兒童功能性膀胱副神經節瘤1例

黃文鵬，李莉明，詹鵬超，韓懿靜，高劍波（鄭州大學第一附屬醫院放射科，河南 鄭州 450052）

病例男，13歲，因“血壓升高半月余”于2019 年1 月2日至鄭州大學第一附屬醫院兒外科就診。患兒半月前體檢發現血壓升高，最高160/120 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），于河南省兒童醫院住院治療，給予口服硝苯地平、卡托普利、酚芐明等降壓藥物治療，血壓控制在120/90 mmHg，波動幅度較大，控制效果較差，行腹部CT 檢查發現盆腔腫物，遂轉往本院進一步治療。患兒既往史、個人史、家族史未見異常。入院體格檢查：體溫（T）36.4 ℃，脈搏（P）80 次/min，呼吸（R）20 次/min，血壓（BP）130/80 mmHg，自發病以來精神正常，睡眠正常，大小便正常，飲食稍差，體質量無減輕。實驗室檢查：尿香草苦杏仁酸56.00 μmol/24 h，尿去甲腎上腺素630.00 μg/24 h，尿腎上腺素258.00 μg/24 h，腫瘤標志物未見明顯異常。

影像檢查：①逆行泌尿系造影檢查：膀胱頂部右外側壁見一大小約4.0 cm×3.7 cm 充盈缺損，邊緣光整（圖1）。②超聲檢查：膀胱頂部偏右側可探及一實性低回聲腫塊，大小約5.2 cm×5.1 cm×2.9 cm，邊界尚清，內回聲欠均勻，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示其內血流信號豐富（圖2）。③CT 檢查：膀胱右側壁見團片狀軟組織，內密度不均，平掃CT 值約43 HU（圖3a），大小約5.9 cm×3.3 cm×3.7 cm，增強掃描后動脈期CT 值約173 HU（圖3b），靜脈期CT 值約114 HU（圖3c），MPR 圖像示腫塊向腔內外生長（圖3d），呈明顯不均勻強化（圖3e），病變周圍見多發迂曲血管，動脈期CTA 圖像見供血動脈主要來自右側髂內動脈分支（圖3f），并見左側髂內動脈發出細小分支走行至病變區供血，靜脈期圖像可見引流至右側髂內靜脈。

患者給予對癥支持治療后，13 d 后行雙側髂內動脈+雙側膀胱動脈造影并栓塞術，全麻下經右股動脈穿刺，引入5F導管鞘，導絲配合下插管至雙側髂內動脈，高壓造影顯示：膀胱區偏右側團塊狀腫瘤染色影，動脈末期染色明顯，無明顯動靜脈瘺，腫瘤血管增粗，多支膀胱動脈供血，微導管分別插管至腫瘤供血動脈內，造影證實后沿微導管依次緩慢注入PVA 顆粒，明膠海綿顆粒適量栓塞，至腫瘤染色消失、腫瘤血管血流阻斷為止。術中栓塞腫瘤血管后患者有一過性血壓上升，心率增快，給予對癥處理，癥狀緩解。第2 天患兒行膀胱壁腫物切除術，術中見腫瘤位于膀胱右上壁，大小約6 cm×5 cm×3 cm，表面血供豐富，局部可見血管栓塞情況，觸摸腫物可見血壓升高明顯，高限可至165/100 mmHg，符合嗜鉻細胞瘤，離斷腹壁旁正中皺襞，打開膀胱后，沿腫物周圍小心分離后完整切除腫物。術后病理檢查：光鏡下見短梭形、多邊形腫瘤細胞位于膀胱移行上皮下方，呈巢團狀分布，間質內見豐富的血管結締組織（圖4）；免疫組化檢測：AE1/AE3（-），CD56（-），CgA（+），Syn（+），S-100（+），EMA（-），Ki-67（10%+），GATA-3（-）。經病理組織學確診為膀胱副神經節瘤（Paraganglioma of urinary bladder，PUB）。術后患兒每隔3 月進行復查，目前仍在隨訪中，尚未出現明顯并發癥及復發。

