營養支持在惡性腫瘤放療患者中的應用進展

王慶蘭 潘 岑 鄧楊清

武漢大學人民醫院腫瘤二科，湖北武漢 430060

美國腸外腸內營養學會對營養不良的定義為：營養需求和攝入之間的不平衡導致能量、蛋白質或微量營養素的持續不足，可能會對生長發育及其他相關結果產生負面影響[1]。惡性腫瘤患者大多存在營養問題，由營養不良引發的病癥繼而可能影響療效、生存質量及總體生存情況[2]。放療、手術、化療共同組成目前惡性腫瘤三大常規治療方式。術前放療可有效控制縮小腫瘤體積，提高手術成功率；術后放療則可以殺死殘余癌細胞，降低轉移或復發風險，鞏固手術效果[3]。值得注意的是，放療在殺傷腫瘤組織的同時也會損傷毗鄰正常組織，尤其是消化道組織黏膜，進而機體吸收及消化營養物質功能受影響，從而并發營養不良[4]。近期，Pedrazzoli 等[5]研究證明，胃腸、呼吸道和泌尿生殖系癌癥轉移患者使用臨床營養治療與積極的生存結果相關。因此，為改善腫瘤放療患者生活質量及預后，應盡早對放療患者進行營養狀態評估，并予以相應的干預。然而，我國的營養治療事業起步較晚，患者受益率低，對腫瘤營養療法認知的加深必將為我國腫瘤患者的精準治療帶來幫助。

1 放療患者發生營養不良的因素

1.1 疾病自身的因素

惡性腫瘤患者中有30%～80%存在營養相關問題[6]，大約20%的惡性腫瘤患者最終死于腫瘤誘發的營養不良[7]，消化道腫瘤及頭頸部腫瘤營養不良的發病率明顯高于其他腫瘤類型，發病率高達為60%～80%。這說明腫瘤患者的營養支持治療現狀極不樂觀，需引起醫護人員的高度關注。

腫瘤患者發生營養不良的主要原因有以下幾點：（1）食欲減退，腫瘤患者可能由于腫瘤本身分泌的兒茶酚胺或5-羥色胺、全身炎癥因子及免疫系統的異常，出現飽腹感、疲倦、惡心等，進而引發食欲減退及體重下降[8-9]。（2）機體三大營養物質代謝異常。①葡萄糖代謝增加，同時外周組織對葡萄糖利用障礙，機體能量消耗增加；②腫瘤組織生長迅速，機體主要通過無氧代謝來代償，增加了能量消耗；③蛋白質合成減少、分解增加，整體表現為負氮平衡，易出現消瘦；④體內脂肪動員增加，腫瘤患者的體脂下降。隨著整個機體的高代謝，可能造成機體的水電解質失去平衡、內分泌紊亂，更加加劇營養不良發生的可能[10]。（3）消化吸收功能明顯受損。腫瘤往往繼發多處或廣泛轉移，腫瘤細胞對消化道進行直接侵犯，如喉癌、食道癌，會直接影響腫瘤患者的進食和營養物質的消化吸收[11]。

1.2 心理因素

一直以來，人們對腫瘤患者的心理狀態關注度均不足，但幾乎所有的癌癥患者及其親屬都有不同程度的焦慮、恐慌、無助、憤怒等不良心理情緒，有的甚至演變成中、重度心理障礙。而腫瘤患者的不良心理反應會影響其進食、睡眠，加重胃腸消化負擔，進一步影響營養物質的吸收[12]。北京大學腫瘤醫院沈琳教授團隊開展了的一項3 期臨床試驗，專門研究了營養支持和心理疏導對癌癥患者生存期的影響，研究結果證實了，與單純化療比較，早期營養及心理支持治療聯合標準一線化療可顯著延長晚期食管胃癌患者的生存時間，總生存時間從11.9 個月延長至14.8 個月，顯著降低了患者32%的死亡風險[13]。

