超聲引導(dǎo)腹主動(dòng)脈球囊阻斷在胎盤(pán)植入中的臨床應(yīng)用研究

高妍，李琴，葛紅山，卞敏，劉建琴

（南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院 泰州市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 泰州 225300）

PA 指胎盤(pán)緊貼子宮前壁下段切口處甚至向子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)，是產(chǎn)婦妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，胎兒斷臍后胎盤(pán)剝離期間子宮出血迅猛，甚至發(fā)生血崩，因此產(chǎn)婦生殖器官切除率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮切除率可達(dá)55%以上[1]。因?yàn)榧眲∈а颊唧w內(nèi)有效循環(huán)血流大規(guī)模減少，產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)冷汗等休克表現(xiàn)，甚至因此喪失生存的希望。近年來(lái)，PA 患病孕婦數(shù)量日益上漲，如何在生產(chǎn)過(guò)程中有效控制PA 引發(fā)的大出血問(wèn)題，進(jìn)而降低生殖器官切除率、降低產(chǎn)婦死亡率成為多學(xué)科關(guān)注的重點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年12 月—2020 年4 月在我院行術(shù)中超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（Abdominal aorta balloon occlusion，AABO）并且術(shù)后證實(shí)為PA的19 例患者資料，該19 例患者產(chǎn)前均在我院進(jìn)行胎兒常規(guī)檢查，并根據(jù)種軼文[5]制定的超聲評(píng)分量表診斷為PA。19 例中合并妊娠期糖尿病者3例，合并妊娠期甲狀腺功能減低者2例，合并妊娠期血小板減少者2例，合并妊娠期貧血者3 例。本組研究已經(jīng)取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。產(chǎn)婦年齡24～43歲，平均31.8 歲,胎齡32～37周，平均35.2周，懷孕1～8次，平均3 次。均為單活胎。入選標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦既往行剖宮產(chǎn)術(shù)、多次分娩史或流產(chǎn)史，此次妊娠經(jīng)超聲檢查診斷為前置胎盤(pán)，依據(jù)種軼文團(tuán)隊(duì)編制的PA 超聲評(píng)分量表診斷結(jié)果≥5 分疑似胎盤(pán)植入；②剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)為PA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除超聲圖像特征和PA 高危因素評(píng)分＜5 分的孕婦；②排除宮內(nèi)死胎；③排除術(shù)前嚴(yán)重肝腎功能障礙、多器官功能衰竭、結(jié)核、腫瘤等合并癥的孕婦。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用美國(guó)GE 公司Voluson E8 高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行胎兒產(chǎn)前常規(guī)檢查及產(chǎn)婦術(shù)前評(píng)估，探頭頻率2～5 MHz，經(jīng)腹檢查為主，必要時(shí)采取會(huì)陰部檢查進(jìn)行補(bǔ)充；術(shù)中超聲引導(dǎo)采用Mindray M7 多普勒床旁超聲診斷儀，凸陣探頭，2.5～4.5 MHz。

1.2.2 方法

剖宮產(chǎn)術(shù)前孕婦至超聲科，超聲醫(yī)師采用多普勒超聲診斷儀從孕婦的側(cè)腹部尋找腹主動(dòng)脈評(píng)估腹主動(dòng)脈動(dòng)脈走行、是否存在畸形發(fā)育、孕婦腹壁脂肪層厚度等因素，來(lái)判斷孕婦是否可采用超聲引導(dǎo)下AABO（圖1）。

