中醫藥治療糖尿病腎病的研究進展

高裕聞 邱昌龍

華北理工大學中醫學院，河北唐山 063210

在糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）發展病程中，嚴重的腎功能衰竭會在晚期出現，而DN 作為常見的糖尿病并發癥，屬于糖尿病患者致死的主要原因之一。目前現代醫學對于DN 的治療多以嚴格控制血糖為主，同時運用各種藥物對癥治療，方法雖多但改善卻并不明顯。我國中醫藥界學者在治療DN 方面以歷史經方和臨床經驗為基礎，結合現代醫學進行探索研究，并且取得了一定的進展，現從以下幾個方面進行綜述：

1 病因病機

縱觀世界醫學史，中醫對DN 認識最早，為后世研究奠定了夯實的基礎。消渴名稱首現于內經《素問·奇病論》，同時亦有消癉、肺消、膈消、消中等名稱。最早提出了治療DN 的方藥是記載于仲景的《金匱要略》；并發癥被巢元方論述為：“其病變多發癰疽。”劉完素亦說：消渴一證“可變為雀目或內障。”元代張子和《儒門事親·三消論》說：“夫消渴者……多變痤痱之類。”而上、中、下消明確提出是見于戴思恭的《證治要訣》此書。消渴大多因稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等原因引起。肺、胃與腎是DN 主要的病變臟腑，多以陰虛為本，燥熱為標為主要病機。

現代諸多醫家在總結歷史名著和臨床研究的基礎上，結合了現代生活的飲食習慣和生活方式，提出了自己的觀點。鄧呂玉等[1]從耗散結構理論看消渴的病因病機，實質是排熵不暢或產熵過多所導致的動態平衡被打破，目的則是幫助機體排出積熵并恢復失調的負熵化機制，最終恢復臟腑的功能并讓機體維持在最小熵產生定態。張帆等[2]根據仲景六經辨證，提出了DN 六經傳變順序并不完全符合《傷寒論》中的傳變順序，如在三陽階段傳變的正常順序應為太陽、少陽、陽明，初始時三消癥狀明顯，而辨證多以陽明為主，在此階段中可見太陽經病，亦可發展至少陽經病。故在中醫藥辨證施治過程中要抓住主要矛盾，治療有所側重。馮興中教授提出了五臟六腑皆令人消渴，不僅僅局限于肺、胃、腎這三個臟腑，所以在DN 的防治上也應該從五臟六腑的功能去著手[3]。曾桂桃等[4]提出了在DN 的治療過程中應該重視分期治療。早期多為氣陰兩虛；中期是因脾腎不足；后期DN 會發展到腎陰陽俱虛、同時濁毒瘀絡，此時就要根據具體病情所表現出來的臨床癥狀來進行治療。故臨床過程中要多學習體會才能夠全面地把握病機從而取得相對滿意的效果。龔颯等[5]認為氣分與血分互為因果，提出了治療當以“補虛為本，祛瘀為輔，化滯為助”，補養氣血的同時要開水源而通水道，在DN 的動態演變過程中來辨證分型，以求其本。豆賽等[6]從“利三焦清濕熱法”來探析DN 的治療思路，不拘泥于大多數醫家所提出來的補脾益腎之法。三焦不通會導致后期濕、熱、瘀等邪氣伏于腎之血絡，牽連心肺，使DN 患者病情遷延難愈，故用清熱利濕大法治療DN 可更好地控制病情。

2 中醫藥治療

2.1 經方

醫學史上具有第一部經驗總結性的臨床醫學著作是仲景的《傷寒雜病論》，代表著當時世界醫學最高水準，有“眾法之宗，群方之祖”的稱謂。真武湯、金匱腎氣丸、五苓散、豬苓湯、當歸芍藥散等經方都具方證相應，組方嚴謹，藥味簡潔、藥專力宏等特點，對于治療DN 進行了原理和臨床研究的概括歸納，這對于后世之人在經方挖掘上和對DN 治療上的研究拓展具有指導性意義。

2.1.1 真武湯 真武湯由附子、白術、生姜、茯苓、芍藥此5 味藥結合而成。此方通過溫陽化氣與利水消腫來治療陽虛水泛證。布天杰等[7]基于網絡藥理學研究發現腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、ATK1、JUN、RELA、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、MAPK8等可能是真武湯治療DN 的核心靶點，作用機制在涉及多成分、多靶點的同時還涉及了TNF 信號通路、Toll 樣受體信號通路等多條信號通路。俞葉娜[8]發現用真武湯可降低血糖水平、尿蛋白含量及肌酐清除率，促進尿微白蛋白的排泄進而減輕對腎功能的損傷。

