淺析走罐治療斑塊狀銀屑病及其共病的作用機制與潛在效益※

鮑健偉,王 婧,王進京,胡鳳鳴

(1.江西中醫藥大學,江西 南昌 3300042.江西省皮膚病專科醫院,江西 南昌 330001)

銀屑病是一種在多基因遺傳背景下,由環境、免疫、感染、內分泌、精神、神經等多種因素相互作用引起的炎癥性疾病[1]。銀屑病的典型皮疹表現為鱗屑性紅斑或斑塊,其組織病理學重要特征為表皮角質形成細胞角化過度伴角化不全,角化不全區可見Munro微膿腫、毛細血管擴張及炎性細胞浸潤[1]。斑塊狀銀屑病浸潤明顯,皮損邊界清楚,可覆有大量厚層鱗屑。在諸多治療手段中,走罐治療斑塊狀銀屑病療效肯定,已作為中醫非藥物療法寫入《中國銀屑病診療指南(2018年簡版)》[2]。本文旨在探討走罐治療斑塊狀銀屑病的潛在效益,為今后的研究提供思路。

1 走罐的形成與發展

走罐是在拔罐的基礎上發展而來的一種外治法。拔罐最早見于《五十二病方》,稱為“角法”。田成慶在1956年發表的《拔火罐》中首次提到“移罐法”,即用熱酒作為介質使罐體潤滑而產生移動,但并未闡明該方法的作用。直至1982年出版的《實用針灸學》描述了走罐的操作手法、適應證、可使用介質等,使這一方法有了明確的規范[3]。此后,走罐在臨床運用越來越廣,其操作方法、適應證及作用機制的研究也得到不斷拓展。陳波等[4]、陳勇等[5]根據針刺理論提出“天人地三部走罐法”。在臨床運用中,張成會等[6]對走罐治療斑塊狀銀屑病的頻率進行了量化研究,得出每處皮損每次走罐40次臨床療效最佳的結論。

2 中醫作用機制

走罐是同時具有溫灸、火罐、刮痧、按摩作用的一種外治法。操作過程中,通過閃火法將罐體吸附在皮膚上,通過溫熱刺激達到溫灸的作用;通過負壓吸罐,運動罐體,達到刮痧的作用;運用一定的手法活動罐體,控制壓力深淺及輕重,產生類似按摩的作用;可靈活調整介質中所含的藥物達到不同的治療目的。中醫認為,走罐具有通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒、拔毒泄熱等功效。

基于玄府理論,“玄府閉郁,熱毒蘊結”是銀屑病的核心病機,玄府與孫絡有類似之處。外邪郁阻玄府,津液不布,肌膚失養,而怫郁化熱成毒,浸潤體表,故皮損表面見紅斑及層層鱗屑;日久氣滯血瘀,熱、毒、痰、濕蘊結,則皮損肥厚浸潤。走罐具有開通玄府、解表透邪的作用,使邪有出路。血瘀證是斑塊狀銀屑病常見的證候之一,貫穿銀屑病發生、發展始終[7]。走罐借助熱力及負壓,鼓動經脈,疏通氣血,從而改善血液循環、濡養臟腑肌膚。劉明強等[8]對走罐治療銀屑病的療效進行Meta分析,結果顯示走罐治療銀屑病的療效優于其他治療方法。

臨床辨證,首辨陰陽,以陰陽來審查疾病的性質、病變部位、體質強弱、邪正盛衰等。銀屑病好發于頭皮、腰部、四肢伸側等陽經分布區域,故走罐選穴以足太陽膀胱經背俞穴為主。氣與血是構成人體的基本物質,臟腑發生病變可影響氣血的變化,而氣血的病變亦可導致臟腑功能異常。《素問·陰陽應象大論》曰“陰病治陽”,意指背俞穴可治五臟疾病,取脾俞,可使氣血生化有源,取肝俞、心俞則可促進氣血正常運行。氣血通暢,則經脈肌膚得養。

3 西醫作用機制

3.1 改善皮損 走罐時產生的溫熱作用,可促進血管擴張、血流量增加,改善皮膚的血液供應和營養供給,增強皮膚深層細胞的活力,增加血管壁通透性,增強細胞的吞噬能力;產生的應激反應,誘導局部5-羥色胺發生炎性反應,同時增加局部組織的耐受性和抗病能力[9]。李斌等[10]通過反射式共聚焦顯微鏡觀察發現走罐在改善銀屑病患者表皮增生方面的作用優于窄譜中波紫外線。

3.2 調節免疫 走罐可使局部毛細血管破裂而釋放大量的生物信號分子,通過刺激免疫細胞釋放細胞因子,并進一步刺激神經末梢產生神經調節,最終激活神經內分泌網絡,產生整體調節效應[11]。李斌等[12]認為走罐可能通過抑制輔助性T細胞(Th)1、Th17、Th22分化,使Th1/Th2、Th17/Treg再平衡,從而減少致炎因子的釋放,使銀屑病皮損局部炎性反應免疫應答下調,從而改善皮損的角化過度與浸潤程度,達到治療目的。