手術(shù)過(guò)程（圖2）：產(chǎn)婦仰臥于手術(shù)臺(tái)，超聲醫(yī)生使用可移動(dòng)超聲診斷儀器，選用凸陣探頭。首先確定腹主動(dòng)脈位置，方法為：探頭橫置于患者右側(cè)腹腋前線(xiàn)部位，從孕婦頭側(cè)至足側(cè)或從足側(cè)至頭側(cè)對(duì)腹主動(dòng)脈進(jìn)行橫斷面掃描。腹主動(dòng)脈位置確定完畢后，對(duì)腹主動(dòng)脈進(jìn)行縱斷面掃描顯示腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸，方法為：于上述腹主動(dòng)脈確定部位將探頭聲束對(duì)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)90°，將腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口部位和髂總動(dòng)脈分叉處之間的腹主動(dòng)脈作為掃查的重點(diǎn)，同時(shí)對(duì)該處腹主動(dòng)脈內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，以指導(dǎo)選用合適型號(hào)的球囊導(dǎo)管。超聲醫(yī)師準(zhǔn)備完畢后，介入科醫(yī)師對(duì)患者右側(cè)腹股溝處進(jìn)行局部麻醉后穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈置入8F 穿刺鞘，再將5F 豬尾導(dǎo)管經(jīng)鞘引入至腹主動(dòng)脈，此時(shí)，超聲醫(yī)師動(dòng)態(tài)下監(jiān)測(cè)導(dǎo)管推進(jìn)位置，將導(dǎo)管精準(zhǔn)放置于腎動(dòng)脈開(kāi)口下方、腹主動(dòng)脈分為左右髂總動(dòng)脈處上方之間的動(dòng)脈內(nèi)（確保球囊遠(yuǎn)離腎動(dòng)脈開(kāi)口部位，保證腎動(dòng)脈血流不被阻斷）。放置完畢，于股動(dòng)脈處固定導(dǎo)管、外接三通并且預(yù)留術(shù)中備用。剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行預(yù)阻斷實(shí)驗(yàn)，壓力泵達(dá)到一定大氣壓力時(shí)，腹主動(dòng)脈內(nèi)血流能夠被擴(kuò)張的球囊完全阻斷，此時(shí)為合適的阻斷壓力。同時(shí)超聲醫(yī)師觀察右腎實(shí)質(zhì)血供有無(wú)阻斷現(xiàn)象、必要時(shí)適當(dāng)降低球囊位置。預(yù)實(shí)驗(yàn)完畢后，產(chǎn)科醫(yī)生上臺(tái)進(jìn)行胎兒娩出術(shù)。胎兒娩出后立即充盈球囊，超聲醫(yī)生監(jiān)測(cè)球囊擴(kuò)張、腹主動(dòng)脈血流阻斷情況及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血流顯示情況，球囊擴(kuò)張后產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行胎盤(pán)剝離，球囊每擴(kuò)張15 min，恢復(fù)血供2 min。松解球囊后，超聲醫(yī)生監(jiān)測(cè)下肢血流恢復(fù)情況。手術(shù)完畢，退出導(dǎo)管，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位縫合并加壓包扎。

觀察指標(biāo)：記錄術(shù)中球囊阻斷時(shí)間、剖腹產(chǎn)產(chǎn)時(shí)失血量、子宮切除、新生兒Apgar 評(píng)分（1 min、5 min）、術(shù)后住院天數(shù)、產(chǎn)婦妊娠及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料以n 和率表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)AABO 術(shù)中、術(shù)后情況

19 例產(chǎn)婦均順利完成超聲引導(dǎo)AABO，球囊放置成功率為100%，術(shù)中球囊阻斷時(shí)間13（10，45）min。產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)失血量820（620，1 600）mL，平均（1 216.3±769.2）mL。19 例孕婦中5 例患者行全子宮切除術(shù)，子宮切除率26.3%，未切除子宮的14 例患者，6 例在胎盤(pán)娩出后松開(kāi)腹主動(dòng)脈球囊，宮頸內(nèi)口處仍有活動(dòng)性出血，其中2 例患者首先給予子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)但止血效果不佳，緊急更換子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并成功止血，另4 例僅行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)便成功控制出血。產(chǎn)婦術(shù)后均未發(fā)生妊娠及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間為（7.26±3.07）天。

2.2 新生兒情況

新生兒1 min Apgar 評(píng)分為0～8分，平均（6.42±1.92）分。新生兒5 min Apgar 評(píng)分為4～9分，平均（8.05±1.08）分，其中1 例新生兒Apgar 評(píng)分：1 分鐘0分，5 分鐘4 分。

3 討論

數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）引導(dǎo)下AABO 已被各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但由于該方法胎兒娩出前有一段時(shí)間需暴露于X 線(xiàn)下[6]，而X 線(xiàn)對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期影響尚未可知，同時(shí)DSA 引導(dǎo)預(yù)置球囊需要向孕婦體內(nèi)注射造影劑，造影劑對(duì)孕婦及胎兒的特異質(zhì)反應(yīng)仍存在不確定性，加之DSA 引導(dǎo)對(duì)設(shè)備要求高，不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)阻斷情況。考慮到諸多因素影響，結(jié)合其他醫(yī)院的治療經(jīng)驗(yàn)，我院決定開(kāi)展超聲引導(dǎo)下AABO。

李戰(zhàn)賓[7]報(bào)道了65 例成功完成超聲引導(dǎo)下AABO的病例，球囊預(yù)置成功率100%，術(shù)中出血量明顯降低，本研究中19 例孕婦，球囊擴(kuò)張后以雙下肢足趾血氧飽和度為指標(biāo)，監(jiān)測(cè)球囊阻斷血流的效果，阻斷成功率為100%（19/19），術(shù)中球囊阻斷時(shí)間13（10，45）min，說(shuō)明該手術(shù)安全。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PA 患者中，產(chǎn)時(shí)失血量90%產(chǎn)婦超過(guò)3 000 mL，10%產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)可達(dá)10 000 mL 以上的失血量[8]。本研究中產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)產(chǎn)時(shí)失血量820（620，1 600）mL，平均（1 216.3±769.2）mL，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的3 000mL 出血量，說(shuō)明超聲引導(dǎo)AABO 可有效止血，降低產(chǎn)婦術(shù)中失血量。