討論 副神經節瘤起源于副交感神經節，發生在腎上腺者稱為嗜鉻細胞瘤。膀胱在發育過程中可殘存部分嗜鉻細胞，PUB 是起源于膀胱壁層內交感神經鏈嗜鉻組織的腫瘤，臨床罕見，最早由Zimmerman 于1953 年報道[1]，占膀胱腫瘤的0.06%，副神經節瘤的1%[2-3]。PUB 女性多見，男女比例約為1∶3[4]，多表現為膀胱前壁和后壁黏膜下的單發病灶，發生于兒童者更罕見，常因其癥狀、位置不典型難以確診，導致術中出現高血壓危象，增加手術風險。病因與基因突變有關，10%～20%的病例有家族性遺傳傾向[5]。臨床根據兒茶酚胺含量和釋放的活躍性分為功能性PUB 和非功能性PUB 兩種，功能性PUB 因腫瘤過多分泌兒茶酚胺，排尿出現頭疼、心悸、出汗及持續性或突發性高血壓[6-8]，多為排尿時膀胱壁收縮刺激腫瘤分泌兒茶酚胺所致，兒茶酚胺水平升高以去甲腎上腺素為主[9]，癥狀持續時間較短，可自行緩解[10]。也有文獻報道近一半的患者會出現無痛性血尿[11]，本例患兒主要表現為血壓升高，結合實驗室檢查為功能性PUB。

PUB 確診依賴于病理學檢查。病理組織由條索、巢團及片狀結構的多邊形或圓形上皮樣腫瘤細胞構成，瘤細胞較大，胞質飽滿，核仁明顯，核分裂象罕見，間質富含薄壁血管，部分血管無擴張呈血竇狀[12]。免疫組化最具特征性的神經內分泌標志物為CgA、Syn、NSE 和CD56等[13-14]。本例CgA、Syn表達陽性，與文獻報道相符。

國內外有關PUB 的病例多為個案報道，總結其影像學表現為病灶多為實性，邊界清晰，膀胱黏膜完整連續，超聲聲像圖上主要表現為膀胱壁增厚，病灶內可見細小蜂窩狀低回聲，表面不光滑，基底部較寬大，CDFI 可見內點條狀血流信號。CT 圖像為向膀胱腔內外生長的單發黏膜下腫塊，密度多較均勻，增強掃描呈明顯強化反映了PUB 富血供的特點。本例逆行泌尿系造影顯示膀胱頂部外側壁充盈缺損，超聲表現為實性不均勻低回聲，CDFI 示其內血流信號豐富，CT 表現為團片狀不均勻軟組織密度，病灶內低密度考慮為壞死，膀胱黏膜層較完整，與PUB 起源于膀胱黏膜下的固有肌層，副神經節嗜鉻組織位于膀胱壁肌纖維間，而黏膜層無分布有關[15]。其強化方式和程度與組織病理成分有關，增強后呈明顯強化與腫瘤血竇豐富、間質富有血管的病理特點相對應[16]。

副神經節瘤位于膀胱需與膀胱移行細胞癌、腺性膀胱炎、平滑肌瘤、橫紋肌肉瘤相鑒別。①膀胱移行細胞癌：多表現為膀胱黏膜表面的腫塊或膀胱黏膜的多發不規則增厚，膀胱壁受侵、破壞，膀胱壁周圍脂肪間隙受侵、模糊；②腺性膀胱炎：主要累及膀胱后壁，常呈隆起性病變或膀胱壁增厚，病灶表面較光滑可延續，部分可見囊腫及蛋殼樣鈣化形成；③平滑肌瘤：多見于中青年女性，CT 平掃示密度較均勻，增強掃描呈輕中度強化；④橫紋肌肉瘤：多位于膀胱頸部、三角區以及后尿道，CT 可見膀胱內葡萄串樣分葉狀腫塊，增強掃描呈明顯強化，臨床多發生于小兒。

PUB 生長緩慢，治療首選手術切除，為避免術中血壓劇烈波動，術前應做好充分的準備，本例患兒進行膀胱壁腫物切除術前進行動脈栓塞術，防止術中出現高血壓危象，增加手術風險。因膀胱鏡檢查或穿刺活檢會刺激腫瘤分泌兒茶酚胺，引起病人血壓驟升，甚至誘發高血壓危象，因此術前很難確定其良惡性，雖然大部分PUB 為良性，但手術仍需盡可能擴大手術范圍，深度達肌層或漿膜層，完整切除病灶。15%的PUB 會出現周圍組織浸潤、臟器或淋巴結轉移等惡性征象[6]，如果PUB 侵及膀胱壁全層，通常行膀胱切除術，若累及輸尿管，除切除部分輸尿管外還應清掃周圍淋巴結[17]，術后復發機率較高[18]，因此患者應定期監測膀胱功能、血壓及內分泌指標以排除有無復發轉移。