1.3 放療的副反應

腫瘤患者在放、化療后可出現各種各樣的副作用，其中一些可能導致患者出現或者進一步加劇營養不良的癥狀[14]。主要癥狀有以下幾種：①全身反應，發熱、惡心、嘔吐、厭食等，放療后患者正常組織的損傷、腫瘤組織的壞死吸收、或是放療毒副作用，均有可能引起患者發熱，機體分解代謝增加，易誘發或加重患者營養不良；②放療期間骨髓造血功能抑制，也易出現血紅蛋白和白細胞降低、血小板減少，加重營養不良事件的發生；③特殊部位腫瘤放療相關并發癥，如頭頸部腫瘤患者放療過程中易出現口干、口腔黏膜炎、口腔糜爛等癥狀[15]，腹部腫瘤患者胃腸黏膜損傷[16]，均會影響患者進食能力與食欲。這些不良反應常常在放療開始的第3～4 周出現，持續至放療結束后2 周或更長時間[17]。

2 營養不良對放療患者的影響

營養不良是腫瘤放療患者較為常見的并發癥，若任其發展，對近期及遠期結局均不利，如放療不良反應的增加、住院時間的延長、放療擺位誤差增大、放療敏感性降低等[18-19]。體重降低是營養不良的一種常見體現方式，可能與腫瘤患者的不良預后（特異性死亡率，總死亡率）相關，目前已在晚期非小細胞肺癌[20]、結直腸癌患者[21]中得以證明。因此，及時評估腫瘤患者放療前后的營養狀況變化，并積極干預糾正，可有效改善患者生活質量[22]。

3 放療患者的營養支持

營養不良及機體消耗是惡性腫瘤患者常見的致死因素，可直接影響腫瘤的治療效果，增加并發癥的發生率，降低生存質量，甚至影響預后。腫瘤患者病情不同，營養支持治療策略也有所不同。

3.1 營養狀態評估

營養評估必須安全有效、簡單易行，并具有良好的靈敏性和特異性。目前常用的營養評估量表有營養風險篩查量表（nutritional risk screening scale，NRS）2002、主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）量表、病人提供的主觀整體營養狀況評估（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）量表等[17]。NRS 2002 是國際上最廣泛應用的營養風險篩查工具，經中華醫學會腸外腸內營養學分會驗證適用于我國大多數住院患者。NRS 2002 評分以3 分為界，≥3 分說明患者有營養不良風險，需進一步使用PGSGA 評分進行評估，并結合放射治療腫瘤協作組（radiation therapy oncology group，RTOG）急性放射損傷分級標準分級進一步綜合評定，決定下一步營養干預的具體方案[23]。NRS 2002 評分＜3 分則不存在營養不良風險，繼續定期監測患者營養狀況。

3.2 營養支持指征

對非終末期腫瘤放療患者不推薦常規進行營養干預，只有當出現營養不良時才開始進行營養干預。當PG-SGA 評分0～1 分或RTOG 0 級時無需進行營養干預；當PG-SGA 評分2～3 分或RTOG 1 級時，在放療的同時進行營養教育；當PG-SGA 評分4～8 分或RTOG 2 級時，在放療的同時進行人工營養；當PGSGA 評分≥9 分或RTOG 3 級時，需暫停放療，進行人工營養[24-25]。

3.3 營養支持方案

營養不良的治療應遵循五階梯治療原則：第一階梯，營養教育；第二階梯，口服補充營養；第三階梯，全腸內營養；第四階梯，部分腸外營養；第五階梯，全腸外營養。治療時應從下往上，當下一階梯不能滿足目標能量需求的60%，持續3～5 d 后應選擇上一階梯[26-27]。建立完善的腫瘤營養治療工作制度，準確評估，患者病情，制訂個體化治療方案，可以更好地服務于腫瘤患者的治療。

