孫麗蘊教授應用內消連翹丸方治療痰瘀互結證結節囊腫型痤瘡經驗

許藝川 孫麗蘊

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科，北京 100010

痤瘡屬于臨床常見的損容性皮膚病，是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要表現為顏面部的粉刺、丘疹、膿皰、結節等，多見于青少年。西醫對痤瘡的病因和發病機理的認識，大致與雄激素作用下皮脂分泌異常、毛囊皮脂腺導管功能障礙、痤瘡丙酸桿菌感染、炎癥反應與免疫等因素相關[1]。治療上常采用外用維A 酸類、抗生素類、過氧苯甲酰及壬二酸等抗菌藥物，內服異維A 酸類藥物、抗生素、激素等，配合紅藍光、激光與光子治療、化學剝脫治療等物理與化學治療[2]，短期內療效顯著，多數患者臨床癥狀可暫時得到緩解，但仍易反復發作。

痤瘡屬于祖國醫學“粉刺”“肺風粉刺”范疇。中醫藥療法是治療痤瘡的特色療法，歷代醫家在治療痤瘡的臨床實踐中取得良好效果，近年來也有相當多的患者寄希望于中醫藥治療，中醫治療本病具有廣大潛力。趙炳南教授為燕京趙氏學術流派宗師、現代中醫皮膚科的奠基者，其創立的內消連翹丸是北京中醫院的傳統院內制劑，方藥組成為連翹、夏枯草、射干、澤蘭、天花粉、漏蘆、沙參、核桃仁等，功能豁痰散結、活血消癥，原用于治療結節性甲狀腺腫、淋巴結核等痰濕凝結、血瘀癭腫證[3]。結節囊腫型痤瘡辨證屬痰瘀互結證，燕京趙氏學術流派孫麗蘊教授運用內消連翹丸方加減治療結節囊腫型痤瘡，取得了較好的效果。

1 痰瘀互結證痤瘡

1.1 病因病機

《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》云：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內，形諸外。”[5]《醫宗金鑒·外科心法》肺風粉刺記載：“此證由肺經血熱而成，每發于面鼻。”[6]當代醫家一般認為，本病初起多是由于素體陽熱偏盛，血熱壅于膚表。此外，飲食失節，過食辛辣肥甘之品，致使肺胃濕熱蘊積；或情志失暢，肝氣郁結，木克脾土，水液運化不利，也可導致濕熱內積。濕熱循經上熏，血隨熱行，阻于顏面、胸背，即發為痤瘡[7]。孫麗蘊教授指出，痤瘡病情日久未復者，經絡中血行郁滯不通，加以肺胃中積熱久不疏解，進而化濕生痰，瘀血與痰液互相搏結，外現于皮膚，表現為粟疹日漸增大，甚則出現結節、囊腫，形成本病之重癥結節囊腫型。《素問·生氣通天論》云：“郁乃痤。”[8]本型是痰郁、血郁結聚不散的表現，證屬痰瘀互結。

1.2 臨床表現

結節囊腫型痤瘡，因病程日久，皮疹較嚴重，在毛囊性丘疹、白頭粉刺、膿皰的基礎上，可見綠豆至黃豆大小的囊腫、結節，高突不平，色暗紅至紫紅，擠壓可見膿血或黃色膠樣物，伴有瘙癢刺痛，破潰后遺留瘢痕，且常反復發作，經久不消。患者可有納呆、便溏，舌質淡暗或有瘀點，脈沉澀[9]。

2 內消連翹丸治療痰瘀互結證痤瘡

本型多由于熱邪久留、耗煉津血，使痰凝、血瘀，故當代醫家多認為其治宜化瘀散結[10]。孫麗蘊教授繼承趙炳南教授學術思想，認為濕邪是皮膚病的重要病機，水液代謝失常，則生痰飲，其停滯經絡、浸淫肌膚，導致結節囊腫發于肌表，又因為濕性黏膩，故常反復發作，纏綿難愈，故當治以利濕化痰[11]。另外，經絡阻塞、血行凝滯，也可引起有形腫物，適用燕京趙氏流派皮科內治八法中的“活血破瘀、軟堅內消法”，正如《證治準繩·雜病》所論，“須用融化滯血，使得流通，滋生新血，可以運化，病乃可愈”[12]。內消連翹丸同時符合利濕化痰、活血破瘀的治則特點，故可加減運用治療痰瘀互結證痤瘡。

