阻滯時,經房室結的前傳路徑和經右側旁道逆傳的折返環路并不受左束支阻滯的影響,所以心動過速周長可保持不變或僅輕度增加,且增加的時間是由右向左激動左心室心肌所造成的延擱,只是較左側房室旁路心動過速合并左束支阻滯時的時間延擱更短[5]。

Coumel定律作為心電學的經典定律,不僅可用于顯性旁道的定位,而且還可用于隱匿型旁道的定位。隱匿型旁道雖然在心電圖上無預激的表現,但可以同顯性旁道一樣形成AVRT。因為隱匿型旁道僅具有逆傳功能,所以其參與的心動過速也為順向型AVRT。如果心動過速發作過程中合并了功能性束支阻滯,同樣可以用Coumel定律解釋心電圖的變化。由此可見,熟練運用該定律對于深入理解順向型AVRT的折返機制具有重要意義。