本組研究中子宮切除率26.3%（5/19），低于魏立春報(bào)道的55%子宮切除率。其中1 例患者孕32周剖宮產(chǎn)術(shù)中探查胎盤(pán)廣泛植入子宮肌層及宮頸管，深達(dá)漿膜層，人工剝離胎盤(pán)后松開(kāi)球囊，宮頸內(nèi)口處出血洶涌，血壓下降，有失血性休克的先兆，因此緊急行子宮全切術(shù)，產(chǎn)婦術(shù)中出血量達(dá)3 100 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU 進(jìn)一步觀察。本例新生兒Apgar 評(píng)分：1分鐘0分，5 分鐘4分，分析原因可能是由于胎兒早產(chǎn)，呼吸系統(tǒng)等器官發(fā)育不全所致，與球囊阻斷血供并無(wú)關(guān)系。其余4 例患者胎盤(pán)面積廣、植入范圍廣泛，侵及子宮肌層全層局部穿透漿膜層甚至達(dá)盆腔器官及宮頸，產(chǎn)時(shí)保留子宮存在困難，該4 例患者經(jīng)球囊擴(kuò)張阻斷血流后，盆腔內(nèi)出血量顯著降低，較少的出血允許有更充足的時(shí)間和更清晰的視覺(jué)通路來(lái)適當(dāng)?shù)赜^察盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，保障產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中順利找到子宮動(dòng)靜脈、子宮韌帶，極大增加子宮切除手術(shù)的安全性。理論上胎兒娩出后擴(kuò)張球囊，阻斷盆腔器官血液供應(yīng)形成暫時(shí)缺血狀態(tài)，缺血狀態(tài)下剝離胎盤(pán)即使有出血也不會(huì)造成大量的失血。但是實(shí)際情況中，不排除植入嚴(yán)重的患者即使行AABO 仍有大量無(wú)法控制的出血。

本研究中未行子宮切除的14 例患者中，6 例在胎盤(pán)娩出后松開(kāi)球囊，宮頸內(nèi)口處仍有活動(dòng)性出血，其中2 例給予子宮動(dòng)脈結(jié)扎但止血效果不佳改行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血，4 例僅行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)并成功控制出血。當(dāng)胎盤(pán)生長(zhǎng)在以往剖腹產(chǎn)切口位置時(shí)，該處發(fā)生胎盤(pán)植入的概率明顯增加。植入部位缺乏完整的子宮肌層，導(dǎo)致子宮本身收縮不良，最終引發(fā)無(wú)法控制的大量失血。AABO 可暫時(shí)阻斷盆腔血供，并不能從根本上解決產(chǎn)后出血問(wèn)題，一旦氣囊放氣，恢復(fù)盆腔血供，發(fā)現(xiàn)仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)采用其他方法，如子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈栓塞等[9]。李孝成[10]報(bào)道25 例行超聲引導(dǎo)AABO 孕婦術(shù)后住院時(shí)間為（7.2±2.4）天，本組中產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間為（7.26±3.07）天，表明AABO 并未延長(zhǎng)產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間。本組研究中19 例產(chǎn)婦術(shù)后均未發(fā)生妊娠相關(guān)并發(fā)癥及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。可能是由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)耗材及手術(shù)方式選擇合理，也可能是因?yàn)闃颖玖可伲嚓P(guān)不良并發(fā)癥尚未顯現(xiàn)。

相比于DSA 引導(dǎo)[9，11]，超聲引導(dǎo)放置球囊的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)前可評(píng)估腹主動(dòng)脈內(nèi)徑及其發(fā)育情況，術(shù)中可無(wú)輻射下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)球囊到達(dá)位置，將球囊準(zhǔn)確放置腹主動(dòng)脈內(nèi)固定位置，即腎動(dòng)脈開(kāi)口下方、腹主動(dòng)脈分為左右髂總動(dòng)脈處上方之間的動(dòng)脈內(nèi)[12-13]，并可在球囊擴(kuò)張后隨時(shí)監(jiān)測(cè)血流阻斷情況及球囊位置，避免腹主動(dòng)脈血流沖擊力大使球囊滑脫造成不良后果。但是超聲引導(dǎo)預(yù)置球囊也受一定因素的限制，比如妊娠晚期胎兒軀干及肢體阻礙聲速傳播、孕婦豐腴肥壯、超聲偽像及其穿透力差、羊水渾濁透聲差等使腹主動(dòng)脈顯示不清晰，限制超聲引導(dǎo)的可行性。因此術(shù)前評(píng)估超聲引導(dǎo)可行性是必要的，當(dāng)超聲引導(dǎo)困難時(shí)可酌情選用其他引導(dǎo)預(yù)置球囊的方式。

綜上所述，當(dāng)聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型結(jié)果≥5 分時(shí)選用超聲輔助球囊介入術(shù)，不僅有減少產(chǎn)婦分娩期間失血量的療效，還能降低生殖器官的切除率，保護(hù)母兒生命不受威脅。但子宮切除與否，與子宮肌層的深度以及侵入的范圍相關(guān)性更大。本研究樣本量少，同時(shí)未進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，與球囊阻斷相關(guān)并發(fā)癥還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。