2.1 內消連翹丸治療痰瘀互結證痤瘡分析

2.1.1 內消連翹丸方藥概述 內消連翹丸組方為連翹一斤、夏枯草一斤、射干八兩、澤蘭八兩、花粉八兩、白芨八兩、沙參八兩、漏蘆八兩、核桃仁八兩，以上共為細粉水泛丸，滑石為衣。功用：豁痰散結、活血消癥。適應癥：瘢痕疙瘩、狼瘡、皮膚結核、淋巴結核、硬結性紅斑以及其他慢性炎癥性、痰瘀互結證的皮外科疾病。

2.1.2 內消連翹丸用于痰瘀互結證痤瘡解析 痰瘀互結證結節囊腫型痤瘡常出現于病程后期。患者積熱久蘊不解，煉液成痰，加以脾氣受傷，化濕生痰，痰飲外溢肌膚，則臨床表現為結節、囊腫等，質硬難消，浸潤肥厚，遷延不愈，不易化膿、潰破、消散，為“痰”證之表現，故當治以化痰。方中連翹苦、微寒，入心經，功能清熱解毒、消腫散結，善治痰火郁結，《本草綱目》言其“散諸經血結氣聚”[13]；夏枯草辛、苦、寒，入肝、膽經，可清肝火，散郁結，去痰消膿，《本草經疏》言其可使“熱消結散濕去”[14]；射干苦、寒，入肺經，清熱解毒、消痰破結，《本草綱目》言其“消瘀血，消痰，破癥結”[13]。三藥相合，共收化痰之效，又能清心、肝、肺三經之熱。而患者膚表失于疏泄，血運不暢，久則滯留于絡脈，臨床表現為色深黯而紅紫的皮損，可出現結節、瘀斑、色素沉著、瘢痕，或伴刺痛，為“瘀”證之表現，故當治以祛瘀。方中射干可消瘀血；而澤蘭苦、辛，微溫，歸肝、脾經，《雷公炮炙論》稱其“能破血，通久積”[15]，善活血祛瘀、散癰消腫，與射干配合，增強祛瘀之效。此外，痰飲、瘀血相互搏結，以致結聚有形，在皮膚表現為結節、囊腫等，嚴重者可形成硬結。方中漏蘆苦、寒，入胃經，能清熱解毒、消癰腫；白芨苦、甘、澀，微寒，入肝、肺、胃經，可消腫、斂瘡；花粉甘、苦，性寒，歸肺、胃經，可清熱生津、消腫排膿，另能滋養肌膚，從而悅澤人面[16]。三藥與同樣有散結功效的連翹、夏枯草、射干配合，起到消腫散結之效。本型患者病程經久，常見燥熱傷陰、傷精的特點，如口燥咽干、煩熱少眠、便干尿赤等，當治以滋陰固精。方中沙參甘，微寒，入肺、胃經，能養胃陰而復津液，與花粉配合，進一步滋養陰津、恢復陰液。胡桃仁甘，溫，入肺、腎經，可補腎固精。縱觀全方，連翹、夏枯草共為君藥以化痰散結，臣以射干、澤蘭、漏蘆、白芨增強消腫散結之效，其中射干、澤蘭另能活血化瘀，佐以花粉、沙參、核桃仁滋陰固精。諸藥有機組合，相伍為用，共奏化痰、祛瘀、消腫、散結功效，標本兼施，實虛兼治，是治療痰瘀互結證結節囊腫型痤瘡的驗方。近年藥理研究證明，連翹、夏枯草、射干中的化學成分都具有抗菌、抗炎、調節免疫等作用[17-19]，另外澤蘭可改善微循環[20]，花粉可調節免疫[21]，白芨可促進傷口愈合[22]，從而起到抑制痤瘡的效果。

2.2 內消連翹丸方的臨證加減應用

臨床上，痰瘀互結型患者可出現“痰”證或“瘀”證偏盛的傾向；基于痰瘀互結的基本證型，可兼夾血熱、氣滯等證候；局部皮損表現各不相同，還常有消化系統及女性經帶等方面的癥狀。孫麗蘊教授在診治痰瘀互結型痤瘡中，側重于皮損辨證，又兼顧整體辨證，以化痰散瘀為基本治法，在內消連翹丸組方的基礎上，對其靈活化裁加減。