3.3.1 營養教育 營養教育是在發現腫瘤放療患者出現營養不良早期癥狀時最佳及首選的治療方案。營養教育主要包括營養咨詢和心理干預等。Ravasco 等[28]的一項臨床研究表明，早期個體化營養咨詢和放療期間的教育對患者是非常有價值的；而Britton 等[29]的研究顯示，心理干預可降低PG-SGA 評分，并進一步降低患者死亡率。

3.3.2 口服補充營養 口服補充營養接近人體自然進食過程，患者有較好的依從性[30-31]，因此成為營養教育不能糾正的腫瘤放療患者營養不良時的首要選擇。專家組認為，根據患者體重，攝入能量為25～35 kcal/（kg·d），攝入蛋白為1.2～2.0 g/（kg·d）[26]。針對同時合并糖尿病的腫瘤患者，需使用專用的營養配方，以避免在放療的過程中出現劇烈的血糖波動，影響療效且增加其他不可預知的風險。

3.3.3 全腸內營養 當患者出現進食困難或完全不能進食時，可選擇經鼻胃管給予腸內營養，研究顯示鼻胃管可幫助頭頸部放療患者維持體重，從而保證放療順利進行[32]。在行腸內營養時，需注意個體化原則及密切觀察患者是否會出現誤吸或反流、惡心、嘔吐等胃腸不耐受反應，并根據患者的反應隨時調整方案。

3.3.4 全腸外營養 完全腸外營養是消化道功能喪失或者無法使用消化道患者獲得全部營養的唯一方式，相關的醫師應特別注意在行完全腸外營養時患者的機體狀況。三大營養素的比例在非荷瘤狀態下與正常人一致，碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例分別為50%～55%、25%～30%、15%；而荷瘤狀態下，比例分別為30%～50%、25%～40%、15%～30%[33]。進行腸外營養時只需供給碳水化合物與脂肪，兩者在非荷瘤狀態下比例分別為70%、30%；荷瘤狀態下比例分別為40%～60%、60%～40%[32]。除三大營養素外，還可在配方中添加免疫營養素，如谷氨酰胺[34]、ω-3PUFA[35]等，可進一步提升患者生活質量。

4 放療患者營養支持的護理

護士是腫瘤患者在整個住院期間除了醫師之外，與患者聯系最緊密的醫療工作者。隨著營養支持日益受重視，越來越多的護理人員開始研究延續性護理干預在改善患者營養狀況中的作用。Akbar 等[36]發現藥劑師在識別和糾正微量營養素和大量營養素的總腸外營養劑量錯誤方面發揮了重要作用，劑量干預提高了患者的體重，促進了腸內喂養。斯彩娟等[37]研究發現，鼻咽癌放療患者放療后未經護理的對照組存在營養風險的患者顯著多于延續護理組。田俊英[38]在宮頸癌患者中開展延續性護理亦取得相似結果。上述研究表明，延續性護理可提高患者健康知識知曉率和依從性，降低營養風險率，進而改善生活質量。

5 小結與展望

許多惡性腫瘤患者在接受放療過程中都可能出現營養不良，這不僅影響放療效果，還可影響后續治療，進而影響其生存質量及總體生存。為達到良好治療效果，醫務人員應做到定期評估監測隨訪放療前、放療中、放療后患者的營養狀態。當其存在營養不良風險時，應及時遵照營養不良治療五階梯原則進行營養干預。干預過程中既要糾正患者的營養不良狀態，又要注意避免營養物質豐富促進腫瘤生長，需在兩者之間達到平衡。

目前，我國腫瘤科醫生對于患者的營養及心理干預普遍缺乏專業的培訓和足夠的重視，患者對腫瘤及支持治療的認識也存在明顯的不足。這必將導致大多數患者在出現顯著營養和心理異常后才進行干預，延誤抗腫瘤的治療時機。因而腫瘤患者的營養問題逐漸引起醫務人員及研究者的重視，隨著醫務人員自身專業能力知識的提升，對每一例患者行個體化營養治療也必將成為可能。此外，更多研究者在腫瘤放療患者營養方向的研究，也必將逐漸擴大營養治療在腫瘤患者中的應用范圍。