3.3 促進滲透 研究表明,罐療后皮膚表皮層出現均勻散在的龜裂樣裂隙、角質細胞增生、酸性液體分泌等反應,可作為經皮給藥的物理促滲技術[13]。史蘭輝等[14]以游走罐療法聯合卡泊三醇軟膏外擦治療斑塊狀銀屑病作為觀察組,對照組單獨外擦卡泊三醇,結果顯示觀察組的療效優于對照組。

4 走罐治療銀屑病共病

目前,臨床醫師對銀屑病的認識不僅僅停留在皮損上,患者可能合并心血管疾病、糖尿病、肥胖、代謝相關疾病、慢性腎臟病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及精神、情緒障礙等,稱為銀屑病共病。這些疾病無疑增加了患者的負擔及死亡風險,其與銀屑病之間存在相同的遺傳背景、環境因素和致病通路[15]。

4.1 心血管疾病 已有多項動物實驗研究表明,銀屑病與動脈粥樣硬化的發病機制均涉及白細胞介素(IL)-12/Th1和IL-23/Th17免疫通路,IL-12和IL-23分別促進Th1和Th17細胞增殖分化并分泌腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素(IFN)、IL-17,從而促進斑塊生成,增加動脈粥樣硬化及銀屑病的發生風險[16]。國外學者研究表明,TNF-α拮抗劑在抑制炎癥細胞因子TNF-α活性的同時,可下調IL-1β水平,不僅有益于改善患者皮損的炎癥狀態,而且對減少心血管疾病的發生具有積極作用,而TNF-α拮抗劑降低心血管疾病發生風險的作用機制可能為減弱TNF-α介導的炎癥小體活性[17]。何斌等[18]研究證實走罐可有效降低銀屑病血瘀證患者的TNF-α和血管內皮生長因子(VEGF)水平。可見,走罐對心血管疾病的預防可起到正向作用。

4.2 惡性腫瘤 罹患惡性腫瘤的風險隨著銀屑病的嚴重程度增加而增加,可能歸因于炎癥細胞因子介導的全身慢性炎癥狀態[19]。結腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤患者的高淋巴結轉移、高遠處轉移、高微血管密度和預后差與血清肝素酶(HPA)的高表達有關[20-22]。相關研究表明,HPA在銀屑病患者及小鼠表皮角質形成細胞中具有高表達,可使血管生成增加,并升高TNF-α水平,最終形成銀屑病樣皮損[23]。金夢祝等[24]研究發現,局部走罐聯合刺血拔罐可明顯降低銀屑病患者的血清HPA水平,抑制微血管增生,達到促進皮損消退的治療目的。

4.3 代謝相關疾病 肥胖與銀屑病同處于慢性炎癥狀態,肥胖可能是銀屑病的獨立危險因素,且與其嚴重程度有關[25]。銀屑病慢性炎癥狀態產生的炎癥細胞因子,如TNF-α和IL-6,可通過多種機制誘導胰島素抵抗促進肥胖[26]。相關研究表明,超重或肥胖的銀屑病患者經過20周的飲食干預和加強鍛煉后,病情嚴重程度顯著降低[27]。走罐療法通過機械刺激治療肥胖頗有效益,同時降低患者TNF-α水平,對合并代謝性疾病的銀屑病患者或有雙重效果[18,28]。

目前雖然尚無充分證據證明走罐可降低銀屑病共病的發病率,但根據以上研究可以看出,走罐能降低銀屑病與銀屑病共病患者共同通路的炎癥因子,如TNF-α、HPA等,改善銀屑病共病與銀屑病嚴重程度之間不良的雙向關系,延緩銀屑病共病的病情進展,獲得遠期的潛在效益。

5 小結

隨著對銀屑病認識的加深,臨床醫師意識到銀屑病與其共病之間可能存在共同的慢性炎癥通路,兩者共同影響疾病的預后。改善銀屑病皮損及控制高血壓、糖尿病、肥胖等,可減輕銀屑病共病的發生風險,而銀屑病的高復發性迫使患者需長期服用阿維A、氨甲蝶呤等藥物,又會增加非酒精性脂肪肝、肝纖維化等發生風險[29],可見臨床治療銀屑病難度較大。因此,需要一種安全有效,且能降低銀屑病共病發生風險的綠色療法。

走罐是中醫特色外治法之一,具有療效確切、操作簡便、不良反應小的特點,可結合多種療法,發揮協同作用,廣泛用于臨床各科室。銀屑病共病涉及病證、系統復雜,共同影響疾病的發展及愈后。因此,銀屑病慢病管理體系的建立十分必要。基于上述觀點,走罐可作為中醫特色的銀屑病慢病管理體系治療手段之一。將走罐運用于銀屑病患者治療中,可促使淋巴細胞亞群再平衡,改善局部炎性反應,以加快皮損消退。與此同時,走罐對預防銀屑病共病有積極作用,符合中醫“未病先防,既病防變”的觀點。今后需進一步加大對走罐治療銀屑病臨床和動物實驗研究的力度,探索銀屑病及其共病之間的具體發病機制,探究走罐對促炎因子和抗炎因子的影響,闡明走罐治療銀屑病共病的潛在效益,以期指導臨床實踐。