2.2.1 痰證偏盛 對結節、囊腫為主，皮色變化不著，而浸潤肥厚、痰濕之象明顯者，可加茯苓、車前子等利濕化痰，紫蘇子、枇杷葉等降氣消痰。根據不同兼證，用藥選擇亦有不同。茯苓利水滲濕化痰外，還可健脾，符合部分痤瘡患者兼有脾虛濕蘊、腹滿納呆等癥狀的特點。紫蘇子降氣消痰之外，又能潤腸通便，瀉腸腑積熱，對肺胃熱盛而致腸燥便秘的痤瘡患者有效。

2.2.2 瘀證偏盛 對疹色深暗、瘀斑較重、面色黯沉，而脈象滯澀、瘀血特點突出者，加凌霄花、月季花、赤芍、莪術等藥，增強祛瘀活血效果。《長沙藥解》謂凌霄花“酸寒通利，破瘀消癥……平酒齄，滅風刺”[23]，功能活血破瘀，是治療肺風粉刺的傳統用藥。月季花活血之外，又能調經通經，尤適用于月經不調的女性患者。且以花養顏，符合趙炳南教授“取類比象”的遣方用藥思想[24]；花性輕清，藥力易達面部肌膚，對顏面部皮損有較好的作用。赤芍善于涼血活血消斑，為治療痤瘡見瘀斑、色沉者之善品。莪術功擅活血破血、消積止痛，適合治療腫痛的皮疹。

2.2.3 兼夾血熱 若見皮損色較紅、自覺熱痛、脈洪數者，多屬血熱之象。其治療可適當配伍貝母、生梔子、龍膽草、天竺黃等清熱之品。因本病患者常見肺熱偏盛，下移胃腸而發病，或情緒焦慮，以致心火向旺、肝火上炎，外灼肌膚，導致病情加重；故清肺、心、肝之火對治療痤瘡有重要意義。其中貝母在清熱之外，可清肺化痰，適用于同見肺熱偏盛與痰飲壅盛的特點，如鼻側皮損多發，伴鼻燥咳嗽、痰黃黏稠等痤瘡患者。生梔子在清熱之外，可清心除煩，治療痤瘡因心火亢進引起者有驗效，這類患者多見額部皮損，兼口舌糜爛、煩熱失眠等表現。龍膽草善清肝瀉熱，為治肝膽實火，見易怒、脅痛、口苦等癥的要藥。

2.2.4 兼夾氣滯 若見囊腫結節不甚堅硬，伴胸脅滿悶、脘腹脹痛、噯氣呃逆等，氣機郁滯之象明顯者，可加郁金、枳殼、厚樸等行氣解郁。郁金善疏肝理氣，適用于臨床有脅痛噯氣、情緒不暢等肝氣郁結表現的痤瘡患者。枳殼入脾、胃經，善理氣寬中，傾向治療氣滯胸脅以致的胸悶脅痛。厚樸入胃、大腸經，善下氣除滿，對氣滯食積以致的腹脹便秘等有效。對諸氣滯當視乎兼癥，由臟腑部位選擇應用。

2.2.5 皮損其余表現 痤瘡患者常見頭面部皮膚油脂分泌過多，可予苦參、生側柏葉、萆薢、赤石脂等。苦參燥濕清熱，生側柏葉涼血祛濕熱，萆薢可利濕分清，赤石脂可收澀斂瘡，均對油脂滲出有較好的抑制作用。對膿已成而不潰的膿腫、囊腫，可用皂刺、桔梗、白芷等透膿外出。三藥均有較好的除濕排膿功效，可促進膿栓外出。皮損破潰后，可用白蘞等斂瘡生肌，加快皮膚修復。對結節、腫物等質硬，甚則日久不消者，可加生牡蠣、山慈菇等消除膚表硬結。生牡蠣既可軟堅散結，又可重鎮安神，治療痤瘡患者心煩夜寐不安者。山慈菇能化痰散結，善消濕痰流聚皮膚引起的結節腫物。熱象偏重者，為避免過用寒涼之品，使邪凝滯，更難消散，亦宜適量配合軟堅散結藥物。