2.1.2 金匱腎氣丸 金匱腎氣丸微微生火，溫補腎陽。方含附子、桂枝、地黃、山茱萸、澤瀉、茯苓、山藥、丹皮、牛膝、車前子。易祥龍等[9]依據《內經》“陽化氣，陰成形”理論，隨證選用補腎健脾、活血祛瘀之品溫陽化瘀，發現內服以腎氣丸合理中湯、桃紅四物湯為主可調節糖尿病并發癥。李玉芳等[10]發現運用當歸補血湯和金匱腎氣丸聯合治療的DN 患者總膽固醇、三酰甘油及高、低密度脂蛋白膽固醇均顯著降低，這表明了當歸補血湯和金匱腎氣丸聯合運用可提高腎功能康復及總體治療效果。袁瑩等[11]發現金匱腎氣丸可抗氧化、抗動脈硬化、降低腎小球通透性和血漿蛋白濾過率、提高胰島素敏感性和調節血糖水平，不增加肝功能的損傷，較西醫單純治療的安全性高。

2.1.3 五苓散 由豬苓、茯苓、白術、澤瀉及桂枝組成的祛濕劑五苓散有著利水滲濕和溫陽化氣的功效。王詩怡等[12]借助中藥系統藥理學數據庫與分析平臺收集了五苓散中5 味中藥的化合物及有效靶點，基于網絡藥理學預判五苓散可能通過靶向作用關鍵蛋白和重要通路達到改善DN 的效用。申鑫惠等[13]構建了藥物-成分-靶點-疾病相互作用網絡圖及蛋白相互作用網絡圖，發現五苓散可能通過調控Caspases 家族蛋白、Bcl-2 蛋白家族等細胞凋亡相關蛋白來減少腎臟細胞損傷，從而延緩DN 的發展進程。詹立北[14]發現五苓散是通過脂質反應、G 蛋白偶聯受體信號途徑等功能途徑及NF-κB 信號通路等多種途徑達到控制DN發生與發展的目的。

2.1.4 豬苓湯 豬苓湯是豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠與滑石五藥合方，以利水為主，兼清熱養陰，“若脈浮，發熱……豬苓湯主之”。王阿芳等[15]發現采用豬苓湯加減治療可有效促進患者臨床癥狀的改善和尿蛋白水平的下降，抑制腎結石形成，增強機體免疫力與抗炎作用，促進患者腎臟屏障功能恢復。周雨桐等[16]通過分析《傷寒論》糖尿病小便異常，采用清熱瀉火、化氣利水、滋陰利水、化瘀利水等治法，運用豬苓湯加減治療為糖尿病辨治提供了新思路。

2.1.5 當歸芍藥散 血不利則為水、水不利則血不和。當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉與川芎，此6 味藥作為當歸芍藥散的組成具有健脾利濕、養血的功效。陳云慧等[17]發現當歸芍藥散含藥血清可提高細胞活率、降低細胞凋亡率、清除p-Tau 蛋白沉積，這可為治療DN提供實驗依據和理論基礎。劉衛紅等[18]發現當歸芍藥散可顯著降低代謝性炎癥小鼠血脂水平和炎癥因子單核細胞趨化蛋白-1 和IL-6 濃度，對代謝性炎癥有明確治療作用，這對DN 臨床治療提供了啟發性思考。張天照[19]發現當歸芍藥散對腎病綜合征幼鼠足細胞肌動蛋白骨架具有保護作用，能夠延緩足細胞破壞，使腎小球足細胞結構趨于穩固，并能上調腎臟αactinin-4、Synaptopodin mRNA 的表達水平，其療效確切且副作用較小。

2.2 自擬方

現代許多醫家回望經方，以《傷寒論》《金匱要略》《千金方》等著作為鋪墊，結合現代醫學，通過科學的研究和不斷的臨床探索，總結出了自己的代表方藥。

王英博等[20]自擬安腎湯聯合硫酸氫氯吡格雷片來治療DN，經66 例DN 患者發現自擬方安腎湯聯合硫酸氫氯吡格雷片的治療效果較為顯著，同時也是安全可靠的。張倩[21]以痰瘀互結為首要出發點，自擬利濕化瘀活血湯，通過陳皮、半夏、薄荷、茯苓、防己等消除患者水腫，利用當歸、黨參進行補血養氣，紅花散瘀止痛，淫羊藿、威靈仙、豬苓補腎強筋骨，這值得在臨床治療中推廣。潘雪等[22]自擬雙黃防己湯，以防己、黃芪為君，白術為臣，以甘草、棗、生姜調和諸藥。此外，大黃的加入使此方發揮了行瘀通經、除濕瀉熱效果。經現代藥理學研究發現，大黃能夠讓尿素氮和血肌酐的水平降低。這說明自擬雙黃防己湯可以輕度降低DN 患者糖化血紅蛋白，并改善血肌酐水平和尿白蛋白排泄率，具有較高臨床運用價值。胡錦慶等[23]自擬腎消湯，此方由參芪地黃湯加穿山龍、蟬蛻、熟大黃、荔枝核化裁而成。益氣養陰并解毒通絡，在DN 治療中取得了滿意療效。

2.3 針灸治療

針灸是針刺和艾灸的總稱。從九針發展至今，醫學工作者們在繼承上發展創新，發明了電針、穴位埋線療法、針刀、軟組織外科學銀質針療法等多種科學有效的方法來治療急慢性疾病，是謂“針雖細物道神通，上合于天下合人。”

徐英[24]運用溫針灸在治療DN 脾腎陽虛證型中選取腎俞、氣海、意舍作為主穴，取上巨虛、環跳、足三里、太溪、太沖為配穴，發現采用溫針灸治療可增強機體免疫力，降低血液黏稠度和血小板的積聚情況，最終達到緩解臨床癥狀，使得患者的諸多指標可以恢復到正常水平的效果。高巧營等[25]發現針灸能降低了DN 大鼠腎臟的氧化應激反應，下調Fas/FasL 的表達，在減少腎細胞凋亡的同時加快基礎代謝率，從而達到減輕腎損傷的目的。針與灸協同增效，副作用少且安全可靠。錢瑩[26]通過110 例DN 患者發現溫針灸輔助治療脾腎陽虛型DN 可有效緩解臨床癥狀，效果確切可靠。勞美玲等[27]選取主穴腎俞、胰俞，針對血瘀證型配血海、膈俞。發現在治療DN 過程中埋線療法的羊腸線或膠原蛋白線在體內的液化吸收過程與炎癥因子、同型半胱氨酸水平下降，胰高血糖素樣肽-1 水平上升有關，同時超敏C 反應蛋白、TNF 等水平均顯著的低于治療前。穴位埋線療法能產生增持效應，效果鞏固且省時方便，值得在臨床上大為推廣。

2.4 食療

祖國醫學在很早之前就認識到食療是一種預防疾病和獲得健康的養生保健行為。“病人服之，不但療病，并可充饑”。孫思邈《千金要方》卷二十四就專門深入地討論了其特點分類、應用原則和禁忌等；《食療本草》等著作也系統地記錄了藥膳制作的基本操作等。這為中醫藥的療疾祛病、養生保健及營養烹飪等具有針對性和指導性意義。

尹芳[28]發現低蛋白高能量飲食可以降低高磷低鈣血癥、代酸及高鉀血癥等臨床癥狀，并且改善DN患者的狀態。徐志鵬[29]研制的藥膳“杞椹山藥餅”由山藥、枸杞、桑椹、黃精、玉竹、百合、白扁豆和大棗八味中藥組成。此餅使倦怠乏力、氣短懶言、手足心熱、大便干燥型的DN 患者癥狀改善非常明顯，“寓醫于食”，體現了藥借食力，食助藥威的作用。符加珂等[30]發現通過添加含生物活性成分的不同物質從而制作出來的功能性饅頭能有效降血脂、血壓，在具有抗氧化作用的同時亦可控制血糖的升高。例如當前添加青稞、高粱、薯類、桑葉、山藥、枸杞子和南瓜做成的功能性降糖饅頭，通過藥理學和實驗研究表明可輔助降血糖。

3 小結

近年來我國醫者通過做動物實驗、病案分析、meta 分析及網絡藥理學研究等，對中醫藥治療DN 的方法頗多，研究也不斷深入。不論是經方、自擬方、針灸或食療等方法都對患者臨床癥狀的改善和生活質量的提高有著重大意義。方法諸多，但無論是藥物療法還是非藥物療法都缺乏遠期隨訪的療效報道，并且中醫藥在治療DN 上雖然有一定的經驗，卻有大量重復的研究。當下科學的評價中醫藥療法并且進一步研究DN 的作用機制，開拓新領域、建立創新性思維，從新的角度和方式深入開展循證醫學研究，并結合新的技術，例如利用醫工融合等思路，這對以后指導臨床的治療及預防工作有著深遠且開創性的意義。