2.2.6 其他伴隨癥狀 部分患者或伴有納差、噯腐、腹脹及大便秘結等，是因為脾失健運、胃失和降，導致脾中濕阻、胃中食積。臨床可配合薏苡仁、山藥等健脾益胃，白術、陳皮等燥濕健脾，焦三仙、半夏曲等消食開胃。脾主皮毛，正常情況下當濡養肌膚[25-26]，若功能失職，則易內生痰濕，為生痰之源；脾受濕邪所困，更致運化不利加重。脾與胃相表里，脾運化水谷失調，胃腐熟食物不及，則見食積。痰濕凝結，阻于肌膚，食滯胃脘，化熱上蒸，導致痤瘡皮損。故治當重視調理脾胃。部分女性患者月經前痤瘡加重，或有經期失調、痛經，或并發黃褐斑，與沖任失調相關[27]。因女子月經周期與沖任氣血改變相應，沖任皆行于面部，故若沖任不和，血行不暢，在上則郁結于肌膚，表現為痤瘡，在下則瘀滯于胞宮，影響月經[28-29]。當選益母草、當歸、丹參等活血調經。

總之，在臨證時，需要根據皮損性質、部位及兼證，靈活配伍適宜的藥物，相須相使，綜合為用。

3 病案舉隅

患者，男，24 歲，2020 年6 月29 日初診。主訴：面部反復多發丘疹3 年，加重伴疼痛1 月。現病史：患者平素喜食辛辣肥甘，半年前面部起紅色丘疹，有白色膿頭，曾至他院治療，口服中藥聯合外敷藥治療，皮疹反復發作。近1 月來，患者癥狀加重，部分丘疹逐漸形成綠豆大小結節，伴疼痛，遂至北京中醫醫院皮膚科就診。現癥見：面部泛發丘疹，刺痛，偶有癢感，間斷咳嗽，咯少量白黏痰。納欠佳，眠可，小便黃，大便尚調。舌紅，有齒痕，苔黃厚膩，脈滑。查體：面部泛發紅色至暗紅色毛囊性丘疹、囊腫、結節，部分化膿，皮脂滲出較多。西醫診斷：結節囊腫型痤瘡；中醫診斷：粉刺，痰瘀互結證。治以清熱化痰、健脾利濕、活血散結，方用內消連翹丸加減。組方：連翹15 g、夏枯草15 g、射干10 g、天花粉15 g、漏蘆10 g、枇杷葉10 g、浙貝母10 g、生牡蠣15 g、白芨6 g、桔梗10 g。上藥14 劑，每日1 劑，水煎服。2020 年7 月19 日二診：患者初診后未規律服藥，復食辛辣油膩之物，二診見面部原有丘疹消退，口周零星新出，疼痛、瘙癢感明顯減輕，舌質淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。前方去枇杷葉、桔梗，加莪術10 g、虎杖10 g，繼服14 劑。向患者健康宣教，囑其清淡飲食，規律作息。2020 年8 月11 日三診：患者面部皮疹明顯減輕，未見新發，遺留色素沉著斑。在上方基礎上，去漏蘆、浙貝母，加赤芍10 g、玄參6 g，繼服14 劑。

按語：該患者以面部反復多發丘疹為主要癥狀就診，診斷為痤瘡。患者平素飲食不節，脾失健運，導致濕熱內生。病程長，遷延不愈，經絡不通，痰生血瘀，兩者相兼為病，凝結于肌膚中，形成多發結節。辨證為痰瘀互結證，故選方為內消連翹丸加減。藥用連翹、夏枯草、射干、漏蘆清熱散結，枇杷葉清肺經熱邪，天花粉養陰透膿，白芨消腫斂瘡，生牡蠣軟堅散結、安神助眠，浙貝母、桔梗祛痰排膿、潤肺止咳。二診時癥狀改善，濕熱較前減輕，而遺留部分頑固皮損，是為邪滯之象，故去百部、苦參，加莪術行氣破血、消積止痛，虎杖散瘀止痛，增強逐瘀祛邪之力。三診時癥狀基本消失，疹消斑留，故去部分清熱消腫之品，加赤芍涼血活血消斑，配合玄參滋陰培元，以竟其效。

4 小結

痤瘡為臨床常見的皮膚病，常因反復發作，或遷延不愈，又損及容貌，對患者日常生活及心理狀態造成一定影響。痰瘀互結證是痤瘡的常見證型，表現為結節、囊腫等，常頑固難愈。孫麗蘊教授勤求古訓，并結合豐富臨床實踐，對內消連翹丸方加減變化，應用于痰瘀互結證痤瘡的治療，不僅針對本證型局部皮損血郁、痰郁的特點，更兼顧其發病之臟腑經絡辯證特點，標本兼治，內外同調，療效顯著。內消連翹丸方值得進一步